院内获得性肺炎HAP的诊治培训课件.ppt

1、院内获得性肺炎院内获得性肺炎HAPHAP的诊治的诊治 定定 义义nHAP：无气管插管患者在入住医院病房无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎后发生的肺炎 包括：包括：VAP、HCAPnVAP：气管插管气管插管48-72h后发生的肺炎。后发生的肺炎。nHCAP(health care associated pneumonia):下列肺炎病人下列肺炎病人 最近最近90d在急性护理医院住过在急性护理医院住过23d；居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。2院内获得性肺炎HAP的诊治HAP诊断标准诊断标准n发热超过发热

2、超过38 38 n血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少n脓性气道分泌物脓性气道分泌物nX X检查出现新的或进展的肺部浸润影检查出现新的或进展的肺部浸润影 具备具备1-31-3项中的两项加上第项中的两项加上第4 4项同时能除外项同时能除外 肺不张、心衰、肺水肿等肺不张、心衰、肺水肿等3院内获得性肺炎HAP的诊治重症重症HAP的标准的标准n需要住入需要住入ICUn存在呼吸衰竭存在呼吸衰竭n影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞n严重脓毒症伴血压下降和严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍或器官功能障碍 4院内获得性肺炎HAP的诊治 治疗原则治疗原则 .抗感染治疗抗感染治疗

3、 经验性治疗经验性治疗 针对性治疗针对性治疗 .对症治疗对症治疗 排痰引流排痰引流 镇咳扩支镇咳扩支 退热降温退热降温 .营养支持营养支持 免疫调节免疫调节 主要针对慢性感染，体质衰弱者主要针对慢性感染，体质衰弱者5院内获得性肺炎HAP的诊治初始经验治疗初始经验治疗 n初始经验治疗决定预后初始经验治疗决定预后 如何选药如何选药?应注意哪些因素应注意哪些因素?6院内获得性肺炎HAP的诊治经验性治疗须考虑的因素经验性治疗须考虑的因素n少见病原或多药耐药病原的危险因素少见病原或多药耐药病原的危险因素n发生的时间：早期、晚期发生的时间：早期、晚期n病情的严重程度病情的严重程度(轻轻-中度、重度）中度、

4、重度）n当地的病原学研究资料当地的病原学研究资料7院内获得性肺炎HAP的诊治引起多重耐药引起多重耐药(MDR)病原体的危险因素病原体的危险因素n迟发型迟发型HAP和和VAP（第（第5天或以后）。天或以后）。由多重耐药（由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较）病原体引起的可能性较 大，且与患者的发病率和死亡率增加相关。大，且与患者的发病率和死亡率增加相关。n 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者患者 这类患者发生这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须病原体感染的危险性更大，必须 和迟发性和迟发性HAP或或VAP患者接受相似的治疗。患

5、者接受相似的治疗。n 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。n 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗8院内获得性肺炎HAP的诊治医院内肺炎病原菌医院内肺炎病原菌早期早期 中期中期 晚期晚期 入院天数入院天数1 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSA 绿脓杆菌绿脓杆菌 肠杆菌肠杆菌 肺克肺克 大肠大肠 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌9院内获得性肺炎HAP的诊治 晚发型或具有晚发型或具有MDR病原菌危险因素的病原菌危险因素的HAP 患者和所有重症感染患者患者和所有重症感染患者 MDR病原菌

6、病原菌 抗生素抗生素*联合治疗联合治疗 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉 （ESBL+）烯类（亚胺培南、美罗培南）或烯类（亚胺培南、美罗培南）或 不动杆菌属不动杆菌属 -内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂哌内酰胺酶抑制剂哌 MRSA 拉西林拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌他唑巴坦）加抗假单胞菌 氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧 氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡 星、庆大霉素或妥布霉素）星、庆大霉素或妥布霉素）11院

7、内获得性肺炎HAP的诊治HAP、VAP和和HCAP起始经验治疗的起始经验治疗的成人静脉用药剂量成人静脉用药剂量 抗生素抗生素 剂剂 量量n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 (肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者)n 头孢吡肟头孢吡肟 1-2 g 每每8-12h 头孢他啶头孢他啶 2 g 每每8hn碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 500 mg 每每6h或或1 g 每每8h 美罗培南美罗培南 1 g 每每8hn-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5 g 每每6hn氨基糖甙类氨基糖甙类 庆大霉素庆大霉素 7 mg/kg

8、每天每天12院内获得性肺炎HAP的诊治HAP、VAP和和HCAP起始经验治疗的起始经验治疗的成人静脉用药剂量成人静脉用药剂量 抗生素抗生素 剂剂 量量n氨基糖甙类氨基糖甙类 妥布霉素妥布霉素 7 mg/kg 每天每天 阿米卡星阿米卡星 20 mg/kg 每天每天n抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 750 mg 每天每天 环丙沙星环丙沙星 400 mg 每每8hn万古霉素万古霉素 15 mg/kg 每每12hn利奈唑胺利奈唑胺 600 mg 每每12h13院内获得性肺炎HAP的诊治对重症多重耐药尤其是泛耐药的对重症多重耐药尤其是泛耐药的鲍曼不动杆菌的治疗鲍曼不动杆菌

9、的治疗 多粘菌素多粘菌素B+亚胺培南亚胺培南+利福平利福平、但要注意多粘、但要注意多粘 菌素菌素B对肝肾的毒性对肝肾的毒性 对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染者治疗对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染者治疗：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮氟喹诺酮 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+阿米卡星阿米卡星14院内获得性肺炎HAP的诊治使用抗感染药物应注意的若干问题使用抗感染药物应注意的若干问题n在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反应，治疗和不良反应，治疗2 23d3d进行评价。如疗效不佳时，应考进行评价。如疗效不佳时，应考虑：虑：1 1

10、、抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，、抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，应予及时更换。应予及时更换。2 2、是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染、是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。15院内获得性肺炎HAP的诊治使用抗感染药物应注意的若干问题使用抗感染药物应注意的若干问题3 3、化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，、化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，胆道阻塞未解除等。胆道阻塞未解除等。4 4、合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。、合并有未发现的其他部位的

11、感染，未能及时处理。5 5、患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。、患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。6 6、是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细、是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细 菌性感染。菌性感染。16院内获得性肺炎HAP的诊治使用抗感染药物应注意的若干问题使用抗感染药物应注意的若干问题n抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果：抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果：1 1、增加二重感染的发生率、增加二重感染的发生率 2 2、增加药物过敏及毒性反应发生率。、增加药物过敏及毒性反应发生率。3 3、增加不必要的医疗资源浪费。、增加不必要的医疗资源浪费。4 4、混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔

12、或肝脓肿，、混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。17院内获得性肺炎HAP的诊治使用抗感染药物应注意的若干问题使用抗感染药物应注意的若干问题.特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题 1 1、肾功能不全患者、肾功能不全患者 2 2、肝功能不全患者、肝功能不全患者 3 3、新生儿、新生儿 4 4、妊、妊娍娍期妇女期妇女 5 5、哺人乳期妇女、哺人乳期妇女 6 6、老年人、老年人18院内获得性肺炎HAP的诊治危重病患者感染的降阶梯疗法危重病患者感染的降阶梯疗法n何谓降阶梯疗法何

13、谓降阶梯疗法 ：降阶梯疗法是一种对危及生命：降阶梯疗法是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出重拳出击，全面覆盖击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方的原则，突破传统的升阶梯用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的经验性治疗的疗程不超过经验性治疗的疗程不超过1周。周。19院内获得性肺炎HAP的诊治n临床医师

14、要在治疗前留取病原菌培养标本，一临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危重病患者感染的降阶梯疗法应强调用药的针对重病患者感染的降阶梯疗法应强调用药的针对性和及时性和及时性性20院内获得性肺炎HAP的诊治 降阶梯疗法的益处降阶梯疗法的益处 n降阶梯疗法是降低病死率的一种策略。就降阶

15、梯疗法是降低病死率的一种策略。就危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证抗感染治疗的最佳疗法。抗感染治疗的最佳疗法。21院内获得性肺炎HAP的诊治降阶梯疗法适应症降阶梯疗法适应症 反复住院有多种抗菌药物治疗史及反复住院有多种抗菌药物治疗史及ICU中疑是中疑是 耐药菌感染的危重病患者。耐药菌感染的危重病患者。使用呼吸机时间较长使用呼吸机时间较长（7d），有产生耐药的可能有产生耐药的可能 有侵袭性操作史，疑有多个部位或多种细菌感染者有侵袭性操作史，疑有多个部位或多种细菌感染者 危及生命的重症感染

16、患者，如：感染合并多脏器危及生命的重症感染患者，如：感染合并多脏器 衰竭及有休克表现者。衰竭及有休克表现者。22院内获得性肺炎HAP的诊治抗生素的使用时间抗生素的使用时间 肺炎临床症状的改善通常发生在治疗肺炎临床症状的改善通常发生在治疗后后4872小时。所以，除非出现：小时。所以，除非出现：临床症状恶化临床症状恶化 微生物化验检查阳性结果微生物化验检查阳性结果否则，抗生素不需调整否则，抗生素不需调整23院内获得性肺炎HAP的诊治抗生素使用原则抗生素使用原则n尽早开始抗菌药物经验治疗尽早开始抗菌药物经验治疗n起始抗生素的选择应当避免近期使用过起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物的药物n开始抗生素治疗的决策应当以患者为基开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性础且具有治疗机构的特异性n病情缓解后降阶梯治疗病情缓解后降阶梯治疗24院内获得性肺炎HAP的诊治25院内获得性肺炎HAP的诊治