重症血液净化模式与剂量课件.pptx

1、重症血液净化：重症医学科年月 Intermittent HemodialysisContinuous Renal Replacement TherapyNephrologistIntensivist肾脏替代肾脏替代肾脏支持肾脏支持非肾脏疾病非肾脏疾病：原理.（）（）小分子（）中分子（）大分子（）,：()：(),：()：模式的转换 置换液置换液血泵血泵血泵血泵血泵血泵置换液置换液透析液透析液置换液置换液透析液透析液置换液置换液置换液置换液超滤率超滤率溶质清除溶质清除超滤率超滤率：吸附置换：陈香美.血液净化标准操作规程.第版，北京：人民军医出版社，.类别类别主要诊断主要诊断风湿（脑）、难治性类风湿

2、关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征神经、肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。消化重症肝炎、严重、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症血液多发性骨髓瘤、高 球蛋白血症、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、新生儿溶血、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病等。肾脏抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合率高的毒物中毒代谢纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等皮肤 大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病银屑其他、自身免疫性甲状腺疾病、（器官移植）

3、：曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志，（）：蛋白结合率：游离，结合蛋白结合率：游离，结合低高分布容积小（血管内）大（血管外）强调早期模式模式特点特点游离的毒物，结合的毒物清除体内已与血浆蛋白结合的毒素，补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等血流动力学稳定、有效清除中小分子物质和消除组织水肿、置换液补充个体化，利于营养支持，更适于中毒所致曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志，（）：p 体外血液净化能改变吗？p 在患者中，是否应该使用比常规剂量（)更高的超滤剂量？p 在发生时，治疗是否优于？p 脑水肿（）p 高代谢状态（）p 充

4、血性心力衰竭（）p 超滤是否可作为肾脏之外手段？p 心脏（及利尿剂抵抗的；血流动力学不稳定：）p（）p 肝衰竭（）,.：常规指征常规指征备注备注利尿剂治疗无反应的血管内容量过负荷难治性代谢性酸中毒（）难治性高钾血症（）尿毒症（脑病、心包炎、出血）可透析清除的药物或毒素物中毒锂、乙二醇、水杨酸、丙戊酸钠、对乙酰氨基酚、甲醇、乙醇、茶碱常规降温无效的高热情况下出现严重电解质紊乱高低钠、高低钙、高镁磷对液体治疗无反应的氮质血症或少尿,.：启动时机基于患者液体、电解质、代谢状态而决定发生难以避免的时，在显著并发症前开始作为的一部分时，应降低启动阈值若临床症状正在改善，且存在肾脏恢复的早期征象，则推迟启

5、动时机患者临床状况和改善可暂停，以确定是否正在恢复,.：曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志，（）：中毒 中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即或；部分轻中度中毒，个器官受损，！尽早，早期 百草枯中毒：内首次（个灌流器）毒鼠强中毒：，或连续多次，时间 毒蕈中毒症：状重、血液毒素水平高，及早或序贯治疗 蜂毒中毒：序贯治疗，！曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志，（）：治疗时机：早期干预，诊断 内开始 首选 或者杂合，如、脉冲式高容量血液滤过()、持续性缓慢低效透析()、高截留量血液滤过()、高吸附血液滤过()、配对血浆

6、分离吸附()等。曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志，（）：确诊内（），以下情况立即开始：确诊内（），以下情况立即开始：，或尿量()个器官功能障碍早期高热()、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明显者严重水电解质紊乱胰性脑病或毒性症状明显者或若血清且血清脂肪酶大于倍正常上限并且存在低钙血症、乳酸酸中毒体征或炎症器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证，建议采取紧急.枸橼酸是生存的独立预测因子。个治疗周期后复查血清，则停止。曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志，（）：滤过置换液量 超滤率是指单位时间内通过超滤作用清

7、除的血浆中的溶剂量，单位是。目前多以超滤率来表示的治疗剂量。计算公式如下：。为滤器的超滤系数，单位为，即的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。:膜的超滤系数（），与膜的材料结构有关；为膜面积，单位；为跨膜压，即。：滤过置换液量 治疗剂量是指过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准 目前多数学者将超滤率以上定义为。较为权威的教授提出剂量应分为：“替代肾脏治疗的剂量”，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；“治疗脓毒症的剂量”（为高通量），用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。：滤过后稀释（液体平衡）体重 例：，完全后稀释，平衡，则（液体平衡）体

8、重 ，即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为的肾脏。：滤过前稀释 前稀释的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：例：，完全前稀释，平衡。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：。第二步：计算稀释比例：，血浆流量（），前稀释，稀释比例（）（）。第三步：计算校正后超滤率：。注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般左右。：滤过前后例：，前稀释，后稀释，血流量，平衡，求？由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：（）。第二步：计算稀释比例：，（），前稀释，稀释比例（）。第三步：计算校正后超滤率 。注：从上计算可知，实际上并不等于分别计算前稀释和后稀释的之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。：例：，平衡，如何保证超滤率？设前稀释比例为。第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：第二步：计算稀释比例：，（），前稀释 ，稀释比例（）（）。第三步：计算校正后超滤率：（），计算得。因此，前稀释，后稀释。3Dosing：CVVH前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低p“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果