重症监测与复苏课件.ppt

1、教学目的2教学内容重症监测治疗及初期复苏重症监测治疗及初期复苏1后期复苏后期复苏2复苏后治疗复苏后治疗33（一）重症监测治疗发展轨迹 4040年代麻醉恢复室的建立年代麻醉恢复室的建立 二次世界大战中休克病室的建立二次世界大战中休克病室的建立 19521952年丹麦集中救治患者被医学界的年丹麦集中救治患者被医学界的肯定肯定 6060年代氧中毒的重新认识年代氧中毒的重新认识 现今高科技仪器的发展现今高科技仪器的发展5（二）重症监测治疗室（ICU）特点 是疑难危重病例集中，监测细致，是疑难危重病例集中，监测细致，治疗积极，且针对性强、护理水平高、治疗积极，且针对性强、护理水平高、工作效率高。因此，工

2、作效率高。因此，ICUICU是现代化医院是现代化医院的重要组成部分。的重要组成部分。6（三）ICU的专业化发展外科重症外科重症 监测治疗病房（监测治疗病房（SICUSICU）心脏内科心脏内科 监测治疗病房（监测治疗病房（CCUCCU）呼吸内科呼吸内科 监测治疗病房（监测治疗病房（RICURICU）新生儿内科新生儿内科 监测治疗病房（监测治疗病房（NICUNICU）7（四）ICU组成部分ICUICU的组成应包括三个基本部分：的组成应包括三个基本部分：1.1.训练有素的医生和护士。训练有素的医生和护士。2.2.先进的监测技术和治疗手段。先进的监测技术和治疗手段。3.3.可以应用先进的理论和技术对可

3、以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。危重病进行有效的治疗和护理。8循环系统（循环监测、评估和决定循环系统（循环监测、评估和决定治疗原则）治疗原则）呼吸系统（呼吸功能监测、呼吸治呼吸系统（呼吸功能监测、呼吸治疗）疗）肾功能的监测与保护肾功能的监测与保护水、电解质和酸碱平衡的调控水、电解质和酸碱平衡的调控营养支持营养支持（五）（五）ICUICU的工作内容的工作内容9（六）ICU收治病人v严重创伤、大手术后需要监测器官功严重创伤、大手术后需要监测器官功能者能者v各种原因引起的循环功能失代偿，需各种原因引起的循环功能失代偿，需要药物或特殊设备支持其功能者要药物或特殊设备支持其功能者v有

4、可能发生呼吸衰竭，需要严密监测有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测或用呼吸机者或用呼吸机者v严重水电解质紊乱与酸碱平衡失调者严重水电解质紊乱与酸碱平衡失调者v麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者10二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）呼吸功能监测（一）呼吸功能监测 肺通气功能、氧合功能和呼吸肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能的监测机械功能的监测（二）氧治疗（二）氧治疗 1.1.高流量系统高流量系统 2.2.低流量系统低流量系统（三）机械通气的临床应用（三）机械通气的临床应用11三、血流动力学监测的临床应用（一）根据监测参数评估循环功能（一）根据监测参数评估循环功能（二）根据监测

5、结果决定基本治疗原则（二）根据监测结果决定基本治疗原则（三）根据（三）根据CVPCVP、PCWPPCWP指导扩容治疗指导扩容治疗12心肺脑复苏心肺脑复苏14心肺脑复苏心肺脑复苏15心肺脑复苏心肺脑复苏16复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施复苏技术发展的重要概念复苏技术发展的重要概念心肺脑复苏心肺脑复苏17以心室纤颤最为多见心室纤颤 (ventricular fibrillation)心脏停顿 (ventricular standstill)机电分离 (electro-mechanical dissosiation)心肺脑复苏心肺脑复苏18心肌纤维失去协调一致的收缩

6、，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形心肺脑复苏心肺脑复苏19 神志突然消失 大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉)自主呼吸消失 呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管)瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。心跳骤停的诊断心跳骤停的诊断心肺脑复苏心肺脑复苏20心肺脑复苏心肺脑复苏21现场急救医院&ICU急救CPCR阶段划分与主要步骤心肺脑复苏心肺脑复苏22尽早开始复苏是尽早开始复苏是CPCRCPCR成功的关键成功的关键心肺脑复苏心肺脑复苏23提倡早期除颤提倡早期除颤 如果在室颤发生的最初如果在室颤发生的最初5 5分钟内进行除颤分钟内进

7、行除颤,并并在除颤前后进行有效的在除颤前后进行有效的CPR,CPR,将使复苏成功率将使复苏成功率成倍提高。成倍提高。因此，对室颤因此，对室颤(VT)(VT)和无脉室速和无脉室速(VF)(VF)引起的心引起的心跳停搏跳停搏,应首先电话求助应首先电话求助,然后开始然后开始CPRCPR，目，目的是尽早得到并应用自动除颤器的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)(AED)。心肺脑复苏心肺脑复苏24“生存链生存链”的的4 4个重要环节个重要环节 （Chain of SurvialChain of Survial）心肺脑复苏心肺脑复苏25发现病人失去知觉后：发现病人失去知觉后：v轻摇并呼叫，判断神志状态（轻

8、摇并呼叫，判断神志状态（1010秒）秒）v迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话v将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物颈、腰部），背部衬托硬物v跪或站在病人肩部，开始复苏跪或站在病人肩部，开始复苏 复苏的主要步骤复苏的主要步骤心肺脑复苏心肺脑复苏26人工呼吸人工呼吸 B呼吸道通呼吸道通 A 心脏按压心脏按压 CAirwayBreathingCirculation心肺脑复苏心肺脑复苏27AirwayAirway：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅心肺脑复苏心肺脑复苏28心肺脑复苏心肺脑复苏29徒手维持气

9、道通畅三步曲：1.头后仰2.前移并托起下颌3.开口心肺脑复苏心肺脑复苏30 口对口（鼻）人工呼吸是口对口（鼻）人工呼吸是 BLS BLS 应用最为广泛的人工呼吸应用最为广泛的人工呼吸方法。方法。呼出气氧浓度为呼出气氧浓度为16.316.31717；对于原来肺功能正常者，；对于原来肺功能正常者，PaOPaO2 2可达可达75mmHg75mmHg，SaOSaO2 2高于高于90%90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。注意防止出现返流和误吸。Breathing:Breathing:进行有效的人工呼吸进行有效的人工呼吸心肺脑复苏心肺脑复苏3

10、1打开气道并检查呼吸打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸如果没有呼吸,应先进行应先进行2 2次人工呼吸。次人工呼吸。每次人工呼吸的吸气时间应大于每次人工呼吸的吸气时间应大于1 1秒钟秒钟,并可看到胸廓起伏，并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为成人潮气量约为500500600ml600ml。胸外按压与人工呼吸的比例为胸外按压与人工呼吸的比例为302302；有心跳者人工呼吸成人；有心跳者人工呼吸成人为为10121012次次/分；人工气道建立后分；人工气道建立后2 2人进行人进行CPRCPR时，通气频率为时，通气频率为810810次次/分。分。心肺脑复苏心肺脑复苏32心肺脑复苏心肺脑复苏33q 心脏按压是通

11、过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法循环的方法 维持心脏的充盈和搏出维持心脏的充盈和搏出 诱发心脏的自律性搏动诱发心脏的自律性搏动 预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变性改变分为：胸外心脏按压分为：胸外心脏按压 开胸心脏按压开胸心脏按压Circulation:Circulation:建立有效的人工循环建立有效的人工循环心肺脑复苏心肺脑复苏34A AB B胸外心脏按压：病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于病人一侧，两臂伸直，双手交叉，心脏按压02.avi

12、手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下/处。按压与松开时间之比 1:1，下压 45 cm，频率 100 次/分。单人/双人复苏，心脏按压 30 次行口对口人工呼吸 2 次（30:2）心肺脑复苏心肺脑复苏35 原理：胸泵机制，心泵机制。原理：胸泵机制，心泵机制。心泵机制心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。胸泵机制胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵

13、机制为主。以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。胸外心脏按压胸外心脏按压心肺脑复苏心肺脑复苏36MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正 常跳动心脏100100100100胸 外心脏按压7-23190-30（平均9）3-4开 胸心脏按压4552 60 50 不同心脏按压方法对不同心脏按压方法对 心脑灌注的影响心脑灌注的影响心肺脑复苏心肺脑复苏37胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组

14、织的灌注压和血流量，有利于自加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。心肺脑复苏心肺脑复苏38心肺脑复苏心肺脑复苏39心肺脑复苏心肺脑复苏40胸骨胸骨角角心肺脑复苏心肺脑复苏4180%80%左右心搏骤停患者的左右心搏骤停患者的ECGECG表现为室颤或无脉性室速。室颤表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。调一致地收缩和舒张。室颤时心肌耗氧量大于正常

15、心律的心肌耗氧量，必须尽快终室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。除颤时间每延迟除颤时间每延迟1min1min，存活率下降，存活率下降7%7%10%10%。延迟。延迟9min9min以上，以上，复苏率接近零。复苏率接近零。电除颤电除颤心肺脑复苏心肺脑复苏42 电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的

16、、协调一致的收缩。的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。心肺脑复苏心肺脑复苏43早期与时进行电除颤对于提高患者早期与时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义的存活率具有重要意义室颤发生室颤发生3min3min内除颤，内除颤，70%80%70%80%的病人将恢复足够的灌注的病人将恢复足够的灌注心率。推荐心率。推荐2min2min内除颤。内除颤。体内自动除颤起搏器体内自动除颤起搏器 /体外自动除颤器（体外自动除颤器（automated automat

17、ed external defibrillatorexternal defibrillator，AEDAED）AHA AHA 将其归入将其归入 BLSBLS，并将该技术的使用范围扩大到所有，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。受过培训的急救人员。心肺脑复苏心肺脑复苏44心肺脑复苏心肺脑复苏45AB心肺脑复苏心肺脑复苏46心肺脑复苏心肺脑复苏47呼吸道管理呼吸道管理体液治疗体液治疗呼吸器应用呼吸器应用药物治疗药物治疗心肺脑复苏心肺脑复苏48Airway 建立人工气道建立人工气道放置口咽通气道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通

18、畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。心肺脑复苏心肺脑复苏49心肺脑复苏心肺脑复苏50BreathingBreathing以人工呼吸器或呼吸机进行更以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气有效的机械通气心肺脑复苏心肺脑复苏51p 静脉穿刺置管：静脉穿刺置管：静脉给予药物和输液；静脉给予药物和输液；与时采血样进行化验检查；与时采血样进行化验检查；中心静脉穿刺置管可监测中心静脉穿刺置管可监测CVPCVP，以指导临床治疗；，以指导临床治疗；外周外周(前臂、手、颈外静脉前臂、手、颈外静脉)和中心静脉和中心静脉(颈内、锁颈内、锁骨下、股静脉骨下、股静脉

19、)穿刺。穿刺。CirculationCirculation心肺脑复苏心肺脑复苏52心肺脑复苏心肺脑复苏53静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀释成释成10ml10ml注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，发挥药效。发挥药效。心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。给药途径给药途径心肺脑复苏心肺脑复苏5

20、4心肺脑复苏心肺脑复苏55复苏药物进展大剂量肾上腺素大剂量肾上腺素(0.10.2mg/kg)(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注压，心脏复跳：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加，但可能加重复苏后心肌和神经系统功率、脑血流量明显增加，但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良。能不良。血管加压素血管加压素(vasopression)(vasopression)：器官灌注。器官灌注。乙胺碘夫酮乙胺碘夫酮(amiodaron)(amiodaron)：电除颤难以转复的室颤：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。无脉室速。碳酸氢钠不作为抢救一线药物。碳酸氢钠不作为抢救一线药物。钙剂对于各种类型的心跳

21、骤停并无益处。钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处。心肺脑复苏心肺脑复苏56 NaHCONaHCO3 3不能提高除颤成功率和存活率；不能提高除颤成功率和存活率；使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；HCOHCO3 3-与与H H+反应生成反应生成H H2 2COCO3 3，很快分解成，很快分解成COCO2 2和和H H2 2O O，COCO2 2进入细胞膜，加重细进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；胞内酸中毒；导致导致pHpH增高，低钾，引起严重心律失常；增高，低钾，引起严重心律失常；使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；使血浆成高钠性高渗状态

22、，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；使同时输入的儿茶酚胺灭活。使同时输入的儿茶酚胺灭活。心跳停止时间超过心跳停止时间超过10min10min，pH 7.20pH 7.20；心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾；心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾；孕妇心跳停止，孕妇心跳停止，pH 7.30pH 2mmol/kg2mmol/kg）是有害的：）是有害的：使用使用NaHCONaHCO3 3的适应证是：的适应证是：心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气心肺复苏后引起呼酸为主的混合性酸中毒，可过度通气心肺脑复苏心肺脑复苏57 低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心低血容量降低心脏充盈压，

23、影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。跳的恢复和维持循环稳定。循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积。产物蓄积。扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环。环。体液治疗体液治疗心肺脑复苏心肺脑复苏58 通过通过BLSBLS和和ALSALS，病人的呼吸和循环功能虽开始恢复，病人的呼吸和循环功能虽开始恢复，但仍不稳定，应尽快查明并尽力排除导致心脏停搏的但仍不稳定，应

24、尽快查明并尽力排除导致心脏停搏的原发因素，同时制定进一步的治疗措施。原发因素，同时制定进一步的治疗措施。了解病史，加强监测了解病史，加强监测(呼吸、血流动力学、心电图、呼吸、血流动力学、心电图、电解质、血糖以与动脉血气分析电解质、血糖以与动脉血气分析)。心肺脑复苏心肺脑复苏59心肺脑复苏心肺脑复苏60脑复苏脑复苏p脑复苏的意义脑复苏的意义脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限，不可脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限，不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后。逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后。防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组

25、织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能。注损伤，保护脑细胞的功能。生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的。目的。心肺脑复苏心肺脑复苏61 脑复苏的原则脑复苏的原则 防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活。脑复苏的适应证脑复苏的适应证 估计心肺复苏不够与时，心脏停搏时间超过估计心肺复苏不够与时，心脏停搏时间超过4 4分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。心肺脑复苏心肺脑复苏62脱水、降温和大剂量肾上腺皮

26、质激素是目前防脱水、降温和大剂量肾上腺皮质激素是目前防治急性脑水肿的有效措施。治急性脑水肿的有效措施。脱水脱水：应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和完成；不应减少血管内液和/或限制入量。或限制入量。v 渗透性利尿渗透性利尿(甘露醇甘露醇)v 强效利尿药强效利尿药(速尿速尿)心肺脑复苏心肺脑复苏63降降 温温与早降温：脑缺血缺氧最初与早降温：脑缺血缺氧最初10min10min内是降温的关键时刻。内是降温的关键时刻。足够降温：迅速降至足够降温：迅速降至35-33(35-33(浅低温浅低温)。肌张力松弛，呼。肌张力松弛，呼吸

27、、血压平稳，吸、血压平稳，EKGEKG无异常。无异常。降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐步复温，切忌反跳。逐步复温，切忌反跳。降温前给予镇静药，避免寒战。降温前给予镇静药，避免寒战。心肺脑复苏心肺脑复苏64心肺脑复苏心肺脑复苏65 理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。议。应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100100

28、200mg200mg，以后用地塞米松，以后用地塞米松202030mg/24h30mg/24h。一般使用。一般使用3 34 4日即可全部停药，以免发生并发症。日即可全部停药，以免发生并发症。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素心肺脑复苏心肺脑复苏66脑复苏的其他措施脑复苏的其他措施钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂氧自由基清除剂氧自由基清除剂抑制炎性反应抑制炎性反应心肺脑复苏心肺脑复苏67Intensive Care Intensive Care 重症监测治疗，防治重症监测治疗，防治 MOFSMOFS维持循环功能的稳定维持循环功能的稳定维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭防治胃肠道出血防治胃肠道出血心肺脑复苏心肺脑复苏68小小 结结A保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅B有效的人有效的人工呼吸工呼吸C有效的人有效的人工循环工循环 熟练初期复苏熟练初期复苏ABC是抢救危重病人的关键是抢救危重病人的关键69吉林医药学院附属医院麻醉科吉林医药学院附属医院麻醉科71谢谢！