重症院内获得性肺炎和抗生素选择课件.ppt

1、重症院内获得性肺炎和抗生素选择浙江大学医学院附属第二医院崔巍院内获得性肺炎流行病学l占所有院内感染l机械通气病人发生率明显增高（危险性增高倍）l发生例次年l死亡例年（占医院内死亡总数）l住院天数延长周l增加医疗费用亿美元年院内获得性肺炎微生物学l由菌引起绿脓杆菌、肠杆菌属、不动杆菌l由菌引起金葡菌l患者存在多重病原菌感染l病房接受机械通气治疗患者绿脓杆菌和不动杆菌多见，且多重耐药院内获得性肺炎发生时间l早发型入院天之内发生耐药性少见流感嗜血杆菌肺炎链球菌l迟发型入院天后发生耐药性强绿脓杆菌肠杆菌不动杆菌危险因素不可控制l病人相关营养低下，低蛋白血症高龄，慢性肺疾患气道保护能力下降昏迷，烧伤，创

2、伤严重合并症免疫状态低下 肿瘤、糖尿病l治疗相关输血颅内压监测，重新插管曾使用抗生素治疗机械通气时间长入住时间长外科手术免疫抑制剂治疗危险因素不可控制l病人相关营养低下，低蛋白血症高龄，慢性肺疾患气道保护能力下降昏迷，烧伤，创伤严重合并症免疫状态低下 肿瘤、糖尿病l治疗相关输血颅内压监测，重新插管曾使用抗生素治疗机械通气时间长入住时间长外科手术免疫抑制剂治疗危险因素可控制l病人相关胃内细菌定植，大量误吸吸烟上呼吸道感染口咽部杆菌定植营养状态低下 营养方式 早期营养l治疗相关阻滞剂，制酸剂气管内插管动静脉置管肌松剂、镇静剂频繁更换管路、冷凝水鼻胃管仰卧位曾使用抗生素治疗胃肠外营养糖皮质激素危险因

3、素可控制l病人相关胃内细菌定植，大量误吸吸烟上呼吸道感染口咽部杆菌定植营养状态低下 营养方式 早期营养l治疗相关阻滞剂，制酸剂气管内插管动静脉置管肌松剂、镇静剂频繁更换管路、冷凝水鼻胃管仰卧位曾使用抗生素治疗胃肠外营养糖皮质激素发病机制呼吸机相关性肺炎院内获得性肺炎危险因素l口腔分泌物吸入插管、解剖结构改变、神经肌肉疾病l咳嗽反射减弱疼痛、无力、手术后l大量菌定植曾经抗生素治疗、营养状态低下l雾化设备、呼吸治疗设备污染院内获得性肺炎危险因素（）l长时间机械通气（小时）镇静剂的使用 意识程度下降 昏迷评分影像学进展迅速，多叶肺炎，浸润区出现空洞有重症脓毒症表现 休克（收缩压或舒张压 尿量或小时内

4、次。l 、，需行机械通气治疗。l血压 。l胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 内病变扩大。l少尿：尿量，或天、机械通气天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。第组核心病原体核心抗生素肠道杆菌 （非假单胞）肠杆菌 大肠埃希氏菌 克雷伯杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷氏菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌头孢菌素 代或非假单胞菌代 内酰胺类内酰胺酶抑制剂若对青霉素过敏 氟喹诺酮 或克林霉素氨曲南第组核心病原体，加上核心抗生素，加上厌氧菌（腹部手术、误吸）金黄色葡萄球菌（昏迷、头部外伤、糖尿病、肾衰）军团菌（大剂量皮质激素）绿脓杆菌（长期住、激素、抗生素、肺病）克林霉素或内酰胺内酰胺酶抑制

5、剂（单用）万古霉素红霉素利福平第组核心病原体，加上核心抗生素，加上绿脓杆菌不动杆菌氨基糖甙类或环丙沙星 联用以下其中之一 抗假单胞类青霉素 内酰胺内酰胺酶抑制剂 头孢他定或头孢哌酮 碳青霉烯类 氨曲南 万古霉素经验性治疗常见病原体抗菌药物选择 肠杆菌科、代头孢菌素*内酰胺类内酰胺酶抑制剂青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 轻、中症*：不包括具有抗绿脓杆菌活性头孢菌素经验性治疗常见病原体抗菌药物选择 绿脓杆菌 不动杆菌 肠杆菌属 厌氧菌氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗单 胞菌内酰胺类广谱内酰胺类内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类必要时联合使用万古霉素必要时选用抗真菌药

6、物重症院内获得性肺炎经验性治疗l临床适应征危重病感染和严重感染l抗生素选择全面覆盖可能的病原体l依据原发病及本院耐药状况监测结果l选择针对杆菌l碳青霉烯类l抗假单胞菌头孢类与喹诺酮类或氨基甙类合用l涂片革兰染色涂片见菌应加用万古霉素l中涂片发现球菌与培养金葡菌阳性率高度相关l比例高院内获得性肺炎经验性治疗,.抗生素初始治疗死亡率（）和机械通气时间的相关性 ()时间（天）发生率（）并发死亡率更高死亡率院内获得性肺炎经验性治疗()经验性抗生素使用的原则抗生素覆盖不足是影响预后的独立危险因素 l例()覆盖不足，病死率;覆盖足够组病死率；相对危险度();l病死率：足够组 不足组()。.l最常见病原体和

7、最初经验性治疗未覆盖比率l(,)l(,)l(,)l念珠菌属(,)l铜绿假单胞菌(,)l结论：最初经验性治疗覆盖不足组与覆盖足够组比较，病死率明显增高。耐药菌感染是导致病人死亡率高的重要因素l的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括：l铜绿假单胞菌l不动杆菌属l嗜麦芽窄食单胞菌等l铜绿假单胞菌和不动杆菌所致的病死率可高达，而其他细菌所致的病死率相对较低，为l革兰阳性菌中，或引起的，病死率分别为和，所致的死亡危险性比所致者高倍 ,.;:的常见病原菌l最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占左右l最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占左右，其中多数为 ,.;:病原菌分布病原菌病原菌百分率（）百分率（）铜绿假单胞菌铜

8、绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌嗜血杆菌属嗜血杆菌属金葡菌金葡菌链球菌属链球菌属肺炎链球菌肺炎链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌奈瑟菌属奈瑟菌属厌氧菌厌氧菌真菌真菌其他（均）其他（均）,.;:支气管镜检技术检出的病原菌；数据来自项研究例次共株细菌支气管镜检技术检出的病原菌；数据来自项研究例次共株细菌新型致病菌l革兰阴性杆菌l产 型酶的：l克雷伯氏菌l大肠杆菌l绿脓杆菌l肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）l沙雷氏菌l不动杆菌（鲍曼不动杆菌）l肠杆菌l艰难梭菌l耐青霉素肺炎链球菌（)l耐喹诺酮 l淋球菌，大肠杆菌l绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌危

9、重症感染的主要致病菌之一危重症感染的主要致病菌之一l下列病人中寄生率大于l 灼伤病人的皮肤l 气管切开病人下呼吸道l 肿瘤化疗病人的消化道l 重症胰腺炎病人消化道l 粒缺小时后，患者消化道绿脓杆菌住院病人携带率明显上升l天然防御屏障受损l 皮肤粘膜受损l 留置导尿l 气管切开l免疫功能缺陷l 主要是体液免疫（、）绿脓杆菌屏障受损和免疫缺陷条件可致病l发生率l 占院内感染的 l 占严重感染的，新生儿败血症达l 占住院病人革兰阴性菌感染的l 占院内获得性肺炎的 l 占免疫缺陷者感染的 微生物基地年监测英国医院内分离的绿脓杆菌的流行病学，发生微生物基地年监测英国医院内分离的绿脓杆菌的流行病学，发生频

10、率，和抗生素的敏感性情况频率，和抗生素的敏感性情况 绿脓杆菌持续向临床发起挑战 死亡率年来无显著改变 肺炎中，死亡率可达(等)。如有菌血症，死亡率高达(等)。中性粒细胞低下者，患有绿脓杆菌脓毒症的病人可在小时内死亡。微生物基地年监测英国医院内分离的绿脓杆菌的流行病学，发生微生物基地年监测英国医院内分离的绿脓杆菌的流行病学，发生频率，和抗生素的敏感性情况频率，和抗生素的敏感性情况 绿脓杆菌感染死亡率居高不下l在普通病房绿脓杆菌的耐药率没有明显增长 l在、灼伤病房中，绿脓杆菌耐药率增长明显，且不稳定，尤其是 环丙沙星、氨曲南。l活性较高的仍是：头孢他啶、亚胺培南、阿米卡星等。绿脓杆菌耐药趋势 灭活

11、酶或钝化酶 是其最重要的产酶株 染色体介导的类内酰胺酶 可诱导的型酶 羧苄西林酶 氨基糖甙类钝化酶（质粒控制）藻酸盐生物膜，抗生素的渗透性障碍 释放外分泌性颗粒，防御噬菌体攻击绿脓杆菌多种耐药机制l、在铜绿假单胞菌其耐药机制可以不同 主要是产酶 主要是孔蛋白的缺失 主要是主动泵出l因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功绿脓杆菌抗生素选择l应当根据不同情况合理选择应用抗生素。如果所在应当根据不同情况合理选择应用抗生素。如果所在医院或病房三代头孢菌素耐药严重，则应当限制其医院或病房三代头孢菌素耐药严重，则应当限制其使用，实施轮换策略，换用新的、更敏感抗生素。使用，实施轮换策略，换用新的、更敏

12、感抗生素。l抗生素控制或监管策略：抗生素控制或监管策略：l 限制不合理抗生素的使用限制不合理抗生素的使用l 优化抗生素应用优化抗生素应用绿脓杆菌抗生素选择间株革兰阴性菌的总耐药趋势间株绿脓杆菌的总耐药趋势间株大肠杆菌的总耐药趋势间株肺炎克雷伯菌的总耐药趋势间株阴沟肠杆菌的总敏感趋势间株嗜麦芽窄食单胞菌的总敏感趋势个医院 年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生百分率 数字为株数浙医二院年耐药情况浙医二院年耐药情况 情况不是非常糟糕情况不是非常糟糕应该深入了解的亚型应该深入了解的亚型中国的特点用中国的办法来解决中国的特点用中国的办法来解决我国发生率六种抗假单胞菌药物的抗绿脓杆菌 的血清杀菌活性：.:头孢他定

13、应用于抗绿脓杆菌l当前耐药性升高情况下，头孢他定对绿脓杆菌依然敏当前耐药性升高情况下，头孢他定对绿脓杆菌依然敏感，而此类细菌是各种重症感染特别是重症肺炎的最感，而此类细菌是各种重症感染特别是重症肺炎的最常见的病原体之一，头孢他定是理想的目标治疗药物常见的病原体之一，头孢他定是理想的目标治疗药物l虽然多数研究显示头孢他定等抗假单胞菌类广谱抗生虽然多数研究显示头孢他定等抗假单胞菌类广谱抗生素，单药治疗重症感染与联合治疗一样有效，但在绿素，单药治疗重症感染与联合治疗一样有效，但在绿脓杆菌、不动杆菌、合并厌氧菌感染时仍主张联合治脓杆菌、不动杆菌、合并厌氧菌感染时仍主张联合治疗疗l三代头孢菌素在肠杆菌科

14、细菌中存在交叉耐药。一种三代头孢三代头孢菌素在肠杆菌科细菌中存在交叉耐药。一种三代头孢菌素治疗失效时不要更换另一种三代头孢菌素，但在铜绿假单菌素治疗失效时不要更换另一种三代头孢菌素，但在铜绿假单胞菌是例外。故若疑有铜绿假单胞菌感染，换为头孢他定是合胞菌是例外。故若疑有铜绿假单胞菌感染，换为头孢他定是合理的理的l、在铜绿假单胞菌其耐药机制可以不同：、在铜绿假单胞菌其耐药机制可以不同：l 主要是产酶主要是产酶l 主要是孔蛋白的缺失主要是孔蛋白的缺失l 主要是主动泵出主要是主动泵出l 因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功头孢他定应用于抗绿脓杆菌l应

15、当根据不同情况合理选择应用头孢他定。如果所应当根据不同情况合理选择应用头孢他定。如果所在医院或病房三代头孢菌素耐药严重，则应当限制在医院或病房三代头孢菌素耐药严重，则应当限制其使用，实施轮换策略，换用新的、更敏感抗生素其使用，实施轮换策略，换用新的、更敏感抗生素，待头孢他定敏感性恢复后仍有可能重新使用。，待头孢他定敏感性恢复后仍有可能重新使用。l抗生素控制或监管策略：抗生素控制或监管策略：l 限制不合理抗生素的使用限制不合理抗生素的使用l 优化抗生素应用优化抗生素应用头孢他定应用于抗绿脓杆菌Optimize UsePreventTransmissionPreventInfectionEffec

16、tiveDiagnosisand TreatmentAntimicrobial-Resistant PathogenAntimicrobial ResistanceAntimicrobial UseInfection 预防抗生素耐药细菌 抗生素.Penicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistant S.aureus(MRSA)Methicillin1970s1950sPenicillinVancomycin-resistantenterococci(VRE)1990sVancomycin1997Vancomycinintermediate-resi

17、stantS.aureus (VISA)Vancomycin-resistantS.aureus2002抗生素耐药机制（）l抗生素靶位结构改变，导致：l抗生素结合力下降l形成了阻止抗生素代谢的新的代谢通路抗生素靶位结构改变微生物细胞内微生物细胞内细胞壁细胞壁 靶位靶位结合结合抗生素抗生素抗生素通常和细菌细胞表面的特殊蛋白结合抗生素通常和细菌细胞表面的特殊蛋白结合抗生素靶位结构改变靶位改变靶位改变改变了的位点：阻止结合改变了的位点：阻止结合抗生素通常和细菌细胞表面的特殊蛋白结合抗生素通常和细菌细胞表面的特殊蛋白结合微生物细胞内微生物细胞内细胞壁细胞壁 抗生素抗生素抗生素耐药机制（）l抗生素摄取能

18、力改变，导致：l抗生素通透性下降l反泵增加蛋白通道蛋白通道进入细胞进入细胞抗生素经细胞壁蛋白通道进入细胞内抗生素经细胞壁蛋白通道进入细胞内微生物细胞内微生物细胞内细胞壁细胞壁 抗生素抗生素抗生素摄取能力改变通透性下降新蛋白通道使抗生素无法进入细胞内新蛋白通道使抗生素无法进入细胞内新通道新通道进入细胞进入细胞微生物细胞内微生物细胞内细胞壁细胞壁 抗生素摄取能力改变通透性下降抗生素抗生素进入进入进入进入抗生素摄取能力改变反泵增加抗生素经细胞壁蛋白通道进入细胞内抗生素经细胞壁蛋白通道进入细胞内微生物细胞内微生物细胞内细胞壁细胞壁 蛋白通道蛋白通道进入细胞进入细胞抗生素抗生素进入进入出来出来主动泵出主

19、动泵出抗生素一进入体内，就被细胞通过主动抗生素一进入体内，就被细胞通过主动泵出的方法泵出细胞外泵出的方法泵出细胞外抗生素摄取能力改变反泵增加微生物细胞内微生物细胞内细胞壁细胞壁 蛋白通道蛋白通道进入细胞进入细胞抗生素抗生素抗生素耐药机制（）l抗生素失去活性l细菌获得基因，可以编码合成酶后使抗生素失活l包括：l内酰胺酶l氨基糖甙类钝化酶l氯霉素乙酰转移酶抗生素失活靶位靶位结合点结合点酶酶灭活酶使抗生素失活灭活酶使抗生素失活微生物细胞内微生物细胞内抗生素抗生素细胞壁细胞壁 酶结合酶结合酶和抗生素结合酶和抗生素结合抗生素失活靶位靶位结合点结合点酶酶微生物细胞内微生物细胞内抗生素抗生素细胞壁细胞壁 抗

20、生素破坏抗生素破坏抗生素变构，抗生素变构，无法结合无法结合酶破坏抗生素或阻止与靶位结合酶破坏抗生素或阻止与靶位结合抗生素失活细胞壁细胞壁靶位靶位微生物细胞内微生物细胞内抗生素抗生素酶酶 (),()(),预防的措施预防的措施预防的措施预防的措施30 0 预防的措施预防的措施预防的措施预防的措施预防的措施结论l是的严重疾病，常导致住院时间延长、治疗费用增加以及病死率增高l近年来耐药性增加很快，提出挑战l机械通气时间过长是重要危险因素l绿脓杆菌是治疗最困难的病原体l应重视对的预防措施以及抗生素治疗以外的治疗方法结论l是的严重疾病，常导致住院时间延长、治疗费用增加以及病死率增高l近年来耐药性增加很快，提出挑战l机械通气时间过长是重要危险因素l绿脓杆菌是治疗最困难的病原体l应重视对的预防措施以及抗生素治疗以外的治疗方法谢 谢