贲门失弛缓症教材课件.ppt

1、贲门失弛缓症贲门失弛缓症大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称achalasia of cardia 别名别名cardiospasmus；贲门弛缓不能；贲门痉挛类别类别消化科/食管疾病/食管运动功能障碍性疾病 ICD号号K22.0 概述概述 贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)高压和对吞咽动作的松弛反应障碍。由于LES松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床表现为吞咽困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，可伴有体重减轻等表现。本症于1674年由ThomasWills首先报告，1822年由Mikuli

2、cz定名为贲门痉挛(cardiospasm)，此后还称为巨食管症(megaesophagus)、特发性食管扩张(idiopathic esophageal dilatation)及食管失蠕动(aperistalsis of the oesoophagus)等，1937年lendrum认为本症可能是LES松弛障碍所致，并将本病命名为achalasia。概述概述随着研究技术的发展，已证明LES存在松弛障碍。流行病学流行病学 本病为一种少见病，其发生率国外报告每10万人中仅约0.51人，占食管疾病的2%20%。可发生于任何年龄，但最常见于2040岁的年龄组；儿童很少发病，5%的患者在成年之前发病。男

3、女发病率相似，约为1 1.15，较多见于欧洲和北美。在巴西，失弛缓症发病率明显增高，是由于克鲁斯锥虫感染导致食管内在性去除神经支配的结果。这种病人的食管病变常与其他部位的病变，如巨输尿管或巨结肠同时存在。病因病因 本病的病因尚不清楚。有认为病毒感染、毒素、营养缺乏及局部炎症可能是本病的病因，但在迷走神经和壁内神经丛的电镜检查中未能发现病毒颗粒，不支持病毒感染学说。某些患儿有家族病史，提示发病与基因有关。临床研究发现，精神顾虑可使患儿症状加重，考虑是否由于精神刺激引起皮质神经功能障碍，导致中枢及自主神经功能紊乱而发病。近年研究发现HLA DQw抗原与本病密切相关及在病人的血清中发现一种拮抗胃肠道

4、神经的自身抗体，提示本症有自身免疫因素。发病机制发病机制 贲门失弛缓症的确切发病机制仍不明确，其基本缺陷是神经肌肉异常。病理所见为食管体部及食管下括约肌均有不同程度的肌肉神经丛病变存在。Auerbach丛内单核细胞浸润到整个神经节细胞为纤维组织所替代。迷走神经有Wallerian变性，背运动核内丧失神经细胞体。食管平滑肌在光镜下正常，但在电镜下表现为微丝丛表面膜脱落及细胞萎缩，但这些变化是原发或继发还不清楚。总之，经组织学、超微结构及药物学研究的结果表示失弛缓症的食管已失神经支配。发病机制发病机制病变位于脑干、迷走神经纤维、Auerbach神经丛及肌内神经纤维，但不能澄清原发病灶在何处，可能是

5、有弥漫性神经退行性变或向神经毒性物质影响了从脑到肌纤维的所有神经系统。贲门失弛缓的病理生理机制如下：1.神经原性病变 患者食管肌间神经丛(Auerbach神经丛)神经节细胞减少、缺如、退行性变、神经纤维化。无病理改变者提示外源性神经病变。患者食管体部和LES区的肌索对作用于神经节水平的刺激无反应，而乙酰胆碱直接作用能引起收缩反应。发病机制发病机制另有报道患者食管对胆碱能剂有强反应性，即出现强烈节段性收缩。根据Cannon定律，即失去自主神经的组织对该神经传导递质的反应更敏感，说明病变主要在神经。2.抑制性神经元受累 LES区神经有兴奋性(胆碱能)和抑制性(非胆碱能非肾上腺素能NANC)两种。血

6、管活性肠肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神经递质，介导平滑肌舒张。贲门失弛缓患者食管下段VIP和NO等神经纤维明显减少。胆囊收缩素(CCK)对患者LES的异常收缩作用也提示抑制性神经受损。发病机制发病机制此外，患者LES对阿片肽等药物的反应不同于常人，也提示有神经或肌细胞受体的异常。3.迷走神经功能异常 本症患者有明显的胃酸分泌障碍，与迷走神经切除术后症状类似，提示有去迷走神经功能障碍。综上可知，由于迷走中枢及食管壁神经丛病变、抑制性神经递质缺乏、食管去神经性萎缩和迷走神经功能障碍等因素导致LES静息压升高；吞咽时LES松弛不全或完全不能松弛；食管体部失蠕动和运动不协调，对食物无

7、推动作用。使食物滞留于食管内，当食管内压超过LES压力时，由于重力作用，少量食物才能缓慢通过。发病机制发病机制长期的食管内容物残留，导致食管扩张、延长和弯曲、食管炎症、溃疡或癌变。近年研究发现有些患儿经治疗解除LES梗阻后，食管又出现蠕动性收缩。故认为食管体部非蠕动性收缩并非原发性，而是与LES梗阻有关。失弛缓症累及整个胸内食管，并不仅局限于贲门部，开始时食管解剖学上正常，以后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约肌不能松弛，异常主要限于内层环行肌，而外层纵行肌功能正常。发病机制发病机制据食管腔扩张的程度分轻、中、重3度。轻度：食管腔无明显扩张或扩张仅限于食

8、管下段，一般管腔的直径4cm，无或仅有少量食物及液体潴留，食管可见推动性收缩。中度：食管腔扩张明显，管腔的直径6cm，有较多的食物及液体潴留，食管少见推动性收缩。重度：食管腔极度扩张，腔的直径6cm，有大量的食物及液体潴留，食管见不到推动性收缩。临床表现临床表现 咽下困难是失弛缓症的突出症状。一般开始缓慢，经数月甚至数年逐渐加重，亦可突然发生，常因情绪受到严重打击或进食有刺激性食物而诱发。在疾病早期，咽下困难可间歇出现时轻时重，后期则变为持续性。开始时，病人往往感到吞咽液体和固体有困难，随后体会到餐后饮水可使症状缓解，由于餐后饮水使食管内液静压升高，迫使LES开放的缘故。长期咽下困难导致体重减

9、轻和消瘦。失弛缓症往往是无痛性过程，但有些患者在病程的早期和晚期出现胸骨后疼痛。临床表现临床表现早期常发生在餐后、持续数分钟。由于食管痉挛，晚期则因停滞性食管炎所致。随疾病的进展，食管显著扩张和纡曲。病人取卧位时，食管内滞留大量食物和唾液逆流入口腔或返流物入肺，导致并发吸入性肺炎、肺脓肿、肺不张等。并发症并发症 1.呼吸道并发症 约在10%的病人中发生，儿童中更明显，因反流呕吐发生吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺纤维化为最常见。吸入非典型分枝杆菌合并食管内潴留的油脂可诱发慢性肺部改变，类似临床及X线的结核病。在痰中找到抗酸菌，可能为非典型分枝杆菌，不要误认为结核杆菌。有3种机制可以造成呼吸道

10、 食物内容物吸入气管或支气管，最经常发生于有扩张的食管，尤其在夜间平卧时，反复少量误吸，并伴有咳嗽、喘鸣、气短等症状；明显扩大及充盈的食管发生气管压迫，使呼吸及排痰不畅；并发癌肿造成食管及气管，或左支气管间瘘管，可造成严重的呼吸道症状。并发症并发症其中以第项最常见。治疗的方法只有在解除食管梗阻后，才能使肺部并发症好转。肺部不可逆性病变有时可与食管同时进行外科处理。2.癌肿 据报道2%7%的病人可合并食管癌，尤其病程在10年以上、食管扩张明显、潴留严重者。主因食物潴留发生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。食管肌层切开或扩张术后并不能预防癌肿的发生，有手术成功后多年仍可发生癌肿的报道。因此，应仔细观察

11、有无并发食管癌，遇有可疑情况，进行活体组织学检查。并发症并发症黄国俊及张炜等分别报道失弛缓病合并食管癌患者性别发生率与食管癌相似，以男性为主，但癌并发失弛缓症的发病年龄较食管癌病人为轻。有失弛缓症者平均年龄为4851岁，无失弛缓症人年龄6267岁。肿瘤多见发生于食管中段，其次为食管下段及上段。诊断常延误，因病人的消化道症状常被误认为失弛缓症，待癌肿生长至较大体积发生堵塞扩大的食管才注意。症状是体重下降，吞咽困难从间歇变为进行性，反流呕吐出现血染性物或贫血时才被发现。并发症并发症疑并发有食管癌病例除钡餐X线检查外，做内镜活检及细胞学刷检。3.食管炎 由于失弛缓症的食管内食物潴留，内镜检查可见到有

12、食管炎及其造成的黏膜溃疡，溃疡可发生出血，少数发生自发性穿孔，食管气管瘘。身体衰弱或已接受抗生素治疗或粒细胞减少者可合并念珠菌感染。内镜中见在炎性黏膜上有白斑。标本涂片及活检可以确诊。治疗应首先行扩张解除食管潴留，病情不能耐受强力扩张者可用吸引引流以保持食管排空，同时应用抗生素。并发症并发症 4.其他并发症 由于失弛缓症的食管扩张，使管腔内张力增加，发生膈上膨出型憩室的并发症，可随失弛缓治疗的同时处理。少数病人发生类似类风湿关节炎的关节并发症，治疗失弛缓症后症状可缓解。实验室检查实验室检查 常规检查外周血可发现贫血，有吸入性肺炎时可有感染血象，白细胞计数增高和中性粒细胞增高。其他辅助检查其他辅

13、助检查 1.X线检查 胸部X线平片中有时可见扩张的食管，胃内气泡消失。有肺炎或肺脓肿时肺野有改变。最常见的是胃气泡消失。扩张明显的食管在后前位胸片上像纵隔增宽，有时可见液平面，在侧位片上见到气管前移，早期病例，在X线检查时可能不出现异常。2.钡餐检查 食管钡餐造影在失弛缓病例中是一项重要的诊断性检查。检查时要注意食管体部及远端括约肌的形态学及功能特征。X线电影照像或录像较透视更能提供食管蠕动活动的动态观察。其他辅助检查其他辅助检查检查时病人取平卧位及站立位，以便观察食管运动功能。若食管有明显扩张或大量食物残渣，造影前应插管吸出或冲洗，以免食物在X线影上与肿瘤混淆。失弛缓症的X线主要特征为食管体

14、部蠕动消失，吞咽时远端括约肌失松弛反应，钡在胃食管接合部停留。该部管壁光滑，管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变(图1)。3.内镜检查 食管下端及贲门持续性紧闭不开放、食管内滞留液体或食物，食管腔扩大。重者食管腔扩张犹如胃腔，偶可见食管的走向扭曲呈S形，食管壁有时可见到轮状收缩环，常看不到推动性原发性或继发性收缩。其他辅助检查其他辅助检查由于食管的扩张、扭曲，食管变长，门齿到贲门齿线常40cm。食管下端及贲门持续紧闭，注气也不开放，内镜通过有阻力，一般稍加用力即能进入胃腔。翻转观察时可见“紧抱征”，即贲门紧抱内镜镜身，轻推拉内镜可见贲门黏膜随之上下移动。食管的黏膜多伴有潴留性炎症改变，以下段明显。与反流性

15、炎症所见到的黏膜充血、色红不同。食管扩张越严重者，黏膜炎症也越明显。食管下段黏膜明显变白、增厚、粗糙，可有“?裂”征象。其他辅助检查其他辅助检查严重者呈结节状改变，可有糜烂及浅溃疡。当出现结节、糜烂、溃疡时，应警惕并发食管癌。4.食管测压能从病理生理角度反映食管的运动病理，可证实或确诊本病，同时可作为药物疗效、扩张术及食管肌切开术后食管功能评价的一种量化指标。5.食管排空检查包括核素食管通过时间、食管钡剂排空指数测定及饮水试验等，均有助于判断食管的排空功能，也用于评估治疗对食管功能的疗效。6.乙酰甲胆碱试验可使本病患者产生食管强力的收缩，食管内压力骤增，从而胸骨下产生剧烈疼痛和呕吐，X线征象也

16、更加明显。其他辅助检查其他辅助检查但该试验特异性较差。诊断诊断 凡有咽下困难和返食症状，且无吞服腐蚀剂或其它损伤史的病人均应考虑到失弛缓症的可能。体格检查对诊断帮助不大，唯一值得提出的是吞咽时间，即液体经口进入胃内所需时间的测定。检查时病人取直立位，检查者将听诊器放在病人上腹部剑突下，并嘱病人喝水，流水声的出现标志着水进入胃内。正常的吞咽时间是810s。失弛缓症者大大延长或完全听不见声音。实验室检查无助于诊断。确诊需依靠X线、内镜和测压等检查。鉴别诊断鉴别诊断 1.假性失弛缓症 病人有吞咽困难症状，X线检查食管体部有扩张，远端括约肌不能松弛，测压和X线检查均无蠕动波。这种情况发生在食管接合部的

17、黏膜下层及肠肌丛有浸润性病变存在的疾病。最常见的原因是胃癌浸润，其他少见疾病如淋巴瘤及淀粉样变，肝癌亦可发现相似的征象。内镜检查中未经预先扩张，该段不能将器械通过，因为浸润病变部位僵硬。大多数情况下活检可确诊，有时须探查才能肯定诊断。2.无蠕动性异常 硬皮症可造成食管远端一段无蠕动，并造成诊断困难。鉴别诊断鉴别诊断因食管受累常先于皮肤表现。食管测压发现食管近端常无受累，而食管体部蠕动波极少，远端括约肌常呈无力，但松弛正常。无蠕动性功能异常亦可在伴有的周围性神经疾病中见到，如发生于糖尿病及多发性硬化症的病人。3.迷走神经切断后的吞咽困难 经胸或腹途径切断迷走神经后能发生吞咽困难。经高选择性迷走神

18、经切断术后约75%的病人可发生暂时性吞咽困难。大多数情况下术后6周症状可以逐渐消失。X线及测压检查中，可见到食管远端括约肌不能松弛及偶然无蠕动，但很少需要扩张及外科治疗。鉴别诊断鉴别诊断根据病史可以鉴别。4.老年食管 老年人中食管运动功能紊乱是由于器官的退行性变在食管上的表现。大多数老年人在测压检查中发现食管运动功能不良，原发性及继发性蠕动均有障碍，吞咽后或自发的经常发生无蠕动性收缩。食管下端括约肌松弛的次数减少或不出现，但食管内静止压不增加。5.Chagas病 可以有巨食管，为南美局部流行的锥虫寄生的疾病，并同时累及全身器官。其临床表现与失弛缓症不易区别。由于继发于寄生虫感染使肠肌丛退化，在

19、生理学、药物学及治疗反应上与原发性失弛缓症相似。鉴别诊断鉴别诊断Chagas病除食管病变外，尚有其他内脏的改变。诊断前必须确定病人曾在南美或南非居住过，用荧光免疫及补体结合试验可确定锥虫病的过去感染史。6.食管、贲门癌 贲门失弛症是LES不能松弛，仅表现食管下端紧闭不开放，贲门食管黏膜无明显异常，食管下端及贲门壁被动扩张良好，因此内镜通过除稍有阻力外，均能顺利进入胃腔。食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块等改变，病变多以管壁的一侧为主，狭窄被动扩张性差，内镜通过阻力较大，狭窄严重者，常无法通过，强力插镜易造成穿孔。治疗治疗 主要针对减弱LES的压力，借助重

20、力及残留的收缩得以将食物送入胃内。1.一般治疗消除病人情绪紧张，减少食用刺激性食物。服用镇静剂、抗胆碱能制剂，可预防或解除食管疼痛性痉挛。含服硝酸甘油制剂可使LES松弛。采用钙离子通道阻滞剂，可抑制钙离子内流，因LES张力取决于细胞内钙离子浓度。如阻断钙离子进入细胞，促使细胞内钙离子耗尽，从而降低LES张力，对轻、中度病人的症状可得到改善。2.扩张疗法此法是强行用外力扩张失去弛缓的括约肌，使其部分肌纤维断裂。治疗治疗采用液体或气体扩张器，治疗12次后，约80%患者吞咽困难消失，获得较长期缓解。扩张时可出现少量出血和疼痛，并发穿孔者少见。3.内镜下肌切开术1980年Ortega首次对17例病人获

21、得成功。术后经过临床、X线、内镜、测压追踪。病人的治疗效果显著。1990年国内高氏已开展此法。该法适应于重症患者，食管呈现“非乙状结肠型”，可提倡采用此种简单、快速、有效、较安全的方法。4.手术治疗如食管极度扩张，特别是呈现“乙状结肠”的外形时，则应手术治疗。治疗治疗现多推荐Heller法即将狭窄段食管的肌肉纵行切开，而黏膜保持完整，达到降低LES张力。术后须采取措施防止返流性食管炎发生。对治疗后的病人，Holloway推荐用含放射性核素的固体餐作食管排空试验，估价失弛缓症治疗效果，进行定期追踪。并认为此法是一项简单、生理性、非创伤性的功能试验。预后预后 随访中发现虽然贲门阻塞解除，进食改善，

22、食管排空良好，无滞留现象，但已经扩大的食管不能恢复至原来的口径，蠕动波仍然保持缓慢的推进和收缩，并依然扭曲膨大。预防预防 本症病因尚未明确，因此目前尚无可靠预防措施。名词解释名词解释又称贲门松弛，是指食管下括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现喂养困难、呕吐，重症伴有营养不良、生长发育迟缓;年长儿诉胸痛和烧心感，反食。通过X线钡餐造影、内镜和食管测压可确诊。中文别名中文别名巨食管症、贲门痉挛 英文别名英文别名esophageal achalasia;achalasia cardiae;cardiospasm;esophageal aperistalsis MeSH编码编码C06.405

23、.117.119.500.432 MeSH英文主题词英文主题词Esophageal Achalasia 定义定义贲门失弛缓症是一种原因不明的以食管下括约肌（loweresophagealsphincter,LES)松弛障碍和食管体部无蠕动为主要特征的原发性食管动力紊乱性疾病，也被称为巨食管症或贲门痉挛。病理生理病理生理人们已注意到贲门失弛缓症在LES、食管体、迷走神经以及吞咽中枢均可出现神经病理改变。少数患者迷走神经轴浆肿胀、髓鞘变形，迷走运动背核细胞数量减少但主要病理改变在食管肌间神经丛。分类分型分类分型本病可分为原发性（特发性）和继发性，后者有其他病因可究，肿瘤是其最重要的病因，尤其是恶性

24、肿瘤。根据高分辨率测压结果，可将贲门失弛缓分为3型：末梢食管压力没有增加多少的经典贲门失弛缓（21.2%的患者）；压力升高的贲门失弛缓（49.5%的患者）；伴有食管痉挛的贲门失弛缓（29.3%的患者）。不同类型的贲门失弛缓对于药物或手术治疗效果不同，第二种类型治疗效果最好，第三种效果最差。问诊与查体问诊与查体吞咽困难：吞咽困难是贲门失弛缓症患者最常见的临床表现，几乎所有患者均可出现吞咽困难，先是固体食物，随后是液体。吞咽困难的特点是时轻时重，多不进行性发展，呈间歇性发作，常因情绪因素及禁食刺激性食物诱发，有时患者会自己采取伸脖子、挺胸、双手过头、突然站起等方法来减轻吞咽困难，当疾病发展至事关明

25、显扩张时，吞咽困难反而减轻。后期症状可为持续性，普食或流食都可出现梗阻，但很少有食管癌的从固体到液体的规律性吞咽困难的发病过程。问诊与查体问诊与查体 本病的吞咽困难与其他食管动力障碍性疾病以及恶性肿瘤所致的吞咽困难有所不同，其特点为：反常性，稍早期的吞咽困难突发且可暂时性解除，即吞咽困难发生于摄入某些食物和饮料后，一旦腔内压力增加即可使LES突然被动开放，由此解除吞咽困难：至出现液体吞咽困难的病程较长。上述特点有别于恶性病变。反食：发生率可达90%，反流物为潴留在食管内的食物，体位改变即可反流出来。常在进餐或餐后发生反食，因反流物未予胃酸接触，故多不呈酸性反应。问诊与查体问诊与查体病人常主诉仰

26、卧位睡眠时床上有反流物。由于食管所在位置及其与气道的密切关系，反流食物可造成误吸，部分患者可出现咳嗽、咳痰、发生呼吸道反复感染乃至吸入性肺炎。极度扩张的食管压迫邻近组织器官可发生发绀及声嘶等。此外。因LES不能松弛。食管腔内潴留的食物尚未到达胃腔即可返出，因此反流物无酸味或苦味，有别于胃、肠原性呕吐。胸痛、烧心：胸痛亦是本病的常见症状之一，发生率为1795，女性的发生率约为男性的1.7倍。问诊与查体问诊与查体常在进食后发生，并时常迫使病人停止进食。疼痛性质不一，可以是闷痛或刺痛，类似心绞痛的胸痛，单纯根据临床表现很难区分，甚至可以用硝酸盐类缓解，但与快速进餐关系密切，有热饮缓解冷饮加重的特点。

27、少数(2742)贲门失弛缓症患者有烧心症状，与潴留食物或摄入的酸性物质(如碳酸饮料等)所产生的乳酸有关，此类患者的平均LES压力显著低于无烧心患者。此外，85的贲门失弛缓症患者感觉嗳气时十分费力，可能与上食管括约肌(UES)松弛障碍有关。问诊与查体问诊与查体 基因遗传因素：有研究认为某些患者的发病可能与基因遗传有关，与贲门失弛缓症相关的三A综合征患者存在染色体上12q13特定基因的点实变，导致相应五功能蛋白的表达。而HLA-DQ1等位基因亦发现与贲门失弛缓症发病显著相关。目前流行病学调查并未发现贲门失弛缓症患者有明显家族史。自身免疫因素：有学者认为贲门失弛缓症的发病与位于环肌层和纵肌层之间的神

28、经丛慢性非特异性炎症有关，研究表明肌间神经丛炎性浸润可能有血清中的抗神经元抗体引起，最近研究表明，贲门失弛缓症患者血清中存在抗肠肌从抗体，且有补体参与了贲门失弛缓症自身免疫的发病过程。问诊与查体问诊与查体自身免疫原因作为贲门失弛缓症的重要病因之一也越来越收到学者的重视。病毒感染：部分患者的咽下困难突然发生，且具有食管壁肌层神经和迷走神经的退行性变，故有人认为本病可能与神经病毒感染有关。也有报道用补体结合试验在部分患者血清中检测到水痘-带状疱疹病毒。但目前的研究资料病未发现神经组织内有病毒颗粒，流行病学亦无支持病毒感染的依据，最近报道认为贲门失弛缓症与病毒感染并不相关。体重减轻：部分重症、病程较长患者因长期反食、营养不良可出现体质量下降(510kg)。问诊与查体问诊与查体30-90的患者可出现反食和体质量下降。小儿则影响生长发育。疾病演变疾病演变贲门失弛缓症患者的食管癌发生率为0.3%-20%，当贲门失弛缓症并发癌变时，症状极不典型，应定期行内镜检查。治疗目标治疗目标治疗主要是缓解症状，改善患者生活质量，减轻或改善食管的扩张，减少食管癌的发生。目前治疗原则主要是降低LES压力，促进重力引起的食管排空。治疗贲门失弛缓症的最终目标应为缓解症状和恢复食管排空。