重症超声与休克-课件.pptx

1、重症超声与休克基本内容 重症超声与重症 超声基础及操作 重症心脏超声基础 肺部超声基础 重症超声在血流动力学治疗中的应用 重症超声导向的ARDS诊治 重症超声的流程化管理北京协和医院引领重症医学超声的发展 1王小亭,刘大为、重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的应用、中华内科杂志,2011,50(07):539-540、2王小亭,刘大为、重症超声:急性呼吸窘迫综合征诊治中的新手段、中华内科杂志,2012,51(12):929-931、3王小亭,刘大为,张宏民等、改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值,中华内科杂志,2012,51(12):948-951、4王小亭,刘大为、重症

2、超声是整合重症医学的有力武器、中华内科杂志,2013,52(08):631-633、5王小亭,赵华,刘大为等、重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用、中华内科杂志,2014,53(10):793-798、重症超声简介 FAST腹腔出血创伤评估 FATE-目标导向的经胸心脏超声评估 FEEL-心肺复苏时目标导向的心脏超声评估 BLUE-呼吸困难的床旁肺部超声评估 FALLS-肺部超声指导的液体管理方案 BEAT-创伤评估的床旁心脏超声评估 GDE-休克诊治的目标导向的超声评估 RUSH-休克循环评估的快速超声休克评估 ICU-SOUND-ICU系统性全

3、身超声流程 休克分类 心源性休克(17%)低血容量性休克(16%)分布性休克(66%):感染性休克(62%),神经源性休克(脊髓损伤造成),过敏性休克,(严重过敏性反应造成)梗阻性休克(2%):心包填塞、张力性气胸或大块肺栓塞危重休克患者超声快速评估RUSH 急诊一直是争分夺秒,关于休克病人来说更是如此,如何快速诊断休克病源,及时采取相应措施？让RUSH来帮您！胸骨旁长轴胸骨旁短轴心尖四腔剑下四腔下腔静脉肺部超声 (1)上蓝点:左手第3、4掌指关节处;(2)下蓝点:右手掌中心;(3)膈肌点:右手小指边缘线与腋中线的交点(4)PLAPS点(posterolateral alveolar ando

4、r pleural syndrome):下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点;(5)后蓝点:肩胛下线和脊柱围成的区域。肺部超声 胸腔积液,气-液比是0 肺实变,气-液比特别低,大约0、1(如有少量气体的支气管充气征)间质综合征,气-液比特别高,大约0、95(气体充填在水肿的微小间质内)失代偿的COPD或哮喘,气体是主要的成分,因此比例更高,大约0、98 正常的肺组织逻辑上,与上述相同,大约0、98。而气胸,气-液比是1。急诊床旁肺超流程(BLUE流程),用于急性呼吸衰竭原因的快速诊断;及依照肺超进行液体治疗的流程(FALLS流程),用于指导急性循环衰竭的处理。这些流程的应用需要掌握肺部超声的10

5、个基本征象,如正常肺脏的征象(蝙蝠征,肺滑动征,A线),胸腔积液的征象(四边形征,正弦征),肺实变的征象(碎片征,组织样征),间质综合症的征象(肺火箭征),及气胸的征象(平流层征,肺点)。上述所有肺超征象在成人中的诊断准确率为90-100%,因此,能够考虑将肺超作为一种床旁诊断的金标准。由于在气体和液体界面之间存在巨大阻抗变化,导致伪像的产生。气体能够完全阻止超声波(声障),而液体是超声波传导的良好介质。疾病不同则气-液比完全不同。我们通常从完全的液化到完全的气体进行描述,例如,胸腔积液(完全液化),肺实变,从肺不张(大部分液化),以及气胸(完全气化)(Fig、3)RUSH分成三部分:即对血泵

6、、血池、血管的评估。血泵的评估-通过4个切面评估心脏的3种病征。第一步:评估是否有心包积液脏层与壁层心包之间出现明显的无回声暗区,积液量大时右心室/右心房可出现舒张期/收缩期塌陷,提示休克原因估计是心脏压塞。第二步:评估左心室收缩功能-超声测量左心室收缩功能指标、若结果低于正常值,提示心源性休克。若是高动力型休克,心脏搏动显著增强,甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎相触碰,提示低血容量状态,通常由感染性休克引起。第三步:评估是否有右心室劳损-表现为右心室增大,达到或超过左心室大小,提示休克原因估计是急性肺栓塞。血池的评估-评估血容量和血管通路的完整性。IVC内径1、7cm1、7 cm-1、7 c

7、mIVC内径过小(通常1、2cm),IVC难以探查吸气塌陷50,正常吸气塌陷50时50无自发性塌陷-RA压力正常(05 mmHg)轻度升高(610 mmHg)中度升高(1015 mmHg)显著升高,超过15 mmHg血管内容量不足-第一步:通过观察和测量IVC的直径和呼吸变异度来判断“血池”的充盈度即血容量。若IVC难以探查,可改用高频线阵探头评估颈内静脉(此时应将患者头部抬高30度,在从颈根处向上至下颌角的区域内扫查颈内静脉)。颈内静脉增宽、管径呼吸变异度减小,提示RA升高;颈内静脉变窄、吸气时塌陷(颈根部),提示RA降低。血池的评估-评估血容量和血管通路的完整性。第二步:观察“血池”是否有

8、渗漏,即血管通路的完整性-通过E-FAST(扩大创伤重点超声评估法)观察胸腔、腹腔和盆腔是否有游离液体存在。E-FAST结果阳性表现为腹腔、胸腔积液,提示估计有心、肾或肝功能衰竭存在。发热病人如有上述表现则提示有感染存在,如腹膜炎、腹腔感染,导致其休克的原因为脓毒血症。RUSH评估并不完全适用于创伤病人,创伤为隐匿性或迟发性的病人,若E-FAST结果阳性,则提示创伤性病因(如腹腔积血、血胸)。评估肺部以确定是否有肺水肿,若超声图像显示胸腔两侧出现多条B线,则可支持由于容量负荷过度而导致中心静脉压升高和“血池”渗漏的诊断。第三步-评估是否有血池受累-张力性气胸可累及腔静脉,引起血流不稳定。超声评估胸膜,正常情况下可见肺滑动征和慧星尾征,若消失则提示气胸。血管的评估-评估主动脉与深静脉系统。腹主动脉-主要评估主动脉瘤,如出现内膜搏动,则提示胸主动脉夹层向下发展至腹主动脉。疑似肺栓塞、经心脏超声评估证实右心室扩大者,需要评估下肢是否有DVT。可通过观察股静脉和腘静脉能否被压扁来确定是否有血栓,这种方法快速、敏感,但有一定局限性。感谢您的聆听！