酮症酸中毒的诊治讲述课件.ppt
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1、 糖尿病酮症酸中毒的诊治 儿一科2016-01-07一种以慢性高血糖为特征的代谢混乱,是多病一种以慢性高血糖为特征的代谢混乱,是多病因导致胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所致的因导致胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所致的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症,分为原发性和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症,分为原发性和继发性两类继发性两类糖尿病(diabetesmellitus DM)1岁岁 少见少见 46岁岁 小高峰小高峰 1014 大高峰大高峰 男女性别差异不大男女性别差异不大儿童糖尿病的发病年龄 胰岛素 促进细胞内葡萄糖的转运 促进糖的利用和蛋白质、脂肪合成 抑制肝糖原和脂肪的分解 反调节激素 胰高血糖素、肾上腺素
2、、去甲肾上腺素、皮质醇、生长激素 在饥饿 状态下皆促进能量释放,升高血糖调节血糖的激素 I型糖尿病(胰岛素依赖性糖尿病):由于胰岛细胞破坏,胰岛素分泌绝对不足所致,必须胰岛素治疗 型糖尿病(非胰岛素依赖性糖尿病):由于胰岛细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感(胰岛素抵抗)所致 青年成熟期发病型糖尿病:是一种罕见的遗传性细胞功能缺陷症,属常染色体显性遗传 继发性糖尿病:多由一些遗传代谢病和内分泌疾病所致分型和发病机制胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖葡萄糖利用减低利用减低糖原分解糖原分解肝葡萄
3、糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失糖尿病糖尿病相关相关病理生理病理生理能量不足饥饿感多食渴感饮水酮 体 的 生 成 正常人血液中含有酮体,酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸,分两路行进:一路进入骨骼肌、心肌等组织,被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量;另一路进入肝脏,因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶,脂肪酸不能被彻底氧化,只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮,三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸,丙酮为中性 酮体的生成酮体的生成脂肪分解脂
4、肪分解 肌肉细胞肌肉细胞(肝外组织)(肝外组织)氧化氧化 血血FFA 糖异生糖异生+甘油甘油 肝细胞肝细胞线粒体线粒体酮体酮体酸 中 毒糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量H离子进入细胞外液,滴定血浆中碳酸氢根和碱储备,使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少 酮体在血循环中以阴离子结合形式存在,酮体的堆积造成阴离子间隙(Anion Gap,AG)型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子:AG=(Na+k+)-(CL-+HCO3-)AG正常值为12 2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时HCO3-被乙酰乙酸和-羟丁酸取代,HCO3-
5、和CL-浓度下降,使得AG增宽,可达17mEq/L 以上。脱 水 由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液,细胞外液扩大,增加肾脏水分的排出;高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出,渗透性利尿排出了大量水分,酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75150ml/Kg 酸中毒刺激呼吸中枢,使呼吸深大;大量丙酮由肺排出,加大了由肺呼吸带出的水分 糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症,一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高,反映出细胞外液体积减少,但随着水和电解质的补充可迅速降至正常低 血 钾糖尿病酮症酸中
6、毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失,其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的,一般为正常或偏高,偶尔可见极高的血钾。主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内,通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外,以及病人脱水,血容量不足 在治疗以后随着胰岛素和液体的补充,酸中毒纠正,血钾会迅速下降,因此,治疗后尿量恢复即应积极补钾糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群 DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗,反调节激素增加,导致代谢紊乱进展,病情不断加重的结果,是儿童糖尿病最常见
7、的死亡原因之一 糖尿病表现:多饮、多食、多尿、体重下降 酸中毒症状:呼气有酮味、口唇樱桃红色等临床表现以DKA发病的儿童,当伴有呼吸道感染、消化道症状,或表现为急腹症时,不易首先考虑到该病对于不明原因酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病病史,并行血糖、尿糖和电解质检查,及时确定有无DKA某些急重症,特别是爆发型1型糖尿病患儿以上表现可不典型DKA通常表现1.脱水2.深大或叹气样呼吸3.恶心、呕吐、腹痛,可类似急腹症4.进行性意识障碍或丧失5.白细胞增多或核左移6.血清淀粉酶非特异性增高7.合并感染时可有发热DKA高危因素 1.糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA 2.围青春期女孩 3.精神异常
8、或患有进食紊乱症 4.问题家庭患儿 5.遗漏胰岛素注射 6.无钱就医者 7.胰岛素泵使用不当着DKA诊断的生化标准 血糖11.1mmol/L,静脉血PH7.3,或血HC03-15mmol/L,酮血症和酮尿症 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKADKA严重程度分度 轻度:轻度:PH7.3,或或HC03-15mmol/L 中度:中度:PH7.2,或或HC03-10mmol/L 重度:重度:PH7.1,或或HC03-5mmol/LDKA的治疗(ISPAD)方案方案国际儿童青少年糖尿病学会国际儿童青少年糖尿病学会DKA的治疗 中心内容:补液补液和小剂量胰岛素小剂量胰岛素应用;避免相关的并发症,注意识别和处
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