重症患者补液教材课件.ppt
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1、首钢水钢总医院呼吸内科读书报告 李明强 液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施,但补液量过度会引起肺水肿;补液量不足则引起组织氧合障碍,引起肾血管收缩(以保障重要脏器灌注)从而引发肾功能损伤。两者均会延长机械通气的时间,对病情不利,那么重症患者补液应如何权衡呢?1.肾脏排尿:肾脏排尿:每日尿量一般约为 1000-1500 ml,至少 500 ml。每日人体代谢产生 35-40 g 固体废物,而每 15 ml 尿能排出 1 g 固体废物。2.经肺呼出:经肺呼出:正常情况下,每日经过呼气而丧失的水分约 400 ml。这种水分的丧失也是恒定的,不因体内缺水而减少。3.经皮肤丢失:经皮肤
2、丢失:每日从皮肤蒸发的体液约 500 ml。这种蒸发也是比较恒定的,也不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤的丢失会更多,而如有发热,则体温每升高 1,经皮丢失的体液将增加 100 ml。4.经消化道丢失:经消化道丢失:胃肠道每日分泌消化液约 8200 ml,其中绝大部分被重吸收,只有约 100 ml 从粪便排出。以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000-2500 ml。其中皮肤蒸发(出汗除外)和经肺呼出一般是看不到的,所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水 1000-1500 ml 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份(内生水)约 200-400 ml。
3、正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约 2000-2500 ml。对于重症患者而言,一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失,除去内生水,2000 ml 就是最低生理需要量。(一)脱水 1、高渗性脱水 因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。临床表现主要是缺水,可将其分成3度:轻度:明显口渴,失水占体重的2%4%;中度:严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的4%6%;重度:中度症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6%以上。高渗
4、性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡萄糖)为主。2、低渗性脱水 因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量减少。临床表现主要是缺钠,可将其分成三度:轻度:无口渴,乏力,头晕,尿量不减,失盐约为0.5g/kg;中度:皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少,失盐约为0.50.75g/kg;重度:除上述症状外,出现休克,失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L,中度血钠小于130mmol/L,重度血钠小于120mmol
5、/L。治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水:外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足,可将其分为3度:轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重的2%4%;中度:口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的4%6%;重度:上述症状加重,出现休克,失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。(二)低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是:长期禁食造成
6、钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现:中枢及周围神经兴奋性减低症状:乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失;消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;循环系统症状:心律失常,心电图变化(T波低平或倒置,出现u波)。低血钾的治疗:先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。(三)高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是:钾摄入过多,钾排出减少,体内钾分布异常(如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外)。高血钾的临床表现:四肢乏力,
7、重者软瘫;皮肤苍白,感觉异常;心律失常,心跳缓慢,血压偏低等。高血钾的治疗:先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液,输入葡萄糖胰岛素);排钾(透析或应用离子交换树脂);抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙)。(四)代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是:体内产酸过多(如休克,发热等);碱丢失过多(如肠梗阻,腹泻,肠瘘等);肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现:呼吸加深加快,呼出气体带有烂苹果味;精神萎靡,头晕,嗜睡;心跳加快,血压偏低;化验检查:pH小于7.35,HCO3-下降,尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗:处理原发病,消除引起酸中毒的原因;轻度代谢性酸中毒可以通过补液而
8、自行缓解;重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是5%碳酸氢钠,给药剂量计算公式为:5%碳酸氢钠(mL)=(24-血测得HCO3-值)体重(kg)0.7,一般先给计算量的1/2,避免补酸过度。(五)代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是:幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现:呼吸变慢变浅;头晕,嗜睡;心律失常,血压偏低;手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗:处理原发病,消除引起碱中毒的原因;轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解;重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正,能口服者可以口服氯化胺
9、,不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时,用10%葡萄糖酸钙静脉注射。1.量入为出量入为出 患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的,不很准确。患者就诊后,应准确测量并记录失水量,以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充,丢失多少,补充多少。不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL,10%氯化钾2030mL,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量,即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量,生成水和二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出,因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。2.补什么?补什么?根据患者的实际情况选用:(1)体液常用:血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等;
10、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等;(2)补充热量常用:10%葡萄糖注射液等;(3)功能性液体纠正酸中毒常用:5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠等。3.怎么补?怎么补?具体补液方法如下:(1)补液程序:先扩容(先用晶体液后用胶体液),然后调整电解质和酸碱平衡;(2)补液速度:先快后慢,通常 60 滴/分,相当于 250 ml/h。需注意的是,心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度应快。总体原则:先盐后糖,见尿补钾总体原则:先盐后糖,见尿补钾 体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆,而这些液体是等渗的,因此,为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充
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