非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理课件-2.ppt

1、非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理优选非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理 围术期心脏危险n ：非心脏手术并发症率约：非心脏手术并发症率约4%，125万例万例/n 年，心血管并发症最常见年，心血管并发症最常见n欧洲：术后心梗发生率欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例万例/年年n 心血管死亡率心血管死亡率 0.3%，万例，万例/年年手术对心脏的影响n麻醉：麻醉：抑制心肌收缩：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱(肌松药肌松药)

2、心率血压、心输出量心率血压、心输出量 ：本可松：本可松n手术操作：手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响 非心脏手术本身的风险评估n高危手术高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液 丢失量大的手术丢失量大的手术 心脏危险心脏危险 5n中危手术中危手术:腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 n 部、整形外科、前列腺手术部、整形外科、前列腺手术n 心脏危险心脏危险

3、 15n低危手术低危手术:内镜检查、表浅组织手术、关节镜手术、内镜检查、表浅组织手术、关节镜手术、肌腱吻合术、截指（趾）术、内固定取出术、肌腱吻合术、截指（趾）术、内固定取出术、经皮球囊扩张椎体成形术、拇外翻矫形术、闭经皮球囊扩张椎体成形术、拇外翻矫形术、闭 合复位外固定术。合复位外固定术。n 心脏风险心脏风险 100 bpm)有症状的各类心动过缓有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病 严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,瓣口面积小于瓣口面积小于 1.0 cm2,或有典型临床症

4、状或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄有症状的二尖瓣狭窄(progressive dyspnea on exertion,exertional presyncope,or HF)一.临床评估*低风险手术低风险手术：内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障：内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等（手术、乳腺手术、无需卧床的手术等（I类建类建议，证据级别议，证据级别B）*功能状态：功能状态：分为优秀（分为优秀（10METs）、良好）、良好（7-10METs）、）、中等（中等（4-7METs）和差）和差（10METs）、良好）、良好（7-10METs）、）、中等（中等（4-7METs）和差

5、）和差（2mg/dl）严重心绞痛（Canadian分级3-4级）归入ACS起搏器的程控程序和电池状态挪动重家具吗？安装起搏器的患者需明确：正在使用受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常和高血压或其他强适应症的患者应继续使用（C）IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后ST段监测可能有益（三）非心脏手术患者围术期受体阻滞剂的治疗冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（IB）手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血

6、，致围术期心梗、死亡1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是肌腱吻合术、截指（趾）术、内固定取出术、按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,瓣口面积小于 1.1MET(基础氧量)=3.BMJ ,340:b5526部、整形外科、前列腺手术近期(一月）心肌梗塞应特别教育患者及其他医务工作者，停用抗血小板药物前应联系心脏科医生二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（一）冠心病：n已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病史和体检的目的要明确：史和体检的目的要明确：1.多少心肌处于危险中？多少心肌处于

7、危险中？2.心肌缺血的阈值？心肌缺血的阈值？3.患者的心功能如何？患者的心功能如何？4.患者是否得到最佳的药物治疗？患者是否得到最佳的药物治疗？n术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？n严重心绞痛（严重心绞痛（CanadianCanadian分级分级3-43-4级）归入级）归入ACSACSn运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，耐量差者（耐量差者（4METs4METs）其围术期风险）其围术期风险2 2倍于耐量较倍于耐量较好者好者运动试验中缺血

8、反应的预后n高危高危 低水平运动（低水平运动（2METs或心率或心率7METs或心率或心率130bpm或或年龄预年龄预测值的测值的85%）诱发缺血表现（无心绞痛）诱发缺血表现（无心绞痛）二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（二）高血压（二）高血压高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明显高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明显升高升高n1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是 受体阻滞剂受体阻滞剂n3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。术中低血压比高血压的围术期心、肾

9、并发症更术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。高。ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能使用者更需注意低血压可能二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（三）心力衰竭n应仔细发现心衰并查明心衰原因应仔细发现心衰并查明心衰原因n心衰未控制者（心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿奔马律，湿罗音，肺水肿）围）围术期死亡率术期死亡率15%n应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致的低血压的低血压n满意控制一周后才手术较理想满意控制一周后才手术较理想二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（四）瓣膜性心脏病：应明确杂音的意义和来源应明确杂音的意义和来源n

10、严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换或主动脉瓣球囊扩张术或主动脉瓣球囊扩张术n二尖瓣狭窄：轻中度二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；重度控制心率；重度-术前二尖瓣球术前二尖瓣球囊扩张或开胸修复术囊扩张或开胸修复术n主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心率过慢率过慢n重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能（LVESVI,LVESd）n瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估如何谨

11、慎抗凝？n术前术前4 4天停用，术后尽早应用天停用，术后尽早应用n栓塞高危者应用肝素并在术前栓塞高危者应用肝素并在术前6 6小时停用，术小时停用，术后后1212小时恢复小时恢复二.非心脏手术术前针 对特定疾病的评估（五）心律失常和传导障碍：应寻找病因应寻找病因n无症状室性心律失常：无需治疗无症状室性心律失常：无需治疗n持续性和持续性和/或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠心病心病n完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器n安装起搏器的患者需明确：安装起搏器的患者需明确：n起搏器类型起搏器类型n患者对抗心动过缓起搏器是否依赖

12、患者对抗心动过缓起搏器是否依赖n起搏器的程控程序和电池状态起搏器的程控程序和电池状态按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；3-以2-3mph的速度在平地严重围术期或术后出血风险者应推迟择期手术至完成噻吩并吡啶的的疗程。Raluza 40例大手术术前6周预防性支架置入，4例心梗，11大缺血，8例死亡，所有这些病例均在支架后14天内手术（年）抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因术后常有非特异性ST-T段改变，ST段抬高型缺血相对较少优选非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理非心脏手术术前针 对特定疾病的评估Licker,et al.非心脏手术患者围术期的监护二尖

13、瓣狭窄：轻中度-控制心率；降低围术期心脏危险的几个问题Nilson 207例预防性支架置入，其中168例6周内手术有8例死亡或心梗，39例7-9周后手术者无一事件发生。非心脏手术的围术期治疗三.非心脏手术术前评估辅助检查（一）左室功能评估：LVEF40%患者围术期不良事件多，以下患者患者围术期不良事件多，以下患者宜行左室功能评估：宜行左室功能评估：n病因不明呼吸困难者病因不明呼吸困难者n目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情况改变，情况改变，12月内未评估左室功能者月内未评估左室功能者（IIa类建议，类建议，C级证据）级证据）三.非心脏手术术前评估辅

14、助检查（二）心电图和无创负荷试验n低危且无症状者：无需心电图检查低危且无症状者：无需心电图检查n冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（验（IB）三.非心脏手术术前评估辅助检查择期中高危非心脏手术前无创心脏负荷试验可改善转归加拿大回顾性队列研究：23 991例接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较46120例匹配对照组1年生存率改善（）按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:低危患者（0分）中危患者（1-2分）高危患者（3-6分）BMJ ,340:b5526四.非心脏手术

15、的围术期治疗（一）非心脏手术前冠脉血运重建（CABG或PCI）nI类类A建议：建议：n严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者n三支病变的稳定型心绞痛患者，三支病变的稳定型心绞痛患者，LVEF50%者获益者获益更大更大n二支血管病变左前降支近端严重狭窄，二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF1临床危险因素）患者，可使用临床危险因素）患者，可使用受体受体阻滞剂阻滞剂 但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用心病的严重瓣膜病的患者应慎用四.非心脏手术的围术期治疗（四）围术期他汀类药物的治疗nI类建议：正

16、服用他汀类者应继续使用类建议：正服用他汀类者应继续使用（B）nIIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B）nIIb建议：建议：1 个临床危险因素且拟中等风险个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类手术者可考虑使用他汀类（C）（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%）（四）围术期他汀类药物治疗 他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因

17、子等加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等nDurazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。心血管事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。患者的住院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。证实他汀类治疗有远期益处。n研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。类获益更

18、大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。四.非心脏手术的围术期治疗五.非心脏手术患者围术期的监护（一）术中术后监测ST段nIIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后术中术后ST段监测可能有益段监测可能有益nIIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行素可考虑术中术后行ST段监测段监测五.非心脏手术患者围术期的监护（二）围术期心肌梗死的监测nI类建议：典型类建议：典型ACS心电图改变或胸痛者，术心电图改变或胸痛者，术后宜肌钙蛋白监测后宜肌钙蛋白监测（C）nIIb类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，类建议：临床稳

19、定且拟中危血管手术者，术后监测肌钙蛋白的作用尚不明确术后监测肌钙蛋白的作用尚不明确（C）nIII类建议：低危手术且无症状的稳定患者，类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不建议术后肌钙蛋白检测不建议术后肌钙蛋白检测（C）降低围术期心脏危险的几个问题l围术期心脏事件的最基本诱因？围术期心脏事件的最基本诱因？l在什么时候开始应用在什么时候开始应用阻滞剂？阻滞剂？l高危心肌缺血都需要预防性血运重高危心肌缺血都需要预防性血运重建？建？l什么时机预防性支架置入最合适？什么时机预防性支架置入最合适？l围术期应停用阿司匹林吗？围术期应停用阿司匹林吗？降低心脏并发症的策略 围术期心脏事件最基本的诱因是什么？n2

20、0年来的大量研究明确了年来的大量研究明确了“围术期血流动力学改变围术期血流动力学改变-心肌缺血心肌缺血-心梗心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素要因素n手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡梗、死亡n只要是高危人群都可通过

21、干预减少死亡：只要是高危人群都可通过干预减少死亡：受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块降低心脏并发症的策略选择什么剂型选择什么剂型受体阻滞剂较好？受体阻滞剂较好？Redelmeier等研究显示围术期应用长效等研究显示围术期应用长效受体阻滞剂受体阻滞剂比短效获益更多。比短效获益更多。不同不同受体阻滞剂对受体阻滞剂对受体的选择性不一，但术中肾上受体的选择性不一，但术中肾上腺素升高时，同时阻断腺素升高时，同时阻断1、2将失去对将失去对a受体的抑制，受体的抑制，反而引起血压升高。推荐使用高反而引起血压升高。推荐使用高1选择性的选择性的受体阻受体阻滞剂

22、，如比索洛尔滞剂，如比索洛尔DECREASE试验：中高危患者应用比索洛尔疗效不亚试验：中高危患者应用比索洛尔疗效不亚于预防性血运重建于预防性血运重建心率控制目标：心率控制目标：50-65次次/分。分。降低心脏并发症的策略应当在什么时候开始应用应当在什么时候开始应用受体阻滞剂？受体阻滞剂？MAVS与与POBBLE试验分别于术前试验分别于术前2h或或24h给给受体阻受体阻滞剂直至术后滞剂直至术后30天，与对照组比较，术后天，与对照组比较，术后30d心血管心血管事件发生率未见改善。事件发生率未见改善。DECREASE-I于术前于术前7-89d给予比索洛尔，并采用谨给予比索洛尔，并采用谨慎的滴定疗法，

23、结果显示围术期心梗和心源性死亡率慎的滴定疗法，结果显示围术期心梗和心源性死亡率明显降低。明显降低。首次接受首次接受受体阻滞剂可能出现心动过缓和低血压。临受体阻滞剂可能出现心动过缓和低血压。临时使用时使用受体阻滞剂对手术当天的全身麻醉、硬膜外麻受体阻滞剂对手术当天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉诱导的弊大于利。醉、椎管麻醉诱导的弊大于利。应提前应提前7天启动，使机体有一个基本血药水平来调节天启动，使机体有一个基本血药水平来调节受体。用滴定法维持静息心率受体。用滴定法维持静息心率50-60。术后应继续给。术后应继续给药药降低心脏并发症的策略术后镇痛术后镇痛n术后疼痛可引起心动过速，儿茶酚胺增加，术

24、后疼痛可引起心动过速，儿茶酚胺增加，导致斑块破裂，缺血事件增加，有效镇痛导致斑块破裂，缺血事件增加，有效镇痛能降低心血管事件。能降低心血管事件。降低心脏并发症的策略高危心肌缺血都需要预防性血运重建吗？高危心肌缺血都需要预防性血运重建吗？n术前再血管术前再血管化治疗可能仅起到一个中等程度的作用化治疗可能仅起到一个中等程度的作用n来自冠脉手术研究协会（来自冠脉手术研究协会（CASSCASS）1978-19811978-1981年最强有年最强有力的证据表明，非心脏手术前接受力的证据表明，非心脏手术前接受CABGCABG的死亡率的死亡率0.9%0.9%，未接受未接受CABGCABG的死亡率的死亡率2.

25、4%,2.4%,但但CABGCABG本身死亡率本身死亡率1.4%1.4%。n在围术期心脏事件较低的情况下，术前血管重建并非在围术期心脏事件较低的情况下，术前血管重建并非最佳策略。最佳策略。n当考虑到远期生存率，则再血管化是一经济有效的干当考虑到远期生存率，则再血管化是一经济有效的干预手段，总体可改善预后，尤其当有严重左主干或三预手段，总体可改善预后，尤其当有严重左主干或三支病变时。支病变时。n新指南更重视强化内科诊疗尤其是新指南更重视强化内科诊疗尤其是阻滞剂的阻滞剂的应用，不应用，不建议稳定型冠心病患者行预防性血运重建建议稳定型冠心病患者行预防性血运重建如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手

26、术如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA）严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，三支血管病变的稳定型心绞痛患者，二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者患者 高风险不稳定心绞痛或非高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗段抬高的心梗 急性急性ST抬高的心梗抬高的心梗非此行非此行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值对预防围手术期心脏事件并无价值 降低心脏并发症的策略什么时机预防性支架置入最合

27、适？什么时机预防性支架置入最合适？nRaluza 40例大手术术前例大手术术前6周预防性支架置入，周预防性支架置入，4例心梗，例心梗，11大缺血，大缺血，8例死亡，所有这些病例死亡，所有这些病例均在支架后例均在支架后14天内手术天内手术（年）（年）nNilson 207例预防性支架置入，其中例预防性支架置入，其中168例例6周内手术有周内手术有8例死亡或心梗，例死亡或心梗，39例例7-9周后手周后手术者无一事件发生术者无一事件发生。（年）。（年）n支架置入与非心脏手术时间差至少支架置入与非心脏手术时间差至少2周，最好周，最好6周以上，以便支架内皮化和防止支架栓塞的抗周以上，以便支架内皮化和防止

28、支架栓塞的抗血小板治疗过程得以完成。血小板治疗过程得以完成。降低心脏并发症的策略如何诊断围术期心梗？n传统方法诊断难度大：传统方法诊断难度大：镇痛药及切口疼痛常掩盖缺血与心梗症状；镇痛药及切口疼痛常掩盖缺血与心梗症状；主动脉手术或肠缺血可升高主动脉手术或肠缺血可升高CK-MB，使其诊断特异性下降，使其诊断特异性下降，术后常有非特异性术后常有非特异性ST-T段改变，段改变，ST段抬高型缺血相对较少段抬高型缺血相对较少 术后即刻及第一天是心梗高发时间。术后即刻及第一天是心梗高发时间。78%事件发生之前或同时，至事件发生之前或同时，至少出现过一次持续性心肌缺血（少出现过一次持续性心肌缺血（30min），大多数不出现），大多数不出现Q波，波，肌钙蛋白肌钙蛋白T在在ST段压低的同时或稍后短时间内升高，段压低的同时或稍后短时间内升高，n中危患者应采集基础心电图，术后即刻及术后中危患者应采集基础心电图，术后即刻及术后2天内心电监护以发天内心电监护以发现现ACS,术后术后24h及第及第4天检测肌钙蛋白。天检测肌钙蛋白。降低心脏并发症的策略急性心梗后多长时间手术合适？n择期手术应在择期手术应在6个月后个月后n非急诊亦非择期手术应在非急诊亦非择期手术应在4-6周后，根据功能周后，根据功能状态或运动耐量而定状态或运动耐量而定谢谢观看！