选急腹症张宗明课件.pptx

1、第第53章章急急 腹腹 症症Acute Abdomen 张张 宗宗 明明清华大学第一附属医院清华大学第一附属医院 定定 义义急腹症是指以急性腹痛为主要表急腹症是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。疾病的总称。内内 容容 提提 要要一、一、急性腹痛的机制急性腹痛的机制二、急腹症的病因和分类二、急腹症的病因和分类 三、三、急腹症的诊断急腹症的诊断 四、急腹症的治疗原则四、急腹症的治疗原则 五、腹间隔综合征五、腹间隔综合征六、临床常见急腹症六、临床常见急腹症 第第1 1节节急性腹痛的机制急性腹痛的机制（一）内脏痛（一）内脏痛 1 1腹腔各器

2、官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经经自主神经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛感觉；传入中枢神经系统，产生腹痛感觉；2 2主因内脏空腔器官的管壁肌层张力改变或实质器官的主因内脏空腔器官的管壁肌层张力改变或实质器官的包膜受压而致；包膜受压而致；3 3具有疼痛定位不准确、呈弥散性钝痛的特点；具有疼痛定位不准确、呈弥散性钝痛的特点；4 4常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。（二）躯体痛（二）躯体痛 壁层腹膜受刺激后产生的疼痛，受壁层腹膜受刺激后产生的疼痛，受脊神经脊神经支配；支配；具有定位准确、痛

3、感敏锐的特点；具有定位准确、痛感敏锐的特点；与病变器官所在部位一致；与病变器官所在部位一致；常伴有明确的腹部压痛和反跳痛。常伴有明确的腹部压痛和反跳痛。（三）牵涉痛（三）牵涉痛 内脏痛到达一定程度后，牵涉相应的浅表部位产生的疼痛；内脏痛到达一定程度后，牵涉相应的浅表部位产生的疼痛；系因病变器官与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神系因病变器官与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神 经纤维分布，内脏痛觉神经末稍冲动进入脊髓后扩散至相应经纤维分布，内脏痛觉神经末稍冲动进入脊髓后扩散至相应 的脊神经所致；的脊神经所致；病变器官与牵涉痛部位有一定距离（远离病变器官的腹、胸、病变器官与牵涉痛部位有一

4、定距离（远离病变器官的腹、胸、背部位），如胆绞痛的右肩背部放射痛，输尿管结石绞痛的背部位），如胆绞痛的右肩背部放射痛，输尿管结石绞痛的同侧会阴部及大腿内侧放射痛。同侧会阴部及大腿内侧放射痛。第第2 2节节急腹症的病因和分类急腹症的病因和分类 1.1.炎症性疾病炎症性疾病 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 2.2.消化道穿孔性疾病消化道穿孔性疾病 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃癌急性穿孔胃癌急性穿孔 急性肠穿孔急性肠穿孔 3.3.梗阻或绞窄性疾病梗阻或绞窄性疾病 胆道系统结石胆道系统结石 急性肠梗阻急

5、性肠梗阻 腹腔脏器急性扭转腹腔脏器急性扭转 4.4.腹腔脏器破裂出血性疾病腹腔脏器破裂出血性疾病 可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。5.5.腹腔血管性病变腹腔血管性病变 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 6.6.其他疾病其他疾病 肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。第第3 3节节急腹症的诊断

6、急腹症的诊断 （一）病史收集（一）病史收集 1 1性别和年龄性别和年龄 婴幼儿：胆道或肠道的先天性疾患婴幼儿：胆道或肠道的先天性疾患 幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻 青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎炎 中老年：胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤中老年：胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤 生育期妇女：异位妊娠破裂生育期妇女：异位妊娠破裂2 2发病诱因与既往史发病诱因与既往史 油油 腻腻 食食 物物 胆道疾病胆道疾病 暴食、饮酒暴食、饮酒 胰腺疾病胰腺疾病剧剧 烈烈 运运 动动 肠扭转肠扭转 腹内压

7、增加腹内压增加 嵌顿疝嵌顿疝 慢性胃病史慢性胃病史 溃疡病穿孔溃疡病穿孔 3 3腹痛部位腹痛部位 腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所致。根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所在脏器。在脏器。全腹：全腹：脏器破裂、穿孔脏器破裂、穿孔 转移性：急性阑尾炎转移性：急性阑尾炎 放射性：放射性：右肩背部（肝胆疾病），右肩背部（肝胆疾病），会阴部（泌尿系结石）会阴部（泌尿系结石）4 4腹痛性质腹痛性质n持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润n阵发性腹

8、痛：空腔脏器的平滑肌痉挛，阵发性腹痛：空腔脏器的平滑肌痉挛，如胃肠道、胆道、输尿管平滑如胃肠道、胆道、输尿管平滑肌痉挛肌痉挛n持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗 阻、阻、胆囊结石并急性胆囊炎等胆囊结石并急性胆囊炎等n刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿 孔、急性出血坏死性胰腺炎等孔、急性出血坏死性胰腺炎等n钻顶样腹痛：胆道蛔虫病钻顶样腹痛：胆道蛔虫病5 5伴随症状伴随症状n伴寒战、发热伴寒战、发热胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等n伴腹

9、胀、呕吐、肛门停止排气排便伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便肠梗阻肠梗阻n伴血便伴血便肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等n伴血尿伴血尿泌尿系结石、感染泌尿系结石、感染n伴腹泻伴腹泻急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等n伴胸闷、咳嗽伴胸闷、咳嗽肺炎肺炎n伴心律失常伴心律失常心绞痛心绞痛6 6其他其他（二）体格检查（二）体格检查 1.1.一般检查一般检查n生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压n体位：侧卧蜷曲体位：侧卧蜷

10、曲腹腔炎症、胃肠穿孔腹腔炎症、胃肠穿孔 坐卧不安坐卧不安阵发性绞痛（胆结石、肾结石、肠梗阻）阵发性绞痛（胆结石、肾结石、肠梗阻）n皮肤、结膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤皮肤、结膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤n黄疸：肝脏、胆道或胰腺疾病黄疸：肝脏、胆道或胰腺疾病n黄疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎黄疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎 2.2.腹部检查腹部检查检查范围上至乳头、下至腹股沟检查范围上至乳头、下至腹股沟按望、触、叩、听顺序进行按望、触、叩、听顺序进行是诊断外科急腹症的重要环节是诊断外科急腹症的重要环节 【望望 诊诊】n腹型：弥漫性胀大腹型：弥漫性胀大 胃肠道梗阻胃肠道梗阻 局

11、限性膨隆局限性膨隆 腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、嵌顿疝嵌顿疝 舟状腹舟状腹 胃十二指肠溃疡穿孔早期胃十二指肠溃疡穿孔早期n腹式呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失腹式呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失急性腹膜炎急性腹膜炎n胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻n腹壁静脉：显露、曲张腹壁静脉：显露、曲张门脉高压症门脉高压症 【触触 诊诊】腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征n压痛：病变部位压痛：病变部位n反跳痛：腹膜炎性反应反跳痛：腹膜炎性反应n腹肌紧张：轻度腹肌紧张：轻度 早期炎症、出血早期炎症、出血

12、中度中度 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 重度重度 “木板样木板样”强直（化学性腹膜炎）强直（化学性腹膜炎）n肝肿大：肿瘤、脓肿肝肿大：肿瘤、脓肿n脾肿大：肿瘤、门脉高压症脾肿大：肿瘤、门脉高压症n腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿n异常搏动：血管瘤异常搏动：血管瘤 【叩叩 诊诊】n鼓音：胃肠胀气、气腹鼓音：胃肠胀气、气腹n浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液n移动性浊音：腹腔积液移动性浊音：腹腔积液 500ml 500mln肝浊音界：缩小或消失肝浊音界：缩小或消失胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿 【听听 诊诊】n肠鸣音亢进、

13、气过水声：机械性肠梗阻肠鸣音亢进、气过水声：机械性肠梗阻n肠鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻、肠管穿孔或坏死肠鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻、肠管穿孔或坏死n震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张、震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻等急性肠梗阻等n血管杂音：腹内血管病变血管杂音：腹内血管病变 【直肠指诊直肠指诊】n肿物：直肠癌、腺瘤、息肉肿物：直肠癌、腺瘤、息肉n指套带血、粘液：直肠癌、肠套叠、肠炎指套带血、粘液：直肠癌、肠套叠、肠炎n触痛明显、波动感：盆腔积脓、积血触痛明显、波动感：盆腔积脓、积血n宫颈触痛、饱满：异位妊娠破裂宫颈触痛、饱满：异位妊娠破裂（三）辅助检

14、查（三）辅助检查 1.1.血液学检查血液学检查n血常规：腹腔出血、损伤、感染血常规：腹腔出血、损伤、感染n血电解质：水、电解质代谢状况血电解质：水、电解质代谢状况n血气分析：酸碱平衡状况血气分析：酸碱平衡状况n血淀粉酶：急性胰腺炎血淀粉酶：急性胰腺炎 2.2.尿液、粪便检查尿液、粪便检查n血尿：血尿：泌尿系统结石、损伤泌尿系统结石、损伤、感染、感染n尿胆红素：胆道梗阻尿胆红素：胆道梗阻n尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染n粪便带鲜血：下消化道（尤其直肠、肛门）出血粪便带鲜血：下消化道（尤其直肠、肛门）出血n柏油样粪便：上消化道出血柏油样粪便：上消化道出血n脓血

15、性粪便：细菌性或阿米巴痢疾脓血性粪便：细菌性或阿米巴痢疾 3.3.腹腔穿刺腹腔穿刺n适应症：诊断不明确，有移动性浊音适应症：诊断不明确，有移动性浊音n禁忌症：严重腹胀禁忌症：严重腹胀n穿刺点：穿刺点：双侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外双侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界处交界处n穿刺液：不凝血穿刺液：不凝血腹腔内出血腹腔内出血 血性腹水血性腹水急性重症胰腺炎、绞窄性肠急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻梗阻 胆汁样液体胆汁样液体胆道或十二指肠穿孔或破胆道或十二指肠穿孔或破裂裂 无臭混浊液体无臭混浊液体胃、十二指肠、小肠穿胃、十二指肠、小肠穿孔或破裂孔或破裂 恶臭混浊液体恶臭混浊液体结直肠

16、穿孔或破裂结直肠穿孔或破裂 化验检查化验检查明确病因明确病因 4.X 4.X线检查线检查n腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体消化道穿孔或破裂消化道穿孔或破裂 多个液气平面多个液气平面肠梗阻肠梗阻 结石影结石影胆结石、泌尿系结石、阑尾粪石胆结石、泌尿系结石、阑尾粪石 膈肌位置膈肌位置腹间隔综合征腹间隔综合征n钡灌肠：低位结肠梗阻钡灌肠：低位结肠梗阻n鉴别诊断：肺炎、胸膜炎鉴别诊断：肺炎、胸膜炎 5.B 5.B超检查超检查n肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变（炎症、肿瘤）肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变（炎症、肿瘤）n阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿n腹腔积液：

17、出血、积液腹腔积液：出血、积液n泌尿系统：结石（肾盂积水、输尿管扩张及结石影像）泌尿系统：结石（肾盂积水、输尿管扩张及结石影像）n鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等 6.CT 6.CT检查检查 强调针对性、必要性强调针对性、必要性n实质脏器：破裂、出血实质脏器：破裂、出血n腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况n三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变 n急性胰腺炎：严重程度（蜂窝织炎、出血坏死、急性胰腺炎：严重程度（蜂窝织炎、出血坏死、液体积液体积聚、囊肿形成）聚、囊肿形成）7.7.核

18、磁共振检查核磁共振检查 强调针对性、必要性强调针对性、必要性nMRCPMRCP：胆道梗阻：胆道梗阻n肠系膜血管成像：肠系膜血管病变肠系膜血管成像：肠系膜血管病变 8.8.血管造影血管造影n诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞n治疗：部分出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血治疗：部分出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血 或溶栓治疗或溶栓治疗 9.9.内镜检查内镜检查n胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物n结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血 10.10.腹腔镜检查腹腔镜

19、检查n适应证：诊断不明确的疑难急腹症适应证：诊断不明确的疑难急腹症n诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、腹腔积液（出血或积液）腹腔积液（出血或积液）n妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂n治疗：胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等治疗：胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等第第4 4节节急腹症的治疗原则急腹症的治疗原则 急腹症病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、急腹症病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、有效的治疗方案。有效的治疗方案。1 1首先注意患者的全身情况首先注意患者

20、的全身情况 包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快抢救休克，一旦休克好转即可根据病情转入下一步治疗。抢救休克，一旦休克好转即可根据病情转入下一步治疗。有些情况下，休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好有些情况下，休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好转，如绞窄性肠梗阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的转，如绞窄性肠梗阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克的病因，才能抢救患者的生命。同时进行手术治疗，去除休克的病因，才能抢救患者的生命。2 2诊断明确者，应考虑手术治疗诊断明确者，应考虑手术治疗 需要立即

21、手术：需要立即手术：急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性梗阻性化脓性胆管炎；急性梗阻性化脓性胆管炎；绞窄性肠梗阻；绞窄性肠梗阻；胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。暂时不需要手术：暂时不需要手术：急性单纯性阑尾炎；急性单纯性阑尾炎；急性胆囊炎（无高热、黄疸）；急性胆囊炎（无高热、黄疸）；胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在空腹或腹膜炎局限）。胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在空腹或腹膜炎局限）。不需要手术：不需要手术：水肿型急性胰腺炎；水肿型急性胰腺炎；麻痹性肠梗阻。麻痹性肠梗阻。第第5 5节节腹间隔综合征腹间隔

22、综合征3 3暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗 密切观察病情变化，进行必要的对症治疗：抗休克，抗感密切观察病情变化，进行必要的对症治疗：抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。病情观察过程中：禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情；避病情观察过程中：禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情；避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。如出现下列情况，应积免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。如出现下列情况，应积极剖腹探查：极剖腹探查：疑有腹腔内活动性、进行性出血；疑有腹腔内活动性、进行性出血；疑有肠坏死或肠穿孔，呈现全腹腹膜炎疑有肠坏死或

23、肠穿孔，呈现全腹腹膜炎者；者；经非手术治疗，病情无明显好转反而加经非手术治疗，病情无明显好转反而加重者。重者。4 4手术原则：手术原则：争取彻底手术：急性胆囊炎争取彻底手术：急性胆囊炎胆囊切除术，胆囊切除术，肠坏死肠坏死 肠切除肠切除 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃胃大部切除术大部切除术 分期手术：如病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严分期手术：如病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严 重、不适合做彻底手术，应考虑分期手重、不适合做彻底手术，应考虑分期手术，如术，如:急性胆囊炎只能做胆囊造瘘术，肠梗阻急性胆囊炎只能做胆囊造瘘术，肠梗阻只能做肠只能做肠 造瘘术，胃十二指肠

24、溃疡急性穿孔只能造瘘术，胃十二指肠溃疡急性穿孔只能做穿孔修做穿孔修 补术等，待病情允许时再行彻底手术。补术等，待病情允许时再行彻底手术。腹间隔综合征腹间隔综合征腹间隔综合征（腹间隔综合征（abdominal compartment syndrome,abdominal compartment syndrome,ACSACS）腹腔内压力（腹腔内压力（intra-abdominal pressure,intra-abdominal pressure,IAPIAP）腹腔灌注压（腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure,abdominal perfusion pressur

25、e,APPAPP）腹腔内高压（腹腔内高压（intra-abdominal hypertension,intra-abdominal hypertension,IAHIAH）正常情况下，正常情况下，IAP IAP 为为 05 mmHg05 mmHg。IAHIAH：IAP12 mmHgIAP12 mmHg。ACS ACS 是指腹腔内高压伴多器官功能障碍或衰竭的综合征。是指腹腔内高压伴多器官功能障碍或衰竭的综合征。系因各种原因造成的系因各种原因造成的 IAP IAP 急剧升高，影响腹腔内、外组织器官急剧升高，影响腹腔内、外组织器官的血液循环，进而引起一系列病理生理改变所致。的血液循环，进而引起一系列

26、病理生理改变所致。20062006年世界腹间隔综合征协会（年世界腹间隔综合征协会（WSACSWSACS）将）将ACS ACS 定义为：定义为：IAPIAP稳定升高并稳定升高并 20 mmHg 20 mmHg，伴或不伴伴或不伴 APP60 mmHgAPP60 mmHg，同时合并新的器官功能障碍和衰竭。同时合并新的器官功能障碍和衰竭。（一）病（一）病 因因 自发性：腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻（特别是肠扭转自发性：腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻（特别是肠扭转)、腹主动脉瘤破裂等；腹主动脉瘤破裂等；创伤后：腹腔内或腹膜后出血、空腔脏器破裂等；创伤后：腹腔内或腹膜后出血、空腔脏器破裂等；手术后：术后腹膜炎、腹腔脓肿

27、、肠麻痹、巨大腹壁手术后：术后腹膜炎、腹腔脓肿、肠麻痹、巨大腹壁疝修补术后等；疝修补术后等；医源性：大量输液、腹腔填塞止血、腹腔镜气腹、腹医源性：大量输液、腹腔填塞止血、腹腔镜气腹、腹壁切口高张力缝闭等。壁切口高张力缝闭等。（二）病理生理（二）病理生理 IAP过高过高腹腔内器官与邻近组织受压腹腔内器官与邻近组织受压引起腹腔内及全身器官生理功能受损引起腹腔内及全身器官生理功能受损导致器官功能不全和循环衰竭导致器官功能不全和循环衰竭 （三）临床表现（三）临床表现 早期出现心、肺、肾功能不全表现，中心静脉压升高。早期出现心、肺、肾功能不全表现，中心静脉压升高。中期出现严重腹胀，腹壁紧张，呼吸衰竭，少

28、尿或无尿中期出现严重腹胀，腹壁紧张，呼吸衰竭，少尿或无尿（对扩容、襻利尿剂不敏感），血压下降。（对扩容、襻利尿剂不敏感），血压下降。晚期可引起心、肺、肾为主的多脏器功能障碍。晚期可引起心、肺、肾为主的多脏器功能障碍。胸片、胸片、B B 超：可见膈肌上抬、腹水等征象。超：可见膈肌上抬、腹水等征象。CTCT检查：可发现下腔静脉受压变窄，腹腔前后径检查：可发现下腔静脉受压变窄，腹腔前后径/左右左右径大于或等于径大于或等于0.80.8，肾脏压迫或移位，肠壁增厚。，肾脏压迫或移位，肠壁增厚。THANK YOUSUCCESS2022-10-21 （四）诊（四）诊 断断 依据临床表现的依据临床表现的ACS

29、ACS 诊断要点：诊断要点：急性腹部膨隆和腹壁紧张；急性腹部膨隆和腹壁紧张；吸气压峰值逐步增加，出现低氧血症和高碳酸血症；吸气压峰值逐步增加，出现低氧血症和高碳酸血症；液体复苏后出现心率加快和（或）血压下降；液体复苏后出现心率加快和（或）血压下降；少尿或无尿，对扩容、襻利尿剂不敏感；少尿或无尿，对扩容、襻利尿剂不敏感；影像学检查发现膈肌上抬、腹水、下腔静脉受压变窄、影像学检查发现膈肌上抬、腹水、下腔静脉受压变窄、腹腔前后径腹腔前后径/左右径大于或等于左右径大于或等于0.80.8等。等。在严重腹部创伤或手术史基础上，依据上述诊断要点，在严重腹部创伤或手术史基础上，依据上述诊断要点，当当 IAP

30、20 mmHg IAP 20 mmHg 时，即可诊断时，即可诊断ACSACS。WSACSWSACS根据根据IAPIAP测定值，将测定值，将IAHIAH分为四级：分为四级：I I 级：级：1215 mmHg 1215 mmHg II II 级：级：1620 mmHg 1620 mmHg III III 级：级：2125 mmHg2125 mmHg IV IV 级：级：25 mmHg 25 mmHg （五）治（五）治 疗疗 主要目的：主要目的：控制腹内高压；控制腹内高压；缓解、纠正重要脏器功能缓解、纠正重要脏器功能损害；损害；治疗腹内高压的病因。治疗腹内高压的病因。主要原则：主要原则：I I 级级

31、 IAHIAH：维持有效血容量的保守治疗；：维持有效血容量的保守治疗；II II 级级IAHIAH：积极液体复苏以维：积极液体复苏以维持心排出量；持心排出量；III III 级级IAHIAH：非开腹手术的腹：非开腹手术的腹腔减压；腔减压；IV IV 级级IAHIAH：开腹减压术，同：开腹减压术，同时处理原发病。时处理原发病。第第6 6节节临床常见急腹症临床常见急腹症 临床常见急腹症临床常见急腹症1.1.急性阑尾炎急性阑尾炎2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎 3.3.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎4.4.急性胰腺炎急性胰腺炎5.5.胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔6.6.急性

32、肠梗阻急性肠梗阻7.7.消化道出血消化道出血 （一）急性阑尾炎（一）急性阑尾炎 1.1.主要症状主要症状 转移性右下腹痛，发生率转移性右下腹痛，发生率70%70%80%80%。2.2.主要体征主要体征 右下腹麦氏点压痛。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹麦氏点压痛。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。随着阑尾炎症的发展，右下腹可有不右下腹便可出现固定压痛。随着阑尾炎症的发展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征。同程度的反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征。3 3实验室检查实验室检查 血常规：白细胞总数（血常规：白细胞总数（10.0 10.0l0l09 9L L）升

33、高，中性粒细胞）升高，中性粒细胞占占80%80%以上。动态检验发现白细胞总数逐步增高以上。动态检验发现白细胞总数逐步增高,更具有诊断价值。更具有诊断价值。4.4.诊断诊断 根据症状（转移性右下腹痛）、体征（右下腹麦氏点根据症状（转移性右下腹痛）、体征（右下腹麦氏点压痛）、血常规检查，一般即可确诊。压痛）、血常规检查，一般即可确诊。5.5.治疗治疗 (1)(1)非手术治疗非手术治疗 单纯性阑尾炎，炎症较轻，患者不同意手术；单纯性阑尾炎，炎症较轻，患者不同意手术；阑尾周围炎症性包块形成，炎症较局限；阑尾周围炎症性包块形成，炎症较局限；有严重的全身性疾病，患者不能耐受手术。有严重的全身性疾病，患者不

34、能耐受手术。(2)(2)手术治疗手术治疗 急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性化脓性或坏疽性阑尾炎；急性阑尾炎穿孔伴发弥漫性腹膜炎；急性阑尾炎穿孔伴发弥漫性腹膜炎；有炎症扩散趋向的阑尾周围脓肿；有炎症扩散趋向的阑尾周围脓肿；反复发作的阑尾炎；反复发作的阑尾炎；急性阑尾炎非手术治疗效果不满意。急性阑尾炎非手术治疗效果不满意。急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎急性坏疽及穿孔性阑尾炎（二）急性胆囊炎（二）急性胆囊炎 1.1.主要症状主要症状 突发右上腹剧烈绞痛，常在进油腻食物后或夜间发作，疼突发右上腹剧烈绞痛，常在进油腻食物后或夜间发作，疼痛常放射至右肩或右背部，称为胆绞痛。痛常放射至

35、右肩或右背部，称为胆绞痛。2.2.主要体征主要体征 右上腹明显压痛、反跳痛和腹肌紧张。右上腹明显压痛、反跳痛和腹肌紧张。MurphyMurphy征（莫菲征）征（莫菲征）阳性，是急性胆囊炎的典型体征。阳性，是急性胆囊炎的典型体征。3.3.辅助检查辅助检查 (1)(1)血常规血常规:白细胞计数及中性粒细胞升高；白细胞计数及中性粒细胞升高；(2)(2)肝功：血清谷丙转氨酶升高；肝功：血清谷丙转氨酶升高；(3)B(3)B超超:胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内强回声光团；胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内强回声光团；(4)CT:(4)CT:胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内结石征。胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆囊内结石征。4

36、.4.治疗治疗(1)(1)非手术治疗非手术治疗 首次发病且病情较轻；首次发病且病情较轻；有心肺疾患或其它严重疾患者；有心肺疾患或其它严重疾患者；年老体弱者；年老体弱者；作为术前准备。作为术前准备。(2)(2)手术治疗手术治疗 急性结石性胆囊炎患者，即使经过非手术治疗，症状得急性结石性胆囊炎患者，即使经过非手术治疗，症状得以控制，但胆囊内结石很难得以排出，多数变成慢性反复发作，以控制，但胆囊内结石很难得以排出，多数变成慢性反复发作，甚至引起胆总管结石，因此，只要能耐受手术，应尽可能早期甚至引起胆总管结石，因此，只要能耐受手术，应尽可能早期手术治疗，以免发生胆囊坏疽及穿孔。手术治疗，以免发生胆囊坏

37、疽及穿孔。手术方法以胆囊切除为有效的根治疗法，有腹腔镜胆囊手术方法以胆囊切除为有效的根治疗法，有腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术两种，包括急性坏疽性胆囊炎在内的切除术和开腹胆囊切除术两种，包括急性坏疽性胆囊炎在内的大多数病例均可施行微创的腹腔镜胆囊切除术。大多数病例均可施行微创的腹腔镜胆囊切除术。急性坏疽性胆囊炎，急性坏疽性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术行腹腔镜胆囊切除术（三）急性梗阻性化脓性胆管炎（三）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）1.1.主要症状主要症状 右上腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（右上腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（CharcotCharcot）三联征。）三联征。病情进一

38、步发展，出现神志淡漠（中枢神经抑制）和休克，即称病情进一步发展，出现神志淡漠（中枢神经抑制）和休克，即称为雷诺（为雷诺（ReynoldsReynolds）五联征。）五联征。2.2.主要体征主要体征 右上腹及剑突下明显压痛及腹肌紧张，肝脏肿大、压痛、右上腹及剑突下明显压痛及腹肌紧张，肝脏肿大、压痛、叩痛。体温常高达叩痛。体温常高达4040以上，脉率达以上，脉率达120140120140次分钟，血压降次分钟，血压降低，呼吸浅快，轻度黄疸。低，呼吸浅快，轻度黄疸。3.3.辅助检查辅助检查 (1)(1)实验室检查实验室检查 血常规：白细胞和中性粒细胞均明显增高血常规：白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿常

39、规：胆红素阳性尿常规：胆红素阳性 肝功：血胆红素升高，尤其直接胆红素升高。肝功：血胆红素升高，尤其直接胆红素升高。(2)(2)影像学检查影像学检查 B B 超：肝内外胆管扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管超：肝内外胆管扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁壁 增厚，胆囊增大等。增厚，胆囊增大等。CTCT、MRCPMRCP检查：在病情允许情况下，必要时进行。检查：在病情允许情况下，必要时进行。4.4.治疗治疗 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻、通畅胆道引流。治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻、通畅胆道引流。(1)(1)非手术治疗非手术治疗 建立通畅的静脉输液通道，加快补充水、电解质，补建立通畅的静脉输液通道

40、，加快补充水、电解质，补充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用多巴胺维持血压，防止病情恶化。多巴胺维持血压，防止病情恶化。非手术时间一般控制在非手术时间一般控制在6 6小时之内，如病情严重或治小时之内，如病情严重或治疗后病情继续恶化，应紧急手术治疗。疗后病情继续恶化，应紧急手术治疗。(2)(2)手术治疗手术治疗 手术方法力求简单有效，目的在于抢救患者生命。手术方法力求简单有效，目的在于抢救患者生命。通常采用胆总管切开减压、通常采用胆总管切开减压、T T管引流，务必使胆管引流通畅。管引流，务必使胆管引流通畅。近年来，腹腔镜胆囊切除

41、、近年来，腹腔镜胆囊切除、经胆囊管用经胆囊管用胆道镜胆道镜取胆总管结石的微取胆总管结石的微创手术，进一步提高了治疗效果。创手术，进一步提高了治疗效果。(3)(3)非手术方法胆管减压引流非手术方法胆管减压引流 经内窥镜逆行胆管引流术：通过十二指肠镜找到十二指经内窥镜逆行胆管引流术：通过十二指肠镜找到十二指肠乳头开口，置入导管至胆总管梗阻上方。肠乳头开口，置入导管至胆总管梗阻上方。经皮经肝穿刺肝胆管引流术：适用于肝内胆管扩张者，经皮经肝穿刺肝胆管引流术：适用于肝内胆管扩张者，特别适用于肝内阻塞引起的特别适用于肝内阻塞引起的AOSCAOSC。胆囊结石并急性胆囊炎、胆总管胆囊结石并急性胆囊炎、胆总管结

42、石，行腹腔镜胆囊切除、经胆结石，行腹腔镜胆囊切除、经胆囊管用胆道镜取胆总管结石术囊管用胆道镜取胆总管结石术（四）急性胰腺炎（四）急性胰腺炎 急性胰腺炎是一种常见的急腹症，分为单纯水肿型和出血坏急性胰腺炎是一种常见的急腹症，分为单纯水肿型和出血坏死型（重型）两大类。死型（重型）两大类。单纯水肿型：占单纯水肿型：占84%84%95%95%，预后良好，死亡率不到，预后良好，死亡率不到1%1%。出血坏死型：占出血坏死型：占5%5%16%16%，病死率高达，病死率高达30%30%50%50%。1.1.病因病因 国内以胆道疾病与暴饮暴食为主，国外以酗酒多见。国内以胆道疾病与暴饮暴食为主，国外以酗酒多见。2

43、.2.主要症状主要症状 腹痛：多在暴饮暴食、酗酒后突发，呈持续性剧烈疼痛；腹痛：多在暴饮暴食、酗酒后突发，呈持续性剧烈疼痛；腹胀：常伴随腹痛出现，多较严重；腹胀：常伴随腹痛出现，多较严重；恶心、呕吐：发病开始即可出现较频繁的恶心、呕吐，恶心、呕吐：发病开始即可出现较频繁的恶心、呕吐，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛腹胀并不缓解；呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛腹胀并不缓解；发热：开始为中等程度发热，体温发热：开始为中等程度发热，体温3838左右。胰腺坏死左右。胰腺坏死组织并发感染时，常有寒战、高热，体温在组织并发感染时，常有寒战、高热，体温在38.538.5以上；以上；黄疸：黄疸：25

44、%25%左右出现不同程度黄疸；左右出现不同程度黄疸；休克：见于急性出血坏死性胰腺炎。休克：见于急性出血坏死性胰腺炎。少数患者以突发上腹痛、休克、伴呼吸等多脏器功能障少数患者以突发上腹痛、休克、伴呼吸等多脏器功能障碍和全身代谢功能紊乱为发病特点，称为碍和全身代谢功能紊乱为发病特点，称为暴发型胰腺炎。暴发型胰腺炎。3.3.体征体征 急性水肿性胰腺炎为上腹部局限性压痛，常无明显腹肌紧急性水肿性胰腺炎为上腹部局限性压痛，常无明显腹肌紧张。急性出血坏死性胰炎时，上腹部或全腹有明显压痛，伴有张。急性出血坏死性胰炎时，上腹部或全腹有明显压痛，伴有肌紧张和反跳痛。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。肌紧张和

45、反跳痛。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。4.4.实验室检查实验室检查 血、尿淀粉酶测定：血、尿淀粉酶测定：血清淀粉酶在发病血清淀粉酶在发病1212小时即开始升高，小时即开始升高，2424小时达到高峰，小时达到高峰，一般一般2525天恢复正常。天恢复正常。尿淀粉酶在发病尿淀粉酶在发病12241224小时开始上升，且下降缓慢，可持小时开始上升，且下降缓慢，可持续续1212周甚至更长时间。周甚至更长时间。值得注意的是：淀粉酶高低与病变严重程度不一定成正比。值得注意的是：淀粉酶高低与病变严重程度不一定成正比。血清钙测定：血清钙测定：急性出血坏死性胰腺炎时，血清钙几乎都下降，其下降急性出血坏死性胰

46、腺炎时，血清钙几乎都下降，其下降程度与预后密切相关。程度与预后密切相关。5.5.影像学检查影像学检查 B B 超：胰腺肿胀、回声不均、边缘不规则，胰周积液。超：胰腺肿胀、回声不均、边缘不规则，胰周积液。CTCT：胰腺肿大、皂泡状低密度区、胰外侵犯，：胰腺肿大、皂泡状低密度区、胰外侵犯，已成为诊断急性胰腺炎及判断其程度的重已成为诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段。要手段。6.6.诊断诊断 急性水肿性胰腺炎：临床症状，血、尿淀粉酶升高。急性水肿性胰腺炎：临床症状，血、尿淀粉酶升高。急性出血坏死性胰腺炎：临床症状，增强急性出血坏死性胰腺炎：临床症状，增强CTCT扫描。扫描。7.7.治疗原则治疗原则

47、 急性水肿性胰腺炎：一般采用非手术治疗。急性水肿性胰腺炎：一般采用非手术治疗。急性出血坏死性胰腺炎：在非手术治疗的同时，严密观察急性出血坏死性胰腺炎：在非手术治疗的同时，严密观察病病 情变情变化，对合并坏死感染者，需手化，对合并坏死感染者，需手 术治术治疗。疗。(1)(1)非手术治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压，禁食、胃肠减压，解痉、止痛，解痉、止痛，抑制胰腺分泌，抑制胰腺分泌，预防和控制感染，预防和控制感染，补充体液，补充体液，营养支持。营养支持。(2)(2)手术治疗指征：手术治疗指征：来势凶猛，病情发展快，伴有多脏器功能损害者；来势凶猛，病情发展快，伴有多脏器功能损害者；胰腺坏死继发感染者

48、；胰腺坏死继发感染者；合并胆道疾病者；合并胆道疾病者；胰腺和胰周出现脓肿者；胰腺和胰周出现脓肿者；不能排除其他外科急腹症者。不能排除其他外科急腹症者。急性坏死性胰腺炎并胰周脓肿急性坏死性胰腺炎并胰周脓肿,行胰腺坏死组织清除术。行胰腺坏死组织清除术。（五）胃十二指肠溃疡急性穿孔（五）胃十二指肠溃疡急性穿孔 1.1.主要临床表现主要临床表现 症状：突发剧烈腹痛，刀割样，持续性。症状：突发剧烈腹痛，刀割样，持续性。体征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈体征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板祥木板祥”强直，强直，尤以上腹部为重。约尤以上腹部为重。约75%75%的患者肝浊音界缩小或消失，移动性浊音的患

49、者肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。肠呜音减弱或消失。可阳性。肠呜音减弱或消失。X X线检查：立位腹部平片，约线检查：立位腹部平片，约80%80%的患者见膈下游离气体。的患者见膈下游离气体。2.2.诊断诊断 根据既往溃疡病史，结合上述症状、体征、根据既往溃疡病史，结合上述症状、体征、X X线检查，一般线检查，一般即可作出诊断。即可作出诊断。腹腔穿刺抽出含食物残渣或胆汁的消化液，有助于诊断。腹腔穿刺抽出含食物残渣或胆汁的消化液，有助于诊断。3.3.治疗治疗 (1)(1)非手术治疗指征：非手术治疗指征：临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限；临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限；空腹穿孔；空腹穿孔；不属于顽

50、固性溃疡，不属于顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等；不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。主要方法：主要方法：禁食、胃肠减压，禁食、胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，维持水、电解质和酸碱平衡，经静脉给予经静脉给予H H2 2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物，受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物，经静脉给予广谱抗生素。经静脉给予广谱抗生素。非手术治疗期间，必须严密观察患者的症状和腹部体征变非手术治疗期间，必须严密观察患者的症状和腹部体征变化，化，6868小时后如病情无好转或加重，应及时中转手术治疗小时后如病情无