重症讲课之呼吸功能监测和支持课件全面版.ppt

1、呼吸功能监测和呼吸支持呼吸功能监测和呼吸支持王福平王福平提提 纲纲 呼吸系统的组成呼吸系统的组成 呼吸生理呼吸生理 呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理 气道管理气道管理 呼吸支持治疗呼吸支持治疗 呼吸功能监测呼吸功能监测Upper airwayAlveoliLower airway一、呼吸系统的组成一、呼吸系统的组成 CNS(medulla)Respiratory muscles Chest wall Upper airway Bronchial tree Alveoli Pulmonary vasculature Respiratory systemRespiratory pump提提 纲纲呼

2、吸系统的组成呼吸系统的组成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理气道管理气道管理呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸功能监测呼吸功能监测二、呼吸生理二、呼吸生理呼呼 吸：吸：1、呼吸生理之肺通气、呼吸生理之肺通气 吸气过程：吸气肌收缩吸气肌收缩胸廓胸廓肺容积肺容积肺内压肺内压气体进入肺泡气体进入肺泡 平静呼气过程：吸气肌舒张：吸气肌舒张胸廓胸廓肺容肺容积积肺内压肺内压气体排出气体排出 主动呼气过程：呼气肌收缩、吸气肌和辅：呼气肌收缩、吸气肌和辅助吸气肌舒张助吸气肌舒张胸廓胸廓肺容积肺容积肺内压肺内压气体排出气体排出2、呼吸生理之反映肺通气的指标、呼吸生理之反映肺通气的指标 肺容量肺容量：潮气

3、量（潮气量（TV、Vt）、补吸气量（）、补吸气量（IRV）、）、补呼气量（补呼气量（ERV）、功能残气量（）、功能残气量（FRC）肺通气量肺通气量 每分通气量：潮气量呼吸频率 肺泡通气量：(潮气量生理无效腔)呼吸频率 生理无效腔解剖无效腔肺泡无效腔生理无效腔解剖无效腔肺泡无效腔 呼吸功呼吸功：呼吸肌克服弹性阻力和非弹性阻力启呼吸肌克服弹性阻力和非弹性阻力启动肺通气作的功称为呼吸功动肺通气作的功称为呼吸功3、呼吸生理之换气、呼吸生理之换气 肺换气肺换气气体分压差弥散膜通气/血流比值（V/Q比值）组织换气组织换气氧解离曲线 氧输送氧输送DO2=COCaO210 CaO2与与SaO2和和Hb有关有关

4、提提 纲纲呼吸系统的组成呼吸系统的组成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理气道管理气道管理呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸功能监测呼吸功能监测Pathophysiologic causes Hypoventilation 通气不足 V/Q mismatch 通气血流比失调 Shunt 肺内分流 Diffusion abnormality 弥散功能障碍1、Hypoventilation通气不足 CNS disorders 中风,颅内肿瘤、颈髓病变、药物过量 Peripheral nerve disease 格兰巴利综合征GBS、重症肌无力 Muscle disorders 肌肉营养不良、

5、呼吸肌疲劳 Chest wall abnormalities 脊柱畸形、肥胖、腹胀 Metabolic abnormalities 低钾血症 Airway obstruction 上呼吸道梗阻、哮喘、COPD、肺不张2、V/Q mismatch 通气血流比失调3、Shunt 肺内分流lung consolidation肺实变：肺炎、ARDSatelectasis肺不张：气胸、大量胸腔积液4、Diffusion abnormality弥散功能障碍Interstitial lung disease：肺纤维化,结缔组织病、间质性肺炎、间质性肺水肿ALI/ARDS提提 纲纲呼吸系统的组成呼吸系统的组成

6、呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理气道管理气道管理呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸功能监测呼吸功能监测四、气道管理四、气道管理 保持气道通畅是重保持气道通畅是重症患者抢救的首要症患者抢救的首要目标目标 气道管理是气道管理是ICU医医师管理危重患者必师管理危重患者必备的一项重要技能备的一项重要技能 手法开放气道手法开放气道四、气道管理四、气道管理 辅助通气措施辅助通气措施 人工气道的建立人工气道的建立经口气管插管经鼻气管插管喉罩环甲膜穿刺术气管切开术 手法开放气道手法开放气道评 估口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道提提 纲纲呼吸系统的组成呼吸系统的组成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理

7、生理呼吸衰竭病理生理气道管理气道管理呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸功能监测呼吸功能监测五、呼吸支持治疗五、呼吸支持治疗 一般氧疗一般氧疗 机械通气治疗机械通气治疗无创呼吸机支持治疗无创呼吸机支持治疗有创呼吸机支持治疗有创呼吸机支持治疗机械通气治疗机械通气治疗1、呼吸机、呼吸机 or 通气机通气机电子打气筒电子打气筒！通气机通气机自主呼吸自主呼吸机械通气机械通气PressureTime2、肺泡内压力变化、肺泡内压力变化灵敏度过低导致患者呼吸功增加Higher PEFR格兰巴利综合征GBS、重症肌无力原因纠正后，SBT应每24 小时进行一次气道压力释放通气（APRV）Expiration变：4、心率

8、改变20%或心率140bpm；失败率PSV 6%SIMV 40%T管 32%压力支持通气（PSV、ASB）未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式。压力支持通气（PSV）Flow(L/min)Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduInappropriate triggersFlow(L/min)自主吸气自主吸气气气 流流容量变化容量变化压力变化压力变化机械通气机械通气压力变化压力变化气气 流流容量变化容量变化3 3、自主呼吸、自主呼吸 Vs 机械通气机械通气4、机械通气的病理生理目的、机械通气的病理生理目的 支持肺泡通气

9、支持肺泡通气 改善或者维持动脉氧合改善或者维持动脉氧合？维持或者增加肺容积维持或者增加肺容积 减少呼吸功减少呼吸功5、机械通气的临床目标、机械通气的临床目标 纠正低氧血症纠正低氧血症 纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫，防止或改善呼缓解呼吸窘迫，防止或改善呼吸肌疲劳吸肌疲劳 防止或改善肺不张防止或改善肺不张 保证镇静和肌松剂的安全使用保证镇静和肌松剂的安全使用 减少全身和心肌氧耗减少全身和心肌氧耗 降低颅内压降低颅内压 促进胸壁稳定促进胸壁稳定 为针对呼吸衰竭的为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间病因治疗争取时间和创造机会和创造机会 一旦导致施行机械一旦导致施行机械通气的病理生

10、理基通气的病理生理基础不再存在，应尽础不再存在，应尽早撤除机械通气早撤除机械通气6、有创呼吸支持、有创呼吸支持的相对禁忌证的相对禁忌证 气胸气胸 大咯血或者严重误吸大咯血或者严重误吸所引起的窒息性呼吸所引起的窒息性呼吸衰竭衰竭 严重肺大疱严重肺大疱 严重心衰继发的呼吸严重心衰继发的呼吸衰竭衰竭7、无创呼吸机支持、无创呼吸机支持的禁忌症的禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止、意识障碍、意识障碍 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭(血血流动力学不流动力学不 稳定、消化道稳定、消化道大出血穿孔、严重脑部大出血穿孔、严重脑部疾病等疾病等

11、)面部创伤术后畸形面部创伤术后畸形 不合作不合作 气道分泌物多气道分泌物多、排、排痰障碍痰障碍 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症8、机械通气常用术语、机械通气常用术语 容量术语：容量术语：Vt、MV 时间术语：时间术语：Ti、I：E、Te、Tplat 压力术语：压力术语：PIP、Pplat、PEEP、PRaw、PTA 速度术语：速度术语：Flow Rate、PEFR、PIFR 其他术语：其他术语：trigger、cycling、Raw、WOB、CRS、RR9、机械、机械通气模式通气模式 辅助控制通气（辅助控制通气（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步间歇指令通气（同步间歇指令

12、通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV、ASB）持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）双相气道正压（双相气道正压（BIPAP,BiLevel）分钟指令通气（分钟指令通气（MMV）气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（容量支持通气（VSV）容量支持压力通气（容量支持压力通气（VAPSV）压力型压力型 vs 容量型容量型 压力型压力型 保证气道压力在一定范围内，避免气压伤 病情稳定时，潮气量相对稳定 潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大 容量型容量型 保证有效通气量，

13、避免容积伤 通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围 胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤10、机械通气的模式分述、机械通气的模式分述 辅助控制通气（辅助控制通气（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV、ASB）持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）双相气道正压（双相气道正压（BIPAP,BiLevel）10、机械通气的模式分述、机械通气的模式分述 辅助控制通气（辅助控制通气（A/C、IPPV or VCV、PCV）有有控制通气控制通气和和辅助通气辅助通气两种方式

14、两种方式控制通气 不考虑病人有无自主呼吸，通气机按照设定参数每间隔一定时间给予病人一次通气。辅助通气 需要病人自主呼吸努力来触发呼吸机，触发后给予一次通气。临床上常采用两者结合的方法，即临床上常采用两者结合的方法，即辅助辅助/控控制通气制通气（Assist/Control Ventilation）。）。A/C 模式模式 参数设置参数设置潮气量（潮气量（Vt）or 吸气压力吸气压力（PIP）呼吸频率（呼吸频率（f、RR）触发灵敏度触发灵敏度吸气流速（吸气流速（inspiratory flow）吸呼比（吸呼比（I E）或吸气时间（）或吸气时间（Ti）1、Volume Control Ventila

15、tion(VCV、IPPV)Set tidal volume设定潮气量设定潮气量 Minimum respiratory rate最小呼吸频率最小呼吸频率 Assist mode both ventilator and patient can initiate breaths病人和呼吸机均能触发呼吸机病人和呼吸机均能触发呼吸机 Advantage Simple,guaranteed ventilation,rests respiratory muscle Disadvantages Not synchronised ventilator breath on top of patient bre

16、ath Inadequate flow patient sucks gas out of ventilator Inappropriate triggering Decreased compliance high airway pressure Requires sedation for synchrony2、Pressure Control Ventilation(PCV)Set inspiratory pressure Constant pressure during inspiration High initial flow Inspiratory pause built in Adva

17、ntages Simple,avoids high inspiratory pressures,improved oxygenation Disadvantages Not synchronised Inappropriate triggers Decreased compliance reduced tidal volume容控通气模式VCV Preset VT Volume Cycling Dependent on CL&Raw Flow L/mPressure cm H2OVolume mL预设峰流速预设峰流速Preset Peak Flow时间触发时间触发,流速限制流速限制,容量切换通

18、气容量切换通气辅助通气模式(容量控制通气)Flow L/mPressure cm H2OVolume mLPreset VT Volume Cycling 患者触发患者触发,流速恒定流速恒定,容量切换通气容量切换通气压控通气模式PCV PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)CycledSet PC level 时间触发时间触发,压力限制压力限制,时间切换通气时间切换通气 辅助通气模式(压力控制通气)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime-CycledPatient Triggered,Pre

19、ssure Limited,Time Cycled Ventilation 10、机械通气的模式分述、机械通气的模式分述 辅助控制通气（辅助控制通气（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）双相气道正压（双相气道正压（BIPAP,BiLevel）Pressure support ventilation（PSV）Set inspiratory pressure、trigger Patient initiates breath Back-up mode apnoea Cycl

20、e from inspiration to expiration Inspiratory flow falls below set proportion of peak inspiratory flow Advantages Simple,avoids high inspiratory pressure,synchrony,less sedation,better haemodynamics Disadvantages Dependent on patient breaths Affected by changes in lung compliance10、机械通气的模式分述之、机械通气的模式

21、分述之PSV Time(sec)Flow L/mPressure cm H2OVolume mLFlow Cycling Set PS level患者触发患者触发,流速切换流速切换,压力限制压力限制CPAP CPAP levelFlow L/mPressure cm H2OVolume mLNormal PPlatCOMPLIANCE肺泡通气量：(潮气量生理无效腔)呼吸频率PC-SIMV+PSVPaw (cm H2O)Flow(L/min)CaO2与SaO2和Hb有关Inadequate FlowEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduI

22、ncreased PTAFlow Cycling指因呼气时间过短、细支气管塌陷导致在呼气末肺泡内压力没有下降到0，维持在一个正压增加SIMV2次并等待2小时导致呼吸衰竭的一些因素已经解除；高水平PEEP增加胸内压，减少静脉回流，降低心输出量时间触发,压力限制,时间切换通气Time(sec)10、机械通气的模式分述、机械通气的模式分述 辅助控制通气（辅助控制通气（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）双相气道正压（双相气道正压（BIPAP,BiLevel）10、机械通气的

23、模式分述之、机械通气的模式分述之SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Mandatory breaths VCV,PCV Patient breaths depends on SIMV cycle Synchronised mandatory breath Pressure support breath Advantages Synchrony,guaranteed minute ventilation Disadvantages Sometimes complicated to setSIMV(Volume-Targeted

24、 Ventilation)自主呼吸自主呼吸Spontaneous BreathsFlow L/mPressure cm H2OVolume mLPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV Mode(Pressure-Targeted Ventilation)Spontaneous BreathVC-SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)PC-SIMV+PSV PS

25、BreathSet PS levelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled PSV和和SIMV在撤机时的比较在撤机时的比较 欧洲一项多中心研究欧洲一项多中心研究 114例病人随机分成例病人随机分成3组，分别以组，分别以SIMV、PSV、T管试验撤机管试验撤机 成功撤机时间成功撤机时间PSV 6天天SIMV 10天天 失败率失败率PSV 6%SIMV 40%T管管 32%10、机械通气的模式分述、机械通气的模式分述 辅助控制通气（辅助控制通气（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）持续气道

26、内正压（持续气道内正压（CPAP）双相气道正压（双相气道正压（BIPAP,BiLevel）10、机械通气的模式分述之、机械通气的模式分述之CPAP 在患者进行在患者进行自主呼吸自主呼吸的过程中，呼吸的过程中，呼吸机在吸气期通过按需活瓣方式或机在吸气期通过按需活瓣方式或/和持和持续恒流系统（续恒流系统（Flow-by）提供一个超过）提供一个超过自主吸气气流的高速气流，在呼气期自主吸气气流的高速气流，在呼气期则通过呼气活瓣系统予呼出气流一定则通过呼气活瓣系统予呼出气流一定阻力，从而使气道压力在整个呼吸周阻力，从而使气道压力在整个呼吸周期中始终高于大气压。期中始终高于大气压。通过设定通过设定PEEP

27、实现实现Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduCPAP CPAP levelFlow L/mPressure cm H2OVolume mLEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV+PS+CPAP(压力控制通气压力控制通气)Set PS levelEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSIMV+PS+CPAP(容量控制通气容量控制通气)Flow

28、PressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelTime(sec)10、机械通气的模式分述、机械通气的模式分述 辅助控制通气（辅助控制通气（A/C、IPPV or VCV、PCV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）双相气道正压（双相气道正压（BIPAP,BiLevel）10、机械通气的模式分述之、机械通气的模式分述之BIPAP 是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压个不同水平的

29、气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。力控制方式。病人的呼吸方式是连续气道正压，但病人的呼吸方式是连续气道正压，但CPAP的水的水平不是恒定的，而是交替在两个压力水平之间切平不是恒定的，而是交替在两个压力水平之间切换。在两个压力水平，病人都可以自主呼吸。换。在两个压力水平，病人都可以自主呼吸。高水平的高水平的CPAP和低水平的和低水平的CPAP相加在一起相加在一起 BIPAP+PSV 设定参数：设定参数：Phigh、Plow、Thigh、TlowBIPAP万能模式万能模式？呼气末正压呼气末正压(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)1、外源性、外源性呼

30、气末正压呼气末正压PEEP 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。等装置，使气道压力高于大气压。PEEP通过通过增加增加FRC来防止肺泡在呼气末塌来防止肺泡在呼气末塌陷陷。最佳最佳PEEP 对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最佳的氧合、最佳氧运输、最小的肺内分流、最低FiO2时的最小PEEP值。2、内源性内源性PEEP（PEEPi）PEEPi又称为自动又称为自动PEEP(auto PEEP)、内源性、内源性PEEP(endogenous PEEP)和不显性和不显性

31、PEEP(inadvertent PEEP)指指因呼气时间过短、细支气管塌陷导致在呼气末因呼气时间过短、细支气管塌陷导致在呼气末肺泡内压力没有下降到肺泡内压力没有下降到0，维持在一个正压，维持在一个正压 高水平高水平PEEP增加胸内压，减少静脉回流，降低增加胸内压，减少静脉回流，降低心输出量心输出量 引起肺的过度充气，增加肺气压伤的危险性引起肺的过度充气，增加肺气压伤的危险性 增加病人的呼吸用力和氧耗，因而增加无效呼吸增加病人的呼吸用力和氧耗，因而增加无效呼吸功，导致病人的脱机困难功，导致病人的脱机困难？！我们所面对的危重病人，首先是一个人，然后才我们所面对的危重病人，首先是一个人，然后才是病

32、人是病人 必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程理状况及其发展过程最好的呼吸模式实际上是你所最最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式熟悉和理解最深刻的呼吸模式11、机械通气的常规管理机械通气的常规管理 一般生命体征监护一般生命体征监护 胸部体征胸部体征 呼吸机参数的监测：呼吸频率、潮气呼吸机参数的监测：呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气压力量、每分通气量、吸气压力 血气监测血气监测12、机械通气、机械通气常见报警常见报警分析分析 低

33、压报警低压报警常见于接头脱落、漏气常见于接头脱落、漏气 高压报警高压报警管路打折、堵塞、管路打折、堵塞、气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛）气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛）胸廓、肺顺应性下降：气胸、血胸胸廓、肺顺应性下降：气胸、血胸导管脱出、呼吸机的导管脱出、呼吸机的吸气或呼气活瓣故障吸气或呼气活瓣故障人机对抗人机对抗 窒息报警窒息报警在自主呼吸或在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢模式时病人呼吸突然停止或明显变慢 低潮气量或低每分通气量报警低潮气量或低每分通气量报警管路中有漏气有关管路中有漏气有关自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加呼吸频率减慢

34、呼吸频率减慢呼吸机报警后的处理原则及步骤呼吸机报警后的处理原则及步骤 尝试报警消音，迅速查看报警内容，观察此时病人尝试报警消音，迅速查看报警内容，观察此时病人SpO2和呼吸运动，初步判断报警程度。和呼吸运动，初步判断报警程度。做紧急的初步处理后，观察效果的同时进一步寻找报警的做紧急的初步处理后，观察效果的同时进一步寻找报警的原因。原因。针对可能的原因做进一步处理并观察效果，直到解决问题针对可能的原因做进一步处理并观察效果，直到解决问题或病人安全。或病人安全。当因呼吸机故障或断电出现一类声光报警、按当因呼吸机故障或断电出现一类声光报警、按reset键无法复原时，请立即键无法复原时，请立即脱开呼吸

35、机，使用急，使用急救皮囊给病人供气，同时寻求帮助救皮囊给病人供气，同时寻求帮助。13、机械通气之、机械通气之撤机和拔管撤机和拔管 导致呼吸衰竭的一些因素已经解除导致呼吸衰竭的一些因素已经解除；足够的氧合：足够的氧合：血流动力学稳定，不用或只需小剂量血管活性剂使用。血流动力学稳定，不用或只需小剂量血管活性剂使用。存在自主呼吸努力存在自主呼吸努力 对机械通气大于对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因呼吸负荷与呼吸肌做功能力的失衡：呼吸负荷增加，呼吸肌做呼吸负荷与呼吸肌做功能力的失衡：呼吸负荷增加，呼吸肌做 功能力的下降，中枢驱动异常功能力的下降，中枢

36、驱动异常心血管功能状态：心功能不全、休克心血管功能状态：心功能不全、休克精神、心理因素：紧张、焦虑精神、心理因素：紧张、焦虑 机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验方法：方法：“T”管、管、5cmH2O CPAP或或5-8cmH2O PSV,FiO240%时间：时间：30-120分钟，前三分钟特别重要，要密切观察分钟，前三分钟特别重要，要密切观察成功标准：成功标准：1、测、测ABG正常范围正常范围；2、RR3035bpm；2、；3、血压明显改血压明显改 变：变：4、心率改变心率改变20%或心率或心率140bpm；5、突然频发室早（突然频发室早（46

37、次次/分）分）；6、大汗大汗；7、临床征侯显示病人无法耐受：烦躁不安、临床征侯显示病人无法耐受：烦躁不安、SpO2下下 降、胸腹矛盾呼吸运动降、胸腹矛盾呼吸运动13、机械通气之、机械通气之撤机和拔管撤机和拔管 对机械通气大于对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因 机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验 评价自主呼吸努力评价自主呼吸努力及及呼吸肌强度呼吸肌强度Frequency Frequency（RrRr）：）：6 6 5 ml/kg5 ml/kgVCVC：10-15ml/kg10-15ml/kgRS

38、BIRSBI（f/VTf/VT）：）：105105PImaxPImax：-20 -30cmH2O94%l通气通气 RR30次次/分分l通气通气 平均自主肺泡潮气量平均自主肺泡潮气量l通气通气/灌注灌注 VCO2稳定稳定l血液动力学血液动力学 HR增加增加20%，BP改变改变5ml/Kg。确认补偿。确认补偿ETT所需所需的的PSV量量Success?以每小时以每小时2次的速度减少次的速度减少SIMV直至直至4次次/分，改分，改CPAP模式模式Success?恢复患者以前的呼吸机设定，恢复患者以前的呼吸机设定，24小小时后再次启动时后再次启动SIMV撤机方案撤机方案增加增加SIMV2次并等待次并等

39、待2小时小时保持保持PSV1小时小时Success?进入进入PSV撤机撤机方案方案成功撤机指征：成功撤机指征：l氧合氧合 SpO2 94%l通气通气 RR 30次次/分分l通气通气 平均自主肺泡潮气量平均自主肺泡潮气量l通气通气/灌注灌注 VCO2 稳定稳定l血液动力学血液动力学 HR增加增加20%，BP改变改变20%YesNoNoYesNoYesSIMV撤机流程举例撤机流程举例Weaning protocol14、机械通气之无创呼吸支持、机械通气之无创呼吸支持 首先要排除无创呼吸支持的禁忌症首先要排除无创呼吸支持的禁忌症 能做到严密的监测能做到严密的监测 效果不好时能随时改成有创通气效果不好

40、时能随时改成有创通气 压力型通气（压力型通气（PSV、PCV、CPAP）在呼吸急促的病人最好就用在呼吸急促的病人最好就用CPAP，不加压，不加压力支持力支持15、机械通气之并发症、机械通气之并发症 人工气道的并发症人工气道的并发症 通气机的并发症通气机的并发症呼吸机相关性肺炎(VAP)呼吸机相关性肺损伤(VALI)，包括机械损伤和生物损伤 机械通气呼吸系统的并发症机械通气呼吸系统的并发症 机械通气循环系统的并发症机械通气循环系统的并发症提提 纲纲呼吸系统的组成呼吸系统的组成呼吸生理呼吸生理呼吸衰竭病理生理呼吸衰竭病理生理气道管理气道管理呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸功能监测呼吸功能监测一、呼吸功

41、能监测项目一、呼吸功能监测项目 气体交换功能监测气体交换功能监测 呼吸力学监测呼吸力学监测 呼吸功监测呼吸功监测 呼吸驱动和呼吸模式监测呼吸驱动和呼吸模式监测 呼吸肌肌力及耐力监测呼吸肌肌力及耐力监测1、气体交换功能监测、气体交换功能监测 血气分析血气分析PaO2、PaCO2、PH、HCO3-、SaO2、BE、A-aDO2气体交换、酸碱平衡、心肺整体情况评估 脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度SpO2严重低氧、贫血、末梢灌注差时结果有误差 呼气二氧化碳监测呼气二氧化碳监测-二氧二氧化碳曲线化碳曲线确认导管在气管内的方法评估呼吸的稳定性2、呼吸力学监测、呼吸力学监测 压力监测压力监测 顺应性监测顺应性监测

42、 阻力的监测阻力的监测 内源性内源性PEEP监测监测3、呼吸功监测A:Resistive Work B:Elastic WorkPressure(cm H2O)Volume(ml)灵敏度过低导致患者呼吸功增加Increased WOB4、呼吸驱动和呼吸模式的监测、呼吸驱动和呼吸模式的监测 呼吸驱动监测呼吸驱动监测 分钟通气量：在呼吸力学和呼吸机储备正常的情况下，MV和呼吸中枢的驱动平行 平均吸气流速：与PCO2相关性好，但常常会低估呼吸中枢驱动水平 口腔闭合压P0.1：反应呼吸中枢兴奋性和驱动力的较好指标 呼吸模式监测呼吸模式监测 浅快呼吸指数（f/Vt）：100常能脱机 矛盾呼吸、辅助呼吸肌

43、参与呼吸5、呼吸机肌力及耐力、呼吸机肌力及耐力 呼吸肌肌力呼吸肌肌力 肺活量VC 最大吸气压力MIP：MIP20cmH2O成功撤机的可能性大 呼吸肌耐力呼吸肌耐力 浅快呼吸指数 最大分钟通气量MMV6、呼吸机波形、呼吸机波形 曲线曲线scalars 压力-时间曲线 流速-时间曲线 容量时间曲线 呼吸环呼吸环Loops 压力容量环 流速容量环Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu波形波形Flow/TimePressure/TimeVolume/TimeEssentials of Ventilator Graphics 2000 Respi

44、Medu1、流速-时间曲线吸气过程吸气过程呼气过程呼气过程Time(sec)吸气开始吸气开始呼气活瓣关闭吸气峰流速吸气峰流速 PIFR呼气开始呼气开始呼气活瓣打开呼气活瓣打开整个呼吸过程整个呼吸过程 吸气时间吸气时间 TI 呼气时间呼气时间 TE Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu典型的流速图形Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu吸气流速不足Flow(L/min)Time(sec)Normal AbnormalPatients effort Essentials of Ve

45、ntilator Graphics 2000 RespiMedu气道阻塞 vs 主动呼气 气道阻塞气道阻塞主动呼气主动呼气Time(sec)Normal AbnormalFlow(L/min)Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu气道陷闭InspirationExpirationTime(sec)Flow(L/min)Air Trapping Auto-PEEPEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu应用支气管扩张药物后的效应应用前应用前Time(sec)Flow(L/min)PE

46、FR应用后应用后Long TEHigher PEFRShorter TEEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSCALARSFlow/TimePressure/TimeVolume/Time Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu容量时间曲线 呼气过程呼气过程吸气潮气量吸气潮气量Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu气道漏气Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu主动

47、呼气Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduSCALARSFlow/TimePressure/Time Volume/TimeEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu机械通气InspirationExpirationPaw (cm H2O)Time(sec)TI 吸气峰压力吸气峰压力PIPTE Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu MechanicalTime(sec)Paw (cm H2O)Time Triggered B

48、reath控制通气控制通气(时间触发时间触发)Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu辅助通气(病人触发)MechanicalTime(sec)Paw (cm H2O)患者触发的呼吸患者触发的呼吸Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu辅助通气 vs 控制通气 Time(sec)AssistedControlledPressure(cmH20)Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu自主呼吸 vs.机械通气 Time(sec)P

49、aw (cm H2O)InspirationExpiration ExpirationInspirationEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMedu压力时间曲线组成呼气开始呼气开始Paw (cm H2O)Time(sec)吸气开始吸气开始Pplateau(Palveolar)跨气道压跨气道压(PTA)呼气活瓣开放呼气活瓣开放吸气暂停吸气暂停Essentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduBegin InspirationBegin ExpirationPaw (cm H2O)Time(sec

50、)Airway ResistanceDistending(Alveolar)PressureExpirationInflation Hold(seconds)Begin ExpirationPaw (cm H2OTime(sec)Begin InspirationPplateau(PalveolarExhalation Valve OpensExpirationPIPEssentials of Ventilator Graphics 2000 RespiMeduPIP vs PplatNormal气道阻力增加气道阻力增加高流速高流速顺应性下降顺应性下降Time(sec)Paw (cm H2O)