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类型重症患者补液教材课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:3881782
  • 上传时间:2022-10-21
  • 格式:PPT
  • 页数:28
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    关 键  词:
    重症 患者 补液 教材 课件
    资源描述:

    1、首钢水钢总医院呼吸内科读书报告 李明强 液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施,但补液量过度会引起肺水肿;补液量不足则引起组织氧合障碍,引起肾血管收缩(以保障重要脏器灌注)从而引发肾功能损伤。两者均会延长机械通气的时间,对病情不利,那么重症患者补液应如何权衡呢?1.肾脏排尿:肾脏排尿:每日尿量一般约为 1000-1500 ml,至少 500 ml。每日人体代谢产生 35-40 g 固体废物,而每 15 ml 尿能排出 1 g 固体废物。2.经肺呼出:经肺呼出:正常情况下,每日经过呼气而丧失的水分约 400 ml。这种水分的丧失也是恒定的,不因体内缺水而减少。3.经皮肤丢失:经皮肤

    2、丢失:每日从皮肤蒸发的体液约 500 ml。这种蒸发也是比较恒定的,也不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤的丢失会更多,而如有发热,则体温每升高 1,经皮丢失的体液将增加 100 ml。4.经消化道丢失:经消化道丢失:胃肠道每日分泌消化液约 8200 ml,其中绝大部分被重吸收,只有约 100 ml 从粪便排出。以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000-2500 ml。其中皮肤蒸发(出汗除外)和经肺呼出一般是看不到的,所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水 1000-1500 ml 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份(内生水)约 200-400 ml。

    3、正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约 2000-2500 ml。对于重症患者而言,一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失,除去内生水,2000 ml 就是最低生理需要量。(一)脱水 1、高渗性脱水 因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。临床表现主要是缺水,可将其分成3度:轻度:明显口渴,失水占体重的2%4%;中度:严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的4%6%;重度:中度症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6%以上。高渗

    4、性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡萄糖)为主。2、低渗性脱水 因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量减少。临床表现主要是缺钠,可将其分成三度:轻度:无口渴,乏力,头晕,尿量不减,失盐约为0.5g/kg;中度:皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少,失盐约为0.50.75g/kg;重度:除上述症状外,出现休克,失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L,中度血钠小于130mmol/L,重度血钠小于120mmol

    5、/L。治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水:外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足,可将其分为3度:轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重的2%4%;中度:口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的4%6%;重度:上述症状加重,出现休克,失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。(二)低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是:长期禁食造成

    6、钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现:中枢及周围神经兴奋性减低症状:乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失;消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;循环系统症状:心律失常,心电图变化(T波低平或倒置,出现u波)。低血钾的治疗:先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。(三)高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是:钾摄入过多,钾排出减少,体内钾分布异常(如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外)。高血钾的临床表现:四肢乏力,

    7、重者软瘫;皮肤苍白,感觉异常;心律失常,心跳缓慢,血压偏低等。高血钾的治疗:先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液,输入葡萄糖胰岛素);排钾(透析或应用离子交换树脂);抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙)。(四)代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是:体内产酸过多(如休克,发热等);碱丢失过多(如肠梗阻,腹泻,肠瘘等);肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现:呼吸加深加快,呼出气体带有烂苹果味;精神萎靡,头晕,嗜睡;心跳加快,血压偏低;化验检查:pH小于7.35,HCO3-下降,尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗:处理原发病,消除引起酸中毒的原因;轻度代谢性酸中毒可以通过补液而

    8、自行缓解;重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是5%碳酸氢钠,给药剂量计算公式为:5%碳酸氢钠(mL)=(24-血测得HCO3-值)体重(kg)0.7,一般先给计算量的1/2,避免补酸过度。(五)代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是:幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现:呼吸变慢变浅;头晕,嗜睡;心律失常,血压偏低;手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗:处理原发病,消除引起碱中毒的原因;轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解;重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正,能口服者可以口服氯化胺

    9、,不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时,用10%葡萄糖酸钙静脉注射。1.量入为出量入为出 患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的,不很准确。患者就诊后,应准确测量并记录失水量,以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充,丢失多少,补充多少。不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL,10%氯化钾2030mL,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量,即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量,生成水和二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出,因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。2.补什么?补什么?根据患者的实际情况选用:(1)体液常用:血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等;

    10、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等;(2)补充热量常用:10%葡萄糖注射液等;(3)功能性液体纠正酸中毒常用:5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠等。3.怎么补?怎么补?具体补液方法如下:(1)补液程序:先扩容(先用晶体液后用胶体液),然后调整电解质和酸碱平衡;(2)补液速度:先快后慢,通常 60 滴/分,相当于 250 ml/h。需注意的是,心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度应快。总体原则:先盐后糖,见尿补钾总体原则:先盐后糖,见尿补钾 体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆,而这些液体是等渗的,因此,为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充

    11、。葡萄糖注射液虽然也是等渗的(10%葡萄糖是高渗的),但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水,达不到恢复血容量的目的。脱水患者的钾的总量不足,但在缺水的情况下,血液浓缩,患者的血钾不一定降低;再额外补钾甚至可能使血钾升高,引发高钾血症。因此,只有患者尿量达到 40 ml/h 以上时,补钾才是安全的。酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5%碳酸氢钠100毫升。先快后慢:特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。1.颈静脉充盈程

    12、度:颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚至称怒张状态,表示心功能不全或补液过多。2.脉搏:脉搏:血容量减少会导致心率加快,补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若脉搏变快变弱,则预示病情加重或发生心功能不全。3.中心静脉压(中心静脉压(CVP):):CVP 是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。CVP 的正常值为 5-12 cm H2O。其一般与血压联合动态观察,存在以下几种情况:(1)CVP 和血压同时降低,表示血容量严重不足,需要加快补液;(2)CVP 降低而血压正常,表示血容量不足,需要适当补液;(3)CVP

    13、增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多,应减慢补液并给予强心药物;(4)CVP 增高而血压正常表示容量血管过度收缩,需要使用舒张血管的药物;(5)CVP 正常而血压降低,则表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验,即 10 min 内静脉注入生理盐水 250 ml,若血压升高而 CVP 不变,则为血容量不足,若血压不变而 CVP 升高,则提示患者存在心功能不全。4.尿量:尿量:患者尿量是比较直观的指标,尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5.血乳酸:血乳酸:血乳酸是休克早期最敏感的指标,血乳酸高于 2 mmol/L 称为高乳酸血症,高于 4 mmol/L 即为乳酸酸中毒,血容量

    14、不足会导致血乳酸升高,因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。6.其他:其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。对于标准50kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情况下,每天生理需要水量为25003000ml,下面我讲补液的量和质:一、量1、根据体重调整2、根据体温,大于37摄氏度,每升高一度,多补35ml/kg。3、特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)二、质1、糖:一般指葡萄糖,250300g(5%葡萄糖注射液 规格 100ml:5g,250ml:12.5g,500ml:25g。10%葡萄糖注射液 规格 100ml 1

    15、0g,250ml:25g,500ml:50g)2、盐:一般指氯化钠,45g (0.9%氯化钠注射液:取0.9克氯化钠,溶解在少量蒸馏水中,稀释到100毫升。0.9%氯化钠注射液 规格 100ml:0.9g,250ml:2.25g,500ml:4.5g)3、钾:一般指氯化钾,34g (10%氯化钾溶液,规格:10ml:1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食时间3天内,不用补蛋白质、脂肪。大于3天,每天应补蛋白质,脂肪。三、还要注意1、根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质,当然自己拿不准

    16、的时候,还是叫内科专科会诊。2、根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足。如低血压,尿量少,等低容量的情况。注意改善循环。3、根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常。4、禁食大于3天,每天补20脂肪乳250ml。5、糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI。根据不同情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高。b:糖尿病病人,根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。当然自己拿不准的时候,还是叫内分泌会诊。注意:需要记住的基础数字:注意:需要记住的基础数字:人体基础能量需要(BEE)

    17、Harris-Benedict公式男性:BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性:BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A(W表体重,H表身高,A表年龄)1、产热效能:1g糖=1g蛋白质=4kcal,1g脂肪=9kcal2、所需能量:1kcal=4.18KJ,一般病人=2030kcal/kg/d,危重病人=3040kcal/kg/d,一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150 1 临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量:日能量需求2530千卡/千克体重(千克)年龄系数活动系数(A

    18、F)体温系数(TF)年龄系数为:1860岁1.0,6070岁0.9,70岁以上0.8。AF为:卧床1.2,卧床和室内活动1.25,轻体力活动1.3。TF为:38 1.1,39 1.2,40 1.31.4。85%90%的能量来自非蛋白质,维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。3、蛋白需要量=1g/kg/d,体内蛋白质约含氮16%,1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中:糖/脂=11.5/1,非蛋白热/氮=150/1 例:患者,男,65岁,体重为50kg。危重病人(记)危重患者每天热卡=3040kcal/kg/d 第一项:以较高热卡补充:40kcal/kg/d1、每日需要的热量:40

    19、50=2000kcal/d2、每日蛋白需要量:150=50g/d3、蛋白产生的热量:4.150=20.5kcal/d 蛋白外补充的热量:2000-20.5=1979.5kcal/d 此热量分别由糖和脂肪供给,其比例遵照1.5:1比例分配:糖供热:1187.7kcal/d 脂肪供热:791.8kcal/d4、补充葡萄糖:1187.74.1=289.68g 补充脂肪:791.89.3=85.1g 5、选择补充液体:蛋白质可用18-复方氨基酸(由18种氨基酸组成,氨基酸含量10.36%)补入:5010.36%=482.6ml糖用50%GS补入:289.6850%=579.36ml脂肪用30%脂肪乳补

    20、入:85.130%=283.7ml 第二项:以低热卡补充:30kcal/kg/d1、每日需要的热量:3050=1500kcal/d2、每日蛋白需要量:150=50g/d3、蛋白产生的热量:4.150=20.5kcal/d 蛋白外需补充的热量:1500-20.5=1479.5kcal/d 此热量分别由糖和脂肪供给,其比例遵照1.5:1比例分配:糖供热:1183.6kcal/d 脂肪供热:591.8kcal/d4、补充葡萄糖:1183.64.1=288.68g 补充脂肪:591.89.3=63.6g5、选择补充液体:蛋白质可用18-复方氨基酸(氨基酸含量10.36%)补入:5010.36%=482.6ml糖用50%GS补入:288.6850%=577.36ml脂肪用25%脂肪乳补入:63.630%=212ml 通过以上计算:临床输入18-复方氨基酸482.6ml;50%GS 577ml579ml;30%脂肪乳212ml283.7ml,基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。鉴于糖类可能会潜在刺激肿瘤组织生长,因此给予量不宜过大。脂肪能量应占非蛋白质能量的50%,既减少葡萄糖给予量,又补充必需脂肪酸。

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