青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免培训课件.ppt

1、青光眼小梁切除术的青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的操作技巧与并发症的避免避免手术学基础手术学基础 角巩膜缘的解剖角巩膜缘的解剖 组织学的定义组织学的定义 手术学的定义手术学的定义 病理学的改变病理学的改变角巩膜缘结构角巩膜缘结构2青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免角巩膜缘定义角巩膜缘定义 手术学（活体外观）手术学（活体外观）前部半透明区前部半透明区（约（约1mm宽）宽）前弹力层止端到后弹力层止端的前弹力层止端到后弹力层止端的区域区域 后部白色巩膜区后部白色巩膜区（约（约1mm宽）宽）后弹力层止端到巩膜突或虹膜根后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部（包含有小梁网和部（包含有小梁网和Schle

2、mmSchlemm管等管等结构）结构）3青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免眼外角巩膜缘形态眼外角巩膜缘形态 角巩膜（外）沟角巩膜（外）沟 角膜和巩膜过渡区的环行浅凹角膜和巩膜过渡区的环行浅凹 （由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成）（由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成）球结膜止端与球结膜止端与Tenon筋膜止端之间筋膜止端之间 （难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转（难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别）球结膜后才易识别）是重要的内眼手术切口标志是重要的内眼手术切口标志 4青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免 角巩膜缘手术解剖角巩膜缘手术解剖 前部前部 角膜和巩膜组织交叠

3、区，呈半透明角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明 的灰蓝色区带的灰蓝色区带 从该区后界垂直切入眼内，切口在从该区后界垂直切入眼内，切口在Schwalbe线或其线或其稍后处（相当于小梁网的前部无功能区）稍后处（相当于小梁网的前部无功能区）后部后部 主要为小梁网及主要为小梁网及Schlemm 管，深埋于巩膜内沟中管，深埋于巩膜内沟中 表层巩膜瓣剥制后如表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血管充血 时更容易识别该区带，为非穿透小梁术时更容易识别该区带，为非穿透小梁术 关键部位关键部位5青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免 角巩膜缘临床病理角巩膜缘临床病理 熟悉正常眼的解剖结构熟悉正常眼的解剖结构 个体

4、差异个体差异（男、女；儿童、老年人）（男、女；儿童、老年人）正确选择内眼切口的部位正确选择内眼切口的部位 病理状况下角巩膜缘的变异病理状况下角巩膜缘的变异 原发性婴幼儿型青光眼原发性婴幼儿型青光眼 眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良 原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光眼 上方房角粘连关闭最早、最明显上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移切口应适当前移6青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免青光眼治疗方式的选择青光眼治疗方式的选择药物药物激光激光 习惯性与先进性、科学性习惯性与先进性、科学性手术手术 一线治疗一线治疗 first-line 补充治疗补充治疗

5、adjunctive 有效性有效性青光眼病情的控制青光眼病情的控制安全性安全性损伤最小，危险最小损伤最小，危险最小7青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免青光眼经典的手术方式青光眼经典的手术方式小梁切除术（小梁切除术（+抗代谢药物）抗代谢药物）滤过，眼外引流滤过，眼外引流 房角房水引流功能障碍的大多数患眼房角房水引流功能障碍的大多数患眼8青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免青光眼的术前准备青光眼的术前准备内容：内容：青光眼类型青光眼类型（房角），严重程度严重程度（眼压、视功能）可能并发症的预测和防范措施可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意术前谈话和患者知情同意 （手术目的是

6、控制眼压、保护视野，手术风险、减缓紧张心理）术前眼压的控制及术后目标眼压设定术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物预防感染药物 镇静药物镇静药物 清洁术眼清洁术眼9青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点局部麻醉局部麻醉 表面点滴表面点滴+结膜下浸润结膜下浸润 常用药物常用药物 地卡因地卡因/倍诺喜？倍诺喜？利多卡因利多卡因/布比卡因布比卡因 注射部位注射部位 针孔对结膜瓣的影响针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下，球筋膜下，“水水”分离作用分离作用11青光眼小梁切除术的操作技巧与并发

7、症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点眼球固定眼球固定 上直肌牵引上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限结膜瓣高度受限 眼心反射眼心反射 角膜缘牵引角膜缘牵引 角膜损伤角膜损伤（撕裂、穿孔）（撕裂、穿孔）缝针、缝线要求高缝针、缝线要求高 无任何牵引无任何牵引 无损伤，对手术者要求高无损伤，对手术者要求高 要求患者配合要求患者配合 12青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点结膜瓣结膜瓣（厚薄（厚薄 高低高低 大小）大小）角膜缘为基底角膜缘为基底 手术后滤过理想，渗漏发生率较低手术后滤过理想，渗漏发生率较

8、低 角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉）角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉）术中应用抗代谢药对角膜影响小术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适手术后患眼相对舒适 不足：不足：手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，上直肌损伤可能上直肌损伤可能 13青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点结膜瓣结膜瓣 穹窿部为基底穹窿部为基底 操作方便，省时间操作方便，省时间 组织损伤少组织损伤少 不足：术后滤过不理想，易发生渗漏不足：术后滤过不理想，易发生渗漏 角结膜缘组织损伤角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜

9、术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感（缝线刺激）术后眼部不适感（缝线刺激）14青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点球筋膜球筋膜 年轻患者丰富年轻患者丰富 滤过通道易于瘢痕化滤过通道易于瘢痕化 （有应用抗代谢药指证）（有应用抗代谢药指证）年老患者单薄，甚至缺如年老患者单薄，甚至缺如 滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面 手术切除与否手术切除与否 远期的滤过效果没有差异远期的滤过效果没有差异 如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补15青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切

10、除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点止血止血 原则上完全、充分，但尽量减少损伤原则上完全、充分，但尽量减少损伤 （保障滤过通道功能的重要措施之一）（保障滤过通道功能的重要措施之一）水下电凝方式最优水下电凝方式最优 止血区域较巩膜瓣要大止血区域较巩膜瓣要大2mm 在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩 充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素 （可引起瞳孔散大）16青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点巩膜瓣巩膜瓣 位置位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态形态 梯形、长方、三

11、角、圆弧形梯形、长方、三角、圆弧形 大小大小 与小梁切除的大小有关与小梁切除的大小有关 4 5mm2巩膜瓣，巩膜瓣，11.5 2.53mm2小梁切除小梁切除 厚度厚度 1/31/2巩膜，与目标眼压有关巩膜，与目标眼压有关（薄（薄低）低）塑型性塑型性（复位好，减少滤过过畅）（复位好，减少滤过过畅）巩膜床巩膜床 平整、光滑，止血彻底平整、光滑，止血彻底（减少滤过道瘢痕）（减少滤过道瘢痕）17青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点小梁切除小梁切除 位置位置 角巩膜缘透明与不透明交界处角巩膜缘透明与不透明交界处 开角青光眼后移开角青光眼后移0.5mm 闭角

12、据房角粘闭状况适当前移闭角据房角粘闭状况适当前移 切除部分居中切除部分居中 两侧离巩膜瓣边缘至少两侧离巩膜瓣边缘至少0.51mm 18青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免 小梁切除小梁切除 大小大小 理论上直径理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水的通道足以代偿整个生理性房水 引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素 形态形态 外口与内口一致外口与内口一致 避免内口避免内口“活瓣活瓣”方法方法 剪切，咬切剪切，咬切 方式方式 从后从后前，操作方便；前，操作方便；从前从前后，可准确切除小梁后，可准确切除小梁小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注

13、意点19青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点虹膜周边切除虹膜周边切除 大小大小 大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除；大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除；上提过多上提过多虹膜切除孔太大）虹膜切除孔太大）形态形态 圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘）圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘）三角形（剪刀垂直于角巩膜缘）三角形（剪刀垂直于角巩膜缘）虹膜膨出虹膜膨出 在根部剪一小口，缓解后房压力在根部剪一小口，缓解后房压力 恢复虹膜恢复虹膜 瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切 除口没有虹膜组织粘附除口没有虹膜组织粘附 出血出血

14、 根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤 （棉签（棉签/含肾上腺素棉签压迫含肾上腺素棉签压迫1分钟）分钟）20青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点巩膜瓣复位巩膜瓣复位 缝合松紧适当，瓣边缘对位均一缝合松紧适当，瓣边缘对位均一 （前房及时形成与房水滤过量之间平衡）（前房及时形成与房水滤过量之间平衡）用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜 （避免前房形成迟缓与滤过不足）（避免前房形成迟缓与滤过不足）采用调节缝线、周边角膜穿刺注液采用调节缝线、周边角膜穿刺注液 10/0尼龙线尼龙线（刺激性小，组织反应轻）

15、（刺激性小，组织反应轻）线结拉入针道内，防止戳穿球结膜线结拉入针道内，防止戳穿球结膜 （避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）（避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）21青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点结膜瓣复位结膜瓣复位 要求水密缝合要求水密缝合（与巩膜瓣缝合要求不同）（与巩膜瓣缝合要求不同）角膜缘为基底：角膜缘为基底：筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代谢药者谢药者（对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打开）开）球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织球结膜薄者需缝挂于上方

16、球筋膜组织（以防（以防滤过泡下坠）滤过泡下坠）球结膜水肿者注意：球结膜水肿者注意：避免牵拉切割，多束绞合线为好避免牵拉切割，多束绞合线为好22青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点术毕处理术毕处理 检查术眼状况检查术眼状况 前房深浅前房深浅 瞳孔与虹膜周切孔形态瞳孔与虹膜周切孔形态 结膜瓣与滤过泡结膜瓣与滤过泡 缝线状况缝线状况 晚期患眼的视力等晚期患眼的视力等23青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点 术毕用药术毕用药 睫状肌麻痹剂睫状肌麻痹剂（前房形成困难，手术操作损伤较（前房形成困难，手术操作损伤较多，术前炎症明显，恶性青光眼可能）多，术前炎症明显，恶性青光眼可能）皮质类固醇与抗生素皮质类固醇与抗生素（常规应用）（常规应用）局部滴眼局部滴眼/涂眼为主，尽量不作注射涂眼为主，尽量不作注射（可引起（可引起疼痛、损伤、出血等不良反应）疼痛、损伤、出血等不良反应）不作加压包扎不作加压包扎 影响滤过泡、患者心理影响滤过泡、患者心理24青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免 做青光眼手术做青光眼手术操作不难！操作不难！做好青光眼手术做好青光眼手术不容易！不容易！25青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免