间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗培训课件.ppt

1、 无创心电图鉴别无创心电图鉴别 体表心电图鉴别法、ST段压低及其持续时间鉴别法 心内电生理检查心内电生理检查 His束逆传不应期心室早搏刺激法，心室起搏拖带技术，同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法，para-Hisian pacing，corrected PPI-TCL 药物干预试验药物干预试验 腺苷、ATP间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/20221 QRS波后P波可见，且12R-RR-P70ms者为AVRT。R-P-10 ms。ORT：最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准:(1)在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止;(2)在心动过速时

2、心室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202211间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202212SA-VA间期85 ms或PPI-TCL115 ms为分界值可以鉴别典型、不典型AVNRT与间隔旁路ORT。PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返环的传导时间。PPI：反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返 环1周后再返回至起搏部位的时间。PPI-TCL：反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时 间。SA-VA：反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。间隔隐匿性旁道和房室

3、结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202213鉴别诊断作用：(1)观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过速重整现象，从而进一步证实ORT的诊断。(2)观察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反应，可与房性心动过速相鉴别。间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202214方法：窦性心律时以90120次/min相同频率，分别刺激心尖部和心底部右中间隔区。分别测量心室V波起始处至夺获的逆传心房激动A波起始处的时限(VA)。窦性心律冠状静脉窦口以上起搏电压不应过高间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202215意义：间隔隐匿性旁路患者差值均大于10 ms。

4、机制：心底部距间隔旁路较近，刺激迅速逆传激动心房，产生的VA间期短于心尖部刺激产生的VA间期。正常希氏束、右束支与周围心肌呈电绝缘，AVNRT心尖部刺激通过心尖部丰富的浦肯野纤维网，迅速传入右束支、希氏束、房室结上行激动心房，而心底部刺激则通过周围心肌前传，进入浦肯野纤维网后再逆行激动心房。AVNRT心尖部刺激产生的VA间期短于心底部刺激产生的VA间期。间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202216Heart Rhythm,2005,2(6):667间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202217间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/

5、202218间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202219右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同

6、相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202220RAOLAO间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202221HIS和右束支夺获HIS和右束支未夺获HIS激动延迟（SH 60ms）宽QRSSA间期心房激动顺序相同间隔隐匿性

7、旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202222右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更

8、长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9旁路间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202223消融前消融后HIS束和右束支未夺获SH 60 ms宽QRS心房激动顺序相同但是SA由30 ms增加至35 ms，SA由10 ms增加至15 ms。SA较消融前延长心房激动HIS束最早HIS束未夺获时SH 65

9、ms，HIS束夺获时SH 缩短至50ms。SH间期也缩短50 ms心房激动顺序未变Pattern 2Pattern 3间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202224右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA

10、间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9前间隔旁路间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202225消融前HIS束和右束支未夺获SH 175 msSA缩短10 ms心房激动顺序

11、相同提示旁路逆传靠近旁路处SV减少10 ms顺向AVRT周长425ms间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202226Pattern 3心中静脉消融后心室起搏示心房激动顺序相同HIS束和右束支未夺获时SA增加45 ms，SRBB和SH也增加45 ms，心房激动顺序未变房室结慢径逆传，类似旁路时心房激动顺序消融后间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202227间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202228右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同

12、逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2

13、 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9后间隔心外膜旁路间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202229Pattern 4HIS束和右束支未夺获SH 85 msHIS导联SA增加80 ms(50增至130 ms)RAA导联增加（85增至165 ms）提示快径逆传但CS导联心房激动顺序轻度改变：SA间期（65增至125 ms,75增至120 ms,85增至125 ms）提示旁路和房室结逆传间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202230右室和右室和HIS束束-右室夺获右

14、室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期

15、HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9左后间隔旁路间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202231Heart Rhythm 2006;3:674679间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202232间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202233First PPI after tachycardia entrainment with correcti

16、on for AVN delay间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202234650440(270235)=175 msTCL：tachycardia cycle length corrected PPI-TCL慢-慢型AVNRT间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202235TCL：tachycardia cycle length corrected PPI-TCL440300(13080)=90 ms左后间隔旁路间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202236405310(250178)=23 msTCL：tachycardia cycle length corrected PPI-TCL前间隔旁路间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202237腺苷：ATP：心室起搏下静脉注射观察有无室房阻滞。间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202238谢谢！谢谢！间隔隐匿性旁道和房室结折返性心动过速鉴别诊疗10/21/202239