重症胰腺炎与SIRS课件-2.ppt
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- 关 键 词:
- 重症 胰腺炎 SIRS 课件 _2
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1、重症胰腺炎与SIRS古老的困惑与永恒的思考古老的困惑与永恒的思考 感染预防与和治疗感染预防与和治疗2 SAP是特殊类型是特殊类型SIRS SIRS3SIRS判断标准判断标准体温体温 38 或或90 bpm呼吸呼吸20 bpm 或或PaCO2 12,000/mm,10%band forms.SSIRS导致导致MOF与感染与感染5MODS与感染是与感染是 SAP死亡的主要原因死亡的主要原因 1st week 2nd weekHours3rd-4th weekEARLY MIDDLEINITIALLATEInappropriateactivation ofproteasesNecrosisMicro
2、circulatorydisordersProgression ofnecrosisGut and biliarybacteriaInfection of necrosisAltered intra-acinar protein trafficAccumulation of trypsinogen in the interstitial spaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19%37%32%12%DEATHS?0 012%28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCausesSAP合并感染的防治合并感染的防治 7调控调控S
3、IRSImmune regulatorImmune regulator激素、激素、-3脂肪酸、血必净等脂肪酸、血必净等8SIRS导致毛细血管渗漏(导致毛细血管渗漏(CLS)组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆5%15%40%SAPSAP血管活性和炎性介质大量释放血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出,液体分布异常液体分布异常加重组织水肿加重组织水肿复苏液体的选择复苏液体的选择SAP胰酶活化胰酶活化低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧MODS炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙
4、血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失液体渗出液体渗出晶体人工胶体人工胶体容量控制容量控制休克症状休克症状CVP6cmH2OCVP6cmH2OPAWPPAWP和和COCO乳酸乳酸ScvO2 0.7ScvO2100ml/h)(100ml/h)CVP12cmH2OPAWP 和和CO或或乳酸乳酸Hct 组织细胞氧供和氧需失调组织细胞氧供和氧需失调心肺功能心肺功能病情病情病程病程微循环状况微循环状况第三间隙第三间隙全身炎症情况全身炎症情况容量再分布容量再分布个体化策略个体化策略容量过载容量过载容量不足容量不足容量平衡容量平衡1314早期目标指导液体治疗早期目标指导液体治疗 EGDT15门静脉
5、病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压对碳青霉烯类耐药率2早期 适量 成份 个体复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1Buchler P,Reber HA.Accumulation of trypsinogen in the interstitial space肺炎克雷伯菌 3.SIRS再次出现提示严重感染门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压1st week 2nd weekSAP继发感染的细菌谱变形杆菌 8%SIRS再次出现提示严重感染病菌种类 百分比胰源性门脉高压、门静脉系统血栓Infected necrosis稳定循环功能 血流动力学监测克雷伯杆菌 25%复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1早期
6、适量 成份 个体EGDT 实施策略实施策略早期液体复苏 2448 h重建循环 调控容量平衡 限制性液体复苏复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1稳定循环功能 血流动力学监测 重建氧供平衡 微循环灌注监测 早期 适量 成份 个体肠道损伤加重肠道损伤加重SIRS1718EN or TPN19EN刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖20EN更好维护免疫功能更好维护免疫功能21EN缓解缓解SIRS反应反应22EN改善肠粘膜免疫功能改善肠粘膜免疫功能23EN缓解缓解SIRS24EN改善重症病人预后改善重症病人预后25EN减少减少SAP合并感染合并感染26Meta分析分析 EN/PNvS
7、ix studies with 263 participants were analysed.Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis27本中心临床研究本中心临床研究 营养支持营养支持赵刚赵刚,王春友王春友.中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志,2004Zhao Gang,Wang Chun-You,.Word J Gastroenterol 200328重建氧供平衡 微循环灌注监测对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐
8、药率次之(20%)治疗方式抉择 手术干预对碳青霉烯类耐药率100ml/h)Word J Gastroenterol 2003 中段尿培养鲍曼不动杆菌 12.调控容量平衡 限制性液体复苏早期空肠营养(早期空肠营养(EN)调控)调控SIRS29营养管置入营养管置入营养管置入营养管置入如何进行如何进行ENSAP发病发病(10.8 1.8)d(7.6 1.7)d发病发病34dSIRS下调下调液体复苏液体复苏晶体为主晶体为主多多45dPN1/2量到量到 2/3 or 3/4胃肠胃肠功能功能部分部分恢复恢复PN+EN特殊者特殊者TPN恢复恢复耐受耐受适应适应发病发病3W(17.6 2.1)dTENEN进食
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