闭塞性细支气管炎培训课件.ppt

1、闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎定 义 闭塞性细支气管炎（闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis obliterans）是与细支气管炎症性损伤相）是与细支气管炎症性损伤相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合征。征。也可发生于支气管也可发生于支气管,出现闭塞、扩张出现闭塞、扩张 闭塞性细支气管炎2流行病学 OB最早由最早由 Lange在在1901年提出，现在发现为年提出，现在发现为BOOP。1941年年LaDue在在42年间作的年间作的42，038例尸检中报告了例尸检中报告了1例例经典的致死性经典的致死性BO)1988年年Hardy等在圣克里斯托弗儿童医院等

2、在圣克里斯托弗儿童医院25年间的年间的2，897例尸检和例尸检和244例肺活检中报告了例肺活检中报告了19例儿童例儿童BO 1990年年 韩国和美国共同报道韩国和美国共同报道31例例BO 目前国内目前国内BO发病率不详发病率不详,临床诊断病例增多，其他国家临床诊断病例增多，其他国家报导增多。报导增多。闭塞性细支气管炎3 病 因 毒气的吸入 感染 病毒：腺病毒、流感病毒、麻疹病毒 细菌：金葡菌、B族溶血性链球菌、肺炎链球菌 肺炎支原体闭塞性细支气管炎4 结缔组织病、组织器官移植：自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、类风湿性关节炎、渗出性多形性红斑 其它：支气管肺发育不良（BPD）先天性心脏病、囊

3、性纤维化 吸入：异物吸入 胃-食管返流（GER）药物、肿瘤 特发性 狭窄性为主闭塞性细支气管炎5症状 咳嗽、喘息 气促、呼吸困难 运动不耐受、反复呼吸道感染 短暂的症状改善期后加重、持续体征 喘鸣音 “crackles”临床表现闭塞性细支气管炎6实验室检查实验室检查 血气分析血气分析 肺功能肺功能 影像学影像学 电子支气管镜检查电子支气管镜检查 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描闭塞性细支气管炎7实验室检查血气分析实验室检查血气分析 低氧血症，动脉血氧饱和度降低低氧血症，动脉血氧饱和度降低 可用来评估病情的严重程度可用来评估病情的严重程度 闭塞性细支气管炎8实验室检查肺功能（续）实验室检查肺功能（续

4、）用来诊断小气道疾病的方法用来诊断小气道疾病的方法 世界心肺移植协会世界心肺移植协会19931993年提议、年提议、20022002年修订年修订BOBO临临 床分级，被广泛用于描述床分级，被广泛用于描述BOBO 可用于可用于BOBO疗效的观察疗效的观察 建议用所测值占预计值的百分数来表示建议用所测值占预计值的百分数来表示闭塞性细支气管炎9实验室检查肺功能（续）正常婴儿正常婴儿TBFVTBFV环环BOBO婴儿婴儿TBFVTBFV环环 升枝陡，高峰前移，峰值较高，降枝凹陷潮气流速容量环（TBFV）特点%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速闭塞性细支气管炎10实验室

5、检查胸片实验室检查胸片 无特异性改变无特异性改变 两肺过度充气两肺过度充气 随病情进展，出现斑片状肺泡浸润影，呈毛随病情进展，出现斑片状肺泡浸润影，呈毛玻璃玻璃 样，边缘不清样，边缘不清 可有单侧透明肺可有单侧透明肺闭塞性细支气管炎11两肺纹理模糊、毛糙、紊乱，右肺内带可见片絮状阴两肺纹理模糊、毛糙、紊乱，右肺内带可见片絮状阴影，两下肺过度充气影，两下肺过度充气闭塞性细支气管炎12实验室检查实验室检查 肺肺CTCT HRCT HRCT征象征象：马赛克灌注征马赛克灌注征 支气管扩张支气管扩张 支气管壁增厚支气管壁增厚 气体捕捉征气体捕捉征 呼气相呼气相CTCT：较吸气相较吸气相CTCT能更好地能

6、更好地 显示小气道病变显示小气道病变闭塞性细支气管炎13马赛克灌注征阳性，支气马赛克灌注征阳性，支气管壁增厚管壁增厚马赛克灌注征，两肺部分支马赛克灌注征，两肺部分支气管管腔增宽呈囊柱状改变，气管管腔增宽呈囊柱状改变，管壁增厚管壁增厚 闭塞性细支气管炎14左下肺外带透光度增加，纹理左下肺外带透光度增加，纹理 稀疏，体积减小，合并单侧透明肺稀疏，体积减小，合并单侧透明肺闭塞性细支气管炎15闭塞性细支气管炎16闭塞性细支气管炎17 一项针对单中心、回顾性、病例对照研究。一项针对单中心、回顾性、病例对照研究。研究对象是研究对象是1991-20051991-2005年德克萨斯儿童医院行年德克萨斯儿童医院

7、行肺活检或肺切除，同时行胸部肺活检或肺切除，同时行胸部CTCT检查的儿童。检查的儿童。活检证实的活检证实的BOBO胸部胸部CTCT改变比较。改变比较。儿童BO的CT诊断闭塞性细支气管炎18 具有完全影像学资料及病理资料的具有完全影像学资料及病理资料的 120 120人，研人，研究组究组1010人，对照组人，对照组110110人。人。研究组：病理改变评分严重程度为中等的研究组：病理改变评分严重程度为中等的 BO BO(n=5)(n=5)和重度和重度(n=5)BO(n=5)BO，按病因感染后，按病因感染后BO BO(n=6),Stevens-Johnson(n=6),Stevens-Johnson

8、 综合征综合征(n=1),(n=1),结结缔组织病缔组织病(n=1),(n=1),不明原因不明原因(n=2)(n=2)。对照组：包括没有对照组：包括没有BOBO病理改变病理改变(n=74)(n=74)，轻度，轻度BO BO(n=36)(n=36)。研究资料研究资料闭塞性细支气管炎19中度BO影像学及病理闭塞性细支气管炎20重度BO影像学及病理闭塞性细支气管炎21重度BO影像学及病理Overview 闭塞性细支气管炎22结论 根据特征性的影像学改变，可以可靠诊断儿童根据特征性的影像学改变，可以可靠诊断儿童中重度中重度BOBO。支气管腔狭窄、血管影衰减、肺实质低密度任支气管腔狭窄、血管影衰减、肺实

9、质低密度任一项对一项对BOBO诊断最具特异性，结合多种影像学特诊断最具特异性，结合多种影像学特征提高诊断特异性。征提高诊断特异性。支气管扩张对非移植后支气管扩张对非移植后BOBO诊断的敏感性最高诊断的敏感性最高（70%70%）。）。如果没有特征性的影像学改变出现，仍需活检如果没有特征性的影像学改变出现，仍需活检确诊。确诊。闭塞性细支气管炎23实验室检查支气管镜实验室检查支气管镜 除外气道发育畸形除外气道发育畸形 取支气管粘膜活检取支气管粘膜活检 闭塞性细支气管炎24 实验室检查肺通气灌注扫描实验室检查肺通气灌注扫描显示双肺血流灌注减低，双肺可见多发性呈肺段显示双肺血流灌注减低，双肺可见多发性呈

10、肺段分布的异常放射性分布稀疏区分布的异常放射性分布稀疏区正常肺灌注扫描正常肺灌注扫描双肺放射性分布不均匀，双肺放射性分布不均匀，可见多发性呈肺段分布的可见多发性呈肺段分布的稀疏缺损区稀疏缺损区 肺肺CTCT马赛克样改变马赛克样改变闭塞性细支气管炎25肺通气灌注扫描进一步研究肺通气灌注扫描进一步研究 2005 2005年年2 2月月20112011年年4 4月月 我院临床诊断我院临床诊断BOBO的的3434例患儿例患儿 肺通气灌注扫描检查肺通气灌注扫描检查 分析其结果的临床意义分析其结果的临床意义 闭塞性细支气管炎26闭塞性细支气管炎27肺通气灌注扫描进一步研究肺通气灌注扫描进一步研究结论：结论

11、：肺通气灌注扫描检查对儿童肺通气灌注扫描检查对儿童BOBO的临床诊断、的临床诊断、病情评估及预后判断有重要临床应用价值，病情评估及预后判断有重要临床应用价值，可应用于临床可应用于临床 闭塞性细支气管炎28肺组织活检 BO BO的特征性病理改变的特征性病理改变 大气道的支气管扩张，大气道的支气管扩张，小气道炎性细胞、肉芽组织和小气道炎性细胞、肉芽组织和(或或)纤维纤维组织阻塞和闭塞组织阻塞和闭塞 细支气管旁的炎症和细支气管旁的炎症和(或或)纤维化纤维化 肺不张肺不张 血管容积和血管容积和(或或)数量的减少数量的减少闭塞性细支气管炎29BO的临床诊断(1)(1)急性感染或急性肺损伤后急性感染或急性

12、肺损伤后6 6周以上的反复或持续气促，周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；(2)(2)临床表现与胸部临床表现与胸部x x线片轻重程度不符，临床床症状重，线片轻重程度不符，临床床症状重，胸部胸部x x线片多为过度通气；线片多为过度通气；(3)(3)肺肺CTCT显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征、小叶中心行结节；克灌注征、小叶中心行结节；(4)(4)肺功能示阻塞性通气功能障碍；肺功能示阻塞性通气功能障碍；(5)(5)胸部胸部x x线片为单侧透明肺线片为单侧透明肺;排除其他阻

13、塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。艾滋病和其他免疫功能缺陷等。闭塞性细支气管炎30诊断 *原发病 临床表现 肺功能异常 胸部X线 HRCT是重要的无创性诊断手段*病理组织学检查不是常规闭塞性细支气管炎31出现下列情况应考虑：急性肺炎后持续咳嗽、喘息 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音、“crackles”急性肺损伤后长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入 急性肺炎后6周出现透明肺综合征 SJS后一段时间出现持续咳嗽、喘息闭塞性细

14、支气管炎32鉴别诊断 间质肺炎 组织胞浆菌 SLE 结核 结节病 Good-Pasture Syndrom 韦格纳肉芽肿 结节性多发性动脉炎结节性多发性动脉炎 慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎 持续性细菌性细支气管炎持续性细菌性细支气管炎 胃食道返流胃食道返流 囊性纤维化囊性纤维化 免疫缺陷免疫缺陷-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 哮喘哮喘闭塞性细支气管炎33诊断 过度 不足闭塞性细支气管炎34治疗 无特效治疗 激素 大环内酯类 支气管扩张剂：对有反应的病人 肺部理疗：抗生素：合并感染时应用，常感染闭塞性细支气管炎35儿科治疗 激 素（泼尼松）足量：12mg/kg.d 13个月，必要时冲击。维持：1

15、年以上 大环内酯类 小剂量红霉素、阿奇霉素 抗生素：常合并感染，肺炎链球菌多见 避免再次打击很重要！闭塞性细支气管炎36预 后 恶化 好转 稳定闭塞性细支气管炎37组织病理表现组织病理表现 缩窄性（狭窄）细支气管炎：经典BO（constrictive BO)增殖性细支气管炎：BOOP (proliferative BO)闭塞性细支气管炎38闭塞性细支气管炎40增殖性细支气管炎 细支气管腔内、壁和周围炎症细胞浸润细支气管腔内、壁和周围炎症细胞浸润和肉芽组织增生引起管腔狭窄和肉芽组织增生引起管腔狭窄 在腔内形成息肉样肉芽，主要在呼吸性在腔内形成息肉样肉芽，主要在呼吸性细支气管，可累积肺泡细支气管，

16、可累积肺泡 闭塞性细支气管炎41闭塞性细支气管炎42主要病理表现 BO BO的特征性病理改变的特征性病理改变 大气道的支气管扩张，大气道的支气管扩张，小气道炎性细胞、肉芽组织和小气道炎性细胞、肉芽组织和(或或)纤维纤维组织阻塞和闭塞组织阻塞和闭塞 细支气管旁的炎症和细支气管旁的炎症和(或或)纤维化纤维化 肺不张肺不张 血管容积和血管容积和(或或)数量的减少数量的减少闭塞性细支气管炎43发生机制 不不 明明 上皮细胞损伤、过度修复上皮细胞损伤、过度修复：管腔内、（外）瘢痕形成管腔内、（外）瘢痕形成肉芽组织增生、肉芽组织增生、纤维化纤维化 支气管狭窄，闭塞后气体吸收，支气管狭窄，闭塞后气体吸收，肺

17、萎陷，分泌物滞留肺萎陷，分泌物滞留 继发感染，支气管扩张继发感染，支气管扩张 此外，管腔渗出物机化此外，管腔渗出物机化,管壁炎症、纤维化管壁炎症、纤维化闭塞性细支气管炎44早期预测和干预 高危因素高危因素 针对性早期干预针对性早期干预闭塞性细支气管炎45闭塞性细支气管炎46 高危因素？疤痕体质？过敏体质、哮喘？闭塞性细支气管炎47initiate and maintain the chronic airway inflammation and remodeling in asthma.Epithelial Mesenchymal communication in the pathogenesi

18、s of chronic asthma.Holgate ST,Holloway J,Wilson S,et al.Proc Am Thorac Soc,2004,1:93-98.Abnormal Epithelial Cell shedding-repair why?闭塞性细支气管炎48Shedding of bronchial epithelial cells and thickening of basement membraneNonasthmatic childAsthmatic child Asthmatic childAsthmatic child闭塞性细支气管炎49NoImage闭

19、塞性细支气管炎50高危因素 气道炎症重闭塞性细支气管炎51闭塞性细支气管炎52早期干预易发生BO因素药物：激素、抗生素（联合）作用于黏液纤毛药物支气管镜下灌洗治疗：早期闭塞性细支气管炎53BO的临床评分 临床评分用来临床评分用来预测预测BOBO的发生率。的发生率。根据：根据：(1)(1)典型病史，既往健康者在严重典型病史，既往健康者在严重的毛细支气管炎或肺炎后持续的毛细支气管炎或肺炎后持续60 d60 d以上以上的低氧血症或需要机械通气的低氧血症或需要机械通气(4(4分分)；(2)(2)腺病毒感染史腺病毒感染史(3(3分分)；(3)HRCT(3)HRCT提示马赛提示马赛克灌注征，支气管扩张或肺不张克灌注征，支气管扩张或肺不张(4(4分分)。评分评分77分预测感染后分预测感染后BOBO的特异性的特异性100100，敏感性敏感性6767。闭塞性细支气管炎54