重症患者的血糖管理培训课件.ppt

1、重症患者的血糖管理主要内容主要内容l血糖控制理念的演变l危重病人血糖的管理l总结2重症患者的血糖管理住院患者高血糖的发生率住院患者高血糖的发生率高血糖发生在高血糖发生在 38%的住院患者的住院患者:26%已知有糖尿病史 12%无糖尿病史 新发现的高血糖（既往无糖尿病史）导致新发现的高血糖（既往无糖尿病史）导致:住院时间延长 重症监护室的入住率较高 再次住院率较高 Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978982.3重症患者的血糖管理糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖ICUICU的死亡率的死亡率Mod

2、ified from Krinsley JS.Crit Care Med 2009 Vol.37,No.1 4重症患者的血糖管理糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖高血糖对非糖尿病患者死亡率的影响比对糖尿病患者的影响更强。高血糖对非糖尿病患者死亡率的影响比对糖尿病患者的影响更强。在有糖尿病的危重患者中，高血糖可能与非糖尿病患者有不同的生在有糖尿病的危重患者中，高血糖可能与非糖尿病患者有不同的生物学和或临床意义。物学和或临床意义。适应性变化可能发挥了作用，使糖尿病患者有更好的生存率5重症患者的血糖管理血糖水平的调节血糖水平的调节6重症患者的血糖管理无论患者是否有糖尿病

3、病史，无论患者是否有糖尿病病史，重症患者应激状态下血糖升高非重症患者应激状态下血糖升高非常常见常常见90%？！7重症患者的血糖管理应激状态下发生高血糖的原因应激状态下发生高血糖的原因8重症患者的血糖管理住院患者的高血糖：住院患者的高血糖：转归不良的标志细菌感染（败血症）伤口愈合问题 免疫功能下降 心血管事件增加 发病率升高 死亡率升高 Ramos et al.Annals of Surgery 2008,248:585-591 McAlister F,et al.Diabetes Care 2005,28:810-8159重症患者的血糖管理高血糖是死亡率升高的独立因素高血糖是死亡率升高的独立因

4、素Modified from Krinsley J.Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478血糖值越高死亡的风险就越高血糖值越高死亡的风险就越高10重症患者的血糖管理小结：高血糖提高了住院患者死亡率的比值 非糖尿病患者的死亡率高于糖尿病患者 血糖水平为预测死亡率提供了另一个有力的工具 高血糖使患者的转归和预后恶化11重症患者的血糖管理主要内容主要内容l住院病人高血糖的危害l危重病人血糖的管理l总结12重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史（一）：血糖控制理念演变史（一）：1995 DIGAMI研究研究l瑞典，随机对照研究，美国心脏病学会杂志lN=620，急性心肌梗死患者，

5、伴发糖尿病或当时血糖增高。l干预：胰岛素-葡萄糖同时输注、多剂量皮下注射胰岛素，3月。l对照组：常规治疗。l结果：l未降低3个月死亡率，但显著降低1年死亡率（18.6%vs 26.1%，P=0.027）。l死亡率降低最显著的亚组是之前未进行胰岛素治疗和低心血管风险者。l补充和质疑：l随访结果发表在BMJ，急性心肌梗死溶栓治疗后死亡率也降低（44%vs 33%）。Malmberg K,Rydn L,Efendic S,et al.Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatm

6、ent in diabetic patients with acute myocardial infarction(DIGAMI study):effects on mortality at 1 year.J Am Coll Cardiol.1995 Jul;26(1):57-65.13重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史（二）：血糖控制理念演变史（二）：2001 LEUVEN外科研究外科研究l比利时，随机对照研究，新英格兰医学杂志 lN=1548，接受机械通气的外科ICU患者。l干预和对照：目标血糖10-11mmol/L vs 4.5-6.5 mmol/L。l结果：l强化胰岛素治疗降低ICU

7、死亡率（8%vs 4.6%，RR=0.42，P0.04）。l其它获益包括：降低住院死亡率、败血症、急性肾衰、输血。l补充和质疑：l以往有糖尿病的患者亚组，未得到获益。l患者葡萄糖负荷高（入ICU后第一天两组均接受200-300g），且肠外营养率高（大部分第二天即达到目标热量）。l研究设计为单中心、非盲法。l非连续入组，含一些后续NICE-SUGAR研究禁忌或排除的患者类型。l研究结束过早。van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J

8、 Med.2001 Nov 8;345(19):1359-67.14重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史（三）：血糖控制理念演变史（三）：2005 DIGAMI 2研究研究l瑞典，随机对照研究，欧洲心脏杂志lN=1253，2型糖尿病且怀疑急性心肌梗死的患者。l干预和对照：l组1：长期基于胰岛素的血糖控制+短期胰岛素-葡萄糖输注。l组2：标准血糖控制+短期胰岛素葡萄糖输注。l组3：根据实践经验的传统治疗。l结果：l死亡率、CVA和再梗死率均未降低。l补充和质疑：l研究结束时，三组的HbA1c均无显著差异。l该研究任何血糖策略并不比其它策略强。Malmberg K,Rydn L,Wedel H,e

9、t al;DIGAMI 2 Investigators.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction(DIGAMI 2):effects on mortality and morbidity.Eur Heart J.2005 Apr;26(7):650-61.15重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史（四）：血糖控制理念演变史（四）：2006 LEUVEN内科研究内科研究l比利时，随机对照研究，新英格兰医学杂志lN=1

10、200，至少在ICU停留3天的内科患者。l干预和对照：目标血糖12mmol/L vs 4.4-6.1 mmol/L。l结果：l未能降低住院死亡率（主要结局）。l观察到获益的：肾损伤、机械通气时间、ICU停留时间和住院时间。l补充和质疑：l很多LEUVEN外科研究的缺陷同样存在。Van den Berghe G,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU.N Engl J Med.2006 Feb 2;354(5):449-61.16重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史（五）：血糖控制理念演变史（五）

11、：2008 VISEP研究研究l随机对照研究，22析因，新英格兰医学杂志lN=537，严重败血症患者。l干预和对照：l强化胰岛素治疗（IIT）vs 传统胰岛素治疗（CIT）。l10%羟乙基淀粉 vs 改良乳酸Ringers液。l结果：l（主要结局）IIT和CIT的28天死亡率和器官衰竭评分无显著差异。lIIT组的血糖水平更低（6.2 vs 8.4mmol/L，P0.001）；但严重低血糖（2.2mmol/L）的发生率更高（17.0%vs 4.1%，P0.001），且严重不良事件发生率更高（10.9%vs 5.2%，P=0.01）。l羟乙基淀粉组的急性肾衰和肾替代治疗率更高。l补充和质疑：l研究

12、因为对安全性的担忧而提前终止。Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F,et al;German Competence Network Sepsis(SepNet).Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.N Engl J Med.2008 Jan 10;358(2):125-39.17重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史（六）：血糖控制理念演变史（六）：2009 NICE-SUGAR研究研究l澳大利亚和新西兰，随机对照研究，新英格兰医学杂志lN=6104，42个中心，内

13、科及外科ICU患者。l干预和对照：l强化血糖控制，血糖目标4.5-6.0mmol/Ll标准治疗，血糖目标10.0mmol/L。l结果：l强化血糖控制增加90天死亡率（27.5%vs 24.9%，OR=1.14，P=0.02）。l严重低血糖（2.2mmol/L）显著增加（6.8%vs 0.5%，OR=14，P0.001）。l强化血糖控制对ICU患者无益，而且可能有害，内科与外科ICU的结果相同。l住院时间、机械通气时间、肾替代治疗时间均无差异。l补充和质疑：l该研究使用了意向性治疗分析。l研究结果被广泛采信，比如Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012。

14、l未进行连续血糖检测。l凡接受肠内营养的患者都被排除在外。NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S,Chittock DR,et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl J Med.2009 Mar 26;360(13):1283-97.18重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史（七）：血糖控制理念演变史（七）：2012 NICE-SUGAR相关分析相关分析l针对NICE-SUGAR研究的相关分析，新英格兰医学杂志l结果：l接受强化血

15、糖控制策略者，严重低血糖发生率比传统血糖控制者高16倍。l凡出现严重低血糖（2.2mol/L）者，死亡风险是未出现低血糖者的2.1倍。l出现中等低血糖者，绝对死亡率比未出现低血糖者高5%（28.5%vs 23.5%）。l低血糖程度以及时间，都和死亡之间存在量-效关系。l注意！有相关性，不代表存在因果。NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S,Liu B,Chittock DR,et al.Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients.N Engl J Med.2012 Sep 20;36

16、7(12):1108-18.19重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史（八）血糖控制理念演变史（八）2014 儿科儿科ICU血糖控制血糖控制l英国，含13个中心的随机对照研究，新英格兰医学杂志lN=1369，16岁的儿科ICU患者，预计需要机械通气和血管活性药物至少12小时。l干预：强化血糖控制，目标血糖4.0-7.0mol/L。l对照组：传统血糖控制，目标水平12.0mmol/L。l结果：l（主要结局）30天内的存活天数以及非机械通气天数无差异。l强化血糖控制组严重低血糖（2.0mmol/L）的发生率显著升高（7.5%vs 1.5%，P0.001）。l非心脏手术亚组中，强化血糖控制的平均12个

17、月花费更低。l补充和质疑：l未进行连续血糖监测。Macrae D,Grieve R,Allen E,et al.A randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care.N Engl J Med.2014 Jan 9;370(2):107-18.20重症患者的血糖管理强化胰岛素治疗？2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗的概念（Leuven研究），维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L（80-110 mg/dl）降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重

18、病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（SICU）患者病死率由8%降至4.6%。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一。Van den Berghe et al.N Engl J Med.2001;345:1359-1367.21重症患者的血糖管理然而，近期的研究和荟萃分析未证实然而，近期的研究和荟萃分析未证实LeuvenLeuven研究的结果研究的结果22重症患者的血糖管理VISEP VISEP 研究研究 数据来自数据来自 537537名患者名患者:247名接受IIT，目标：80 110 mg/dL：平均 BG 112 mg/dL 290名接受CIT，目标：180 200 mg/

19、dL：平均 BG 151 mg/dLBrunkhorst FM et al.N Engl J Med.2008;358:125-139.IIT，强化胰岛素治疗CIT，常规胰岛素治疗23重症患者的血糖管理VISEP VISEP 研究：研究：IIT IIT 用于重度败血症用于重度败血症Brunkhorst FM et al.N Engl J Med.2008,358:125-139.低血糖低血糖 BG 40mg/dLBG 40mg/dL(2.2mmol/L)(2.2mmol/L)被视为死被视为死亡率的独立危险因素亡率的独立危险因素 结果概括：结果概括：用IIT死亡率未降低重度败血症的患者使用IIT

20、低血糖的发生率较高 24重症患者的血糖管理25重症患者的血糖管理26重症患者的血糖管理27重症患者的血糖管理28重症患者的血糖管理29重症患者的血糖管理转归与不良事件转归与不良事件The NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med 2009,360(13）：1283-1297多中心、国际随机对照试验多中心、国际随机对照试验 n=6104 名患者（需要机械性通气）连续3天以上在ICU中 低血糖:BG 40mg/dL30重症患者的血糖管理31重症患者的血糖管理32重症患者的血糖管理33重症患者的血糖管理34重症患者的血糖管理35重症患者的血糖管理36重症

21、患者的血糖管理37重症患者的血糖管理38重症患者的血糖管理血糖控制理念演变史血糖控制理念演变史小结小结1995 20012005200620082009201220142012-2014 目前的国际指南，同时关注高血糖和低血糖风险，将危重症患者血糖控制目标定在7.8-10.0mmol/L1995之前，高血糖被认为是机体对疾病应激的反馈调节，不需要特别控制2001年之后的指南纷纷支持强化血糖控制，忽略了低血糖风险39重症患者的血糖管理目前指南对危重症患者血糖控制目标的目前指南对危重症患者血糖控制目标的推荐推荐l对于ICU内的严重感染患者，推荐在两次血糖10mmol/L时开始胰岛素治疗，血糖控制目

22、标设置为10mmol/L比6.1mmol/L要更好。l每1-2小时测血糖一次，直到血糖和胰岛素量都稳定后改为4h一次。lDellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al;Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care Med.

23、2013 Feb;39(2):165-228.lQaseem A,Chou R,Humphrey LL,et al;Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Inpatient glycemic control:best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Am J Med Qual.2014 Mar-Apr;29(2):95-8.lAmerican D

24、iabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2014.Diabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.2012 拯救败血症行动（SSC）指南 内科或外科ICU应用胰岛素治疗时，目标设定为7.8-11.1mmol/L。避免使血糖低于7.8mmol/L，否则危害性增加。高于10mmol/L的持续高血糖患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐大多数危重患者将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。更严格的目标，如6.1-7.8mmol/L对某些患者可能适合，但要在无明显低血糖的前提

25、下。不建议把血糖目标定为6.1mmol/L。2013 美国内科医师协会（ACP）指南2014 美国糖尿病学会（ADA）指南40重症患者的血糖管理小结：降低血糖有可能防止继发损害而威胁重要器官系统，因此可改善危重病患者的转归。另一方面，太严格的血糖控制可引起低血糖，而增加死亡的风险并降低生存的可能性。41重症患者的血糖管理主要内容主要内容l住院病人高血糖的危害l血糖控制理念的演变l总结42重症患者的血糖管理高血糖的危险勿容置疑高血糖的危险勿容置疑低血糖的危害不容忽视低血糖的危害不容忽视43重症患者的血糖管理重症患者与血糖相关的死亡风险重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖不只是高血糖或

26、低血糖44重症患者的血糖管理血糖大幅波动，危害甚至大于单血糖大幅波动，危害甚至大于单纯血糖升高纯血糖升高Monnier L,Colette C,Owens DR.Glycemic variability:the third component of the dysglycemia in diabetes.Is it important?How to measure it?J Diabetes Sci Technol.2008 Nov;2(6):1094-100.Egi M,Bellomo R.Reducing glycemic variability in intensive care uni

27、t patients:a new therapeutic target?J Diabetes Sci Technol.2009 Nov 1;3(6):1302-8.血糖大幅波动，所造成的氧化应激水平甚至大于持续高血糖导致单核细胞黏附、内皮细胞功能异常结果是血管损伤、细胞凋亡直接激活有害的氧化应激反应血糖的增量和减量高血糖低血糖45重症患者的血糖管理血糖大幅波动，对危重症患者的不利影响血糖大幅波动，对危重症患者的不利影响lBagshaw SM,Bellomo R,Jacka MJ,et al;ANZICS CORE Management Committee.The impact of early

28、 hypoglycemia and blood glucose variability on outcome in critical illness.Crit Care.2009;13(3):R91.lAli NA,OBrien JM Jr,Dungan K,et al.Glucose variability and mortality in patients with sepsis.Crit Care Med.2008 Aug;36(8):2316-21.lMendez CE,Mok KT,Ata A,et al.Increased glycemic variability is indep

29、endently associated with length of stay and mortality in noncritically ill hospitalized patients.Diabetes Care.2013 Dec;36(12):4091-7.疾病严重度机械通气器官衰竭住院时间APACHE评分，普通患者17.0分；血糖大幅波动者22.1分机械通气的比例，普通患者为45.6%；血糖大幅波动者为55.4%发生多器官衰竭的比例，普通患者为26.9%；血糖大幅波动者为34.6%血糖波动值每增加0.6mmol/L，则住院时间增加4.4%46重症患者的血糖管理每日血糖波动值，是最常

30、用的血糖波动评估指标每日血糖波动值，是最常用的血糖波动评估指标它与危重症患者死亡率呈明显的正相关它与危重症患者死亡率呈明显的正相关lMeyfroidt G,Keenan DM,Wang X,et al.Dynamic characteristics of blood glucose time series during the course of critical illness:effects of intensive insulin therapy and relative association with mortality.Crit Care Med.2010 Apr;38(4):10

31、21-9.47重症患者的血糖管理关于血糖的控制关于血糖的控制l血糖波动过大可导致死亡风险增加，血糖控制越严格，低血糖的风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能会抵消了控制血糖所带来的益处。l应该关注重症患者血糖的波动幅度，要尽量减少血糖控制过程中的波动。新的血糖控制应包含两方面的含义：即对血糖总体水平的控制和血糖波动性的控制，不能片面强调对血糖的严格控制而忽视了对血糖平稳的要求。48重症患者的血糖管理如何避免血糖的异常波动？如何避免血糖的异常波动？49重症患者的血糖管理50重症患者的血糖管理51重症患者的血糖管理53重症患者的血糖管理什么是什么是“糖尿病适用型肠内营养糖尿病适用型肠内营养

32、”？l李芝,秦建伟,骆金华.含缓释淀粉的肠内营养乳剂在高龄非糖尿病食管癌病人术后的应用.肠外与肠内营养.2012;19(6):337-9.l王卫庆,宁光,包玉倩,等.糖尿病医学营养治疗专家共识.中华内分泌代谢杂志.2013;29（5）：357-62.以缓释淀粉为主（占碳水化合物能量的70%）木薯淀粉和玉米淀粉通过氢键结合或形成脂-淀粉复合体发生聚集，从而降低水解率，延长胃肠道消化吸收时间，降低餐后高血糖的发生。果糖（占碳水化合物能量的30%）果糖是左旋六碳糖，为葡萄糖的同分异构体，血糖指数仅23，远低于麦芽糖糊精（100）。此外，果糖在肝的摄取和代谢大多不依赖于胰岛素。添加足够膳食纤维（不提供

33、能量）可溶性膳食纤维在胃肠道与葡萄糖形成黏胶，减缓糖的吸收，从而降低餐后血糖，同时还能协助降脂、软化粪便、促进肠道蠕动。标准型肠内营养配方=麦芽糖糊精 加或不加膳食纤维糖尿病适用型肠内营养配方的主要特点54重症患者的血糖管理55重症患者的血糖管理56重症患者的血糖管理57重症患者的血糖管理58重症患者的血糖管理糖尿病适用型肠内营养糖尿病适用型肠内营养 vs 普通肠内营养，普通肠内营养，显著降低危重症患者血糖波动和感染率显著降低危重症患者血糖波动和感染率l李芝,秦建伟,骆金华.含缓释淀粉的肠内营养乳剂在高龄非糖尿病食管癌病人术后的应用.肠外与肠内营养.2012;19(6):337-9.每日血糖波

34、动（mmol/L）一项国内的随机、对照临床研究，食管癌手术后第2天起根据所需热量使用输注泵缓慢输注肠内营养（EN）。对照组（n=58）使用标准EN乳剂；研究组（n=68）使用含改良碳水化合物系统的糖尿病适用型肠内营养（瑞代）。结果显示：糖尿病适用型肠内营养制剂能显著降低每日血糖波动值（3.881.43mmol/L vs 5.211.68mmol/L，P0.01）；且显著降低感染率（10.3%vs 25.9%，P0.05）。院内感染发生率（%）59重症患者的血糖管理糖尿病适用型肠内营养糖尿病适用型肠内营养 vs 普通肠内营养，普通肠内营养，显著改善危重症患者肺功能和临床预后显著改善危重症患者肺功

35、能和临床预后l曹赋韬,姜东辉.不同营养支持对COPD机械通气病人肺功能的影响.肠外与肠内营养.2011;18(5):287-90.另一项随机、对照研究，接受呼吸机治疗的COPD患者，接受等氮、等热量的营养支持。EN1组（n=30）使用含改良碳水化合物系统的糖尿病适用型肠内营养（瑞代）；EN2组（n=30）使用标准EN乳剂；对照组（n=30）使用经深静脉输注肠外营养溶液（PN）。结果显示：糖尿病适用型肠内营养制剂能显著改善肺功能（P0.05），机械通气时间和脱机成功率均优于其他两组（P0.05）。三组病人治疗前后肺功能变化三组病人1周预后情况比较60重症患者的血糖管理61重症患者的血糖管理62重症患者的血糖管理63重症患者的血糖管理主要内容主要内容l住院病人高血糖的危害l血糖控制理念的演变l危重病人血糖的管理64重症患者的血糖管理65重症患者的血糖管理谢谢谢谢各位聆听！各位聆听！66重症患者的血糖管理