诊断学教学神经系统检查课件.ppt

1、神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 2020/12/182神经系统一般检查神经系统一般检查脑神经检查脑神经检查运动功能检查运动功能检查感觉功能检查感觉功能检查神经反射检查神经反射检查自主神经功能检查自主神经功能检查神经系统检查内容神经系统检查内容2020/12/183脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉询问有无嗅幻觉 让患者闭目让患者闭目,堵塞一侧鼻孔堵塞一侧鼻孔,用带有花香或其他香味用带有花香或其他香味(非挥发性与刺激性气味非挥发性与刺激性气味)的的物质如香皂、牙膏、香烟等物质如香皂、牙膏、香烟等,置于受检鼻孔置于受检鼻孔,令

2、说出令说出气味气味&做出比较做出比较.嗅神经嗅神经(Olfactoral nerve)2020/12/184嗅觉异常表现和定位嗅觉异常表现和定位(1)嗅觉丧失或减退嗅觉丧失或减退 头面部外伤累与嗅神经头面部外伤累与嗅神经 前颅凹占位性病变压迫嗅球、嗅束前颅凹占位性病变压迫嗅球、嗅束 帕金森病帕金森病 鼻腔本身疾病鼻腔本身疾病(2)嗅觉过敏：多见于癔症嗅觉过敏：多见于癔症(3)幻嗅幻嗅:颞叶癫痫、精神分裂症、乙醇戒断和颞叶癫痫、精神分裂症、乙醇戒断和AD等等2020/12/185指数与手动视力表光感.视神经视神经(Optic nerve)视力表视力表远视力远视力(Distant vision,5

3、m):采用国际标准视力采用国际标准视力表表;V=d/D(如如5/10-病人在病人在5m处能看清正常人在处能看清正常人在10m处看清的视标处看清的视标,视力为视力为0.5)近视力近视力(Near vision,30cm):常用的有标准视力常用的有标准视力标，表示为标，表示为0.11.5E 辨认指数辨认指数眼前手动眼前手动&光感光感失明失明脑神经(Cranial nerve)检查(1)视力视力(Visual acuity)2020/12/186n 视野视野:向前方正视能看到空向前方正视能看到空 间范围反映周边视力间范围反映周边视力l 常用手动法常用手动法(对向法对向法)粗测粗测,与检查者正常视野比

4、较与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约正常视野鼻侧约60，颞，颞 侧约侧约90，上方约上方约55，下方，下方 约约70）必要时用周边视野计检查必要时用周边视野计检查.视神经视神经(Optic nerve)脑神经(Cranial nerve)检查(2)视野视野(visual field)2020/12/187.视神经视神经(Optic nerve)n 患者与检查者约相距患者与检查者约相距1米米,检查者用食指或试标分别从上内、下内检查者用食指或试标分别从上内、下内 、上外、下外等方位自周围向中央移动、上外、下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较与检查者正常视野比较,n 双眼分别测试双眼

5、分别测试 n 视野的手动法检查视野的手动法检查.病人左眼与检查者病人左眼与检查者 右眼成一直线右眼成一直线.检查内上象限检查内上象限.检查外上象限检查外上象限.检查内下象限检查内下象限.检查外下象限检查外下象限n 右眼检查方法相同右眼检查方法相同脑神经(Cranial nerve)检查视野手动检查法2020/12/188脑神经(Cranial nerve)检查X 正常视盘圆或椭圆形正常视盘圆或椭圆形X 边清楚边清楚,色淡红色淡红,生理凹陷生理凹陷 清晰清晰,动脉色红动脉色红,静脉色暗静脉色暗,A-V 2:3X 记录视盘形状大小、色泽记录视盘形状大小、色泽 (视神经萎缩视神经萎缩)、边缘、边缘(

6、视盘视盘 水肿水肿)以与视网膜和血管以与视网膜和血管.视神经视神经(Optic nerve)(3)眼底检查眼底检查:正常眼底2020/12/189是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视&同向偏斜等同向偏斜等脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经.动眼神经动眼神经(Oculomotor nerve).滑车神经滑车神经(Trochlear nerve).外展神经外展神经(Abducens nerve)(1)外观外观2020/12/1810脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经两眼随检查者手指两眼随检查者手

7、指 (上上下下左左右右内上内上内下内下外上外上外下外下)转转动动,并检查辐辏并检查辐辏有否眼球运动受限有否眼球运动受限 复视复视&眼震眼震(2)眼球运动眼球运动2020/12/1811脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动眼球运动2020/12/1812v 瞳孔大小、形状、位置、是否对称瞳孔大小、形状、位置、是否对称v 正常瞳孔正常瞳孔:圆形、等大、居中、边缘整齐、直径圆形、等大、居中、边缘整齐、直径34mmv 5mm为扩大为扩大v 儿童瞳孔稍大儿童瞳孔稍大,老年人稍小老年人稍小D直径:34mm脑神经(Cranial nerve

8、)检查,.动眼滑车外展神经(3)瞳孔瞳孔2020/12/1813对光反射对光反射 光线刺激引起瞳孔收缩光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处患者注视远处,光从侧方光从侧方 照射瞳孔照射瞳孔,观察反射是否观察反射是否 灵敏灵敏对称对称 受检侧视神经损害受检侧视神经损害-直接直接 间接光反射均消失间接光反射均消失 受检侧动眼神经损害受检侧动眼神经损害直接光反射消失直接光反射消失间间接光反射存在接光反射存在脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经2020/12/1814调节反射调节反射 两眼注视远处物体两眼注视远处物体 再突然注视近物再突然注视近物 两眼会聚两眼会聚&瞳孔缩小瞳孔缩小

9、 脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经2020/12/1815动眼神经麻痹动眼神经麻痹上睑下垂上睑下垂外斜视、复视外斜视、复视眼球运动向内、向上与向下眼球运动向内、向上与向下活动受限活动受限瞳孔散大瞳孔散大光反射消失光反射消失调节反射消失调节反射消失2020/12/1816滑车神经麻痹滑车神经麻痹上斜肌麻痹上斜肌麻痹下楼出现复视下楼出现复视外展神经麻痹外展神经麻痹内斜视、复视内斜视、复视眼球不能外展眼球不能外展2020/12/1817脑神经(Cranial nerve)检查|嘱患者闭眼，用圆头针嘱患者闭眼，用圆头针棉签棉签盛冷热水试管分别测试盛冷热水试管分别测试面部三叉

10、神经分布区皮肤痛面部三叉神经分布区皮肤痛温温触觉触觉,两侧两侧&内外对比内外对比|周围性感觉障碍周围性感觉障碍(眼支眼支上颌支上颌支 下颌支感觉缺失下颌支感觉缺失)|核性感觉障碍核性感觉障碍(葱皮样分离性葱皮样分离性 感觉障碍感觉障碍).三叉神经三叉神经(Trigeminal nerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉面部感觉2020/12/1818脑神经(Cranial nerve)检查T 观察颞肌观察颞肌咬肌有无萎缩咬肌有无萎缩T 用双手压紧双侧颞肌用双手压紧双侧颞肌咬肌咬肌,令患者咀嚼令患者咀嚼,感知肌张力感知肌张力 肌力肌力&是否对称是否对称T 嘱张口判定下

11、颌有无偏斜嘱张口判定下颌有无偏斜.三叉神经(Trigeminal nerve)(2)咀嚼肌运动咀嚼肌运动2020/12/1819角膜反射角膜反射(corneal reflex)用棉絮轻触角膜外缘用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作出现瞬目动作 受试侧受试侧-直接直接;对侧对侧-间接角膜反射间接角膜反射脑神经(Cranial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射反射 反射通路反射通路:角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核 双侧面神经核双侧面神经核面神经面神经眼轮匝肌眼轮匝肌2020/12/1820下颌反射下颌反射l 患者略张口患者略张口

12、,轻扣击置于下颌中央轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指的检查者拇指,引起下颌上提引起下颌上提l 正常人不易引出正常人不易引出l 脑干上运动神经元病变脑干上运动神经元病变-反射增强反射增强 下颌反射下颌反射脑神经(Cranial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射反射2020/12/1821脑神经(Cranial nerve)检查X 支配面部表情肌支配面部表情肌X 观察额纹观察额纹眼裂眼裂鼻唇沟鼻唇沟口角口角 是否对称是否对称X 让患者蹙额让患者蹙额皱眉皱眉瞬目瞬目示齿示齿 鼓腮鼓腮吹哨等吹哨等X 观察有无瘫痪观察有无瘫痪是否对称是否对称.面神经(Facial

13、 nerve)(1)面肌运动面肌运动2020/12/1822 中枢性面瘫中枢性面瘫-眼裂以下面瘫眼裂以下面瘫中枢性中枢性面瘫面瘫周围性周围性面瘫面瘫脑神经(Cranial nerve)检查.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动面肌运动 周围性面瘫周围性面瘫-眼裂上眼裂上下表情肌均瘫痪下表情肌均瘫痪2020/12/1823 中枢性面瘫中枢性面瘫面肌瘫痪-分型&临床表现周围性面瘫周围性面瘫2020/12/1824 舌前舌前2/3味觉味觉 伸舌伸舌,用棉签蘸少许食糖用棉签蘸少许食糖盐盐醋醋奎宁液轻涂舌前一侧奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话不能讲话缩舌缩舌吞咽吞咽 用手指出事先写在纸上甜用手指

14、出事先写在纸上甜咸咸酸酸苦四字之一苦四字之一 先试可疑侧先试可疑侧,再试另侧再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranial nerve)检查.面神经(Facial nerve)(2)味觉味觉2020/12/1825脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)耳蜗神经耳蜗神经(Cochlear verve)传导听觉传导听觉,损害时出现耳聋损害时出现耳聋耳鸣耳鸣 常用耳语常用耳语表声表声音叉检查音叉检查,声音由远与近声音由远与近 测量患者单耳测量患者单耳(另侧塞住另侧塞住)听到声音的距离听到声音的距离 再与

15、另侧耳或检查者比较再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确电测听计检测准确2020/12/1826Rinne试验试验v 骨导骨导(bone conduction,BC)与气导与气导 (air conduction,AC)比较比较v 将频率将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后振动音叉置于受试者耳后 乳突部乳突部,至骨导不能听到声音后至骨导不能听到声音后,将音叉将音叉 置于该侧耳旁置于该侧耳旁,直至气导听不到声音直至气导听不到声音;再检查另侧再检查另侧脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)耳蜗神经耳蜗神经(Cochlear verv

16、e)传音性耳聋传音性耳聋:气导下降为主气导下降为主 感音性耳聋感音性耳聋:气导气导骨导均下降骨导均下降骨导气导2020/12/1827Weber试验试验 将振动的音叉置于患者额顶将振动的音叉置于患者额顶 正中正中,比较双侧骨导比较双侧骨导 感音性耳聋:声音偏健侧，Weber试验阴性 传音性耳聋:声音偏患侧，Weber试验阳性脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)2020/12/1828耳聋耳聋混合性耳聋混合性耳聋传导性传导性&神经性耳聋并存神经性耳聋并存传导性耳聋传导性耳聋(传音性传音性)外耳道和中耳病变外耳道和中耳病变 如外耳道异物或

17、耵聍如外耳道异物或耵聍 鼓膜穿孔鼓膜穿孔 中耳炎等中耳炎等神经性耳聋神经性耳聋(感音性感音性)内耳内耳 听神经听神经 蜗神经核蜗神经核 核上听觉通路病变核上听觉通路病变2020/12/1829 联系广泛联系广泛 受损出现眩晕受损出现眩晕呕吐呕吐眼震眼震平衡障碍等平衡障碍等 观察患者自发性症状观察患者自发性症状冷热水冷热水(Barany)试验试验转椅试验转椅试验 变温变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震平衡诱发眼震脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经前庭神经(Ves

18、tibular nerve)2020/12/1830 冷热水试验冷热水试验 患者仰卧患者仰卧,头抬起头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧冷水快相向对侧 正常时眼震持续正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经前庭神经(Vestibular nerve)2020/12/1831|转椅试验转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处

19、令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约持续约30s,15秒提示前庭功能障碍秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)2020/12/1832T 发音有否声音嘶哑发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音带鼻音或完全失音T 是无呛咳是无呛咳吞咽困难吞咽困难T 嘱患者张口嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中观察是否悬雍垂居中双双 侧腭弓对称侧腭弓对称T 嘱发嘱发“啊啊”音音,观察双侧软腭抬举是否观察双侧软腭抬举是否 一致一致,悬雍垂是否偏斜悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranial nerve

20、)检查.迷走神经(Vagal nerve).舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)(1)运动运动2020/12/1833一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经一侧舌咽迷走神经麻痹2020/12/1834双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能限或不能双侧软腭双侧软腭正常抬举正常抬举脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经双侧舌咽迷走神经麻痹2020/12/1835 舌咽神经舌咽神经-舌后舌后1/3味觉味觉(检查法同面神经检查法同面神经)脑神经(Cranial nerve)

21、检查,.舌咽迷走神经(2)感觉感觉(3)味觉味觉 用棉签用棉签压舌板轻触两侧软腭压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉咽后壁观察有无感觉 2020/12/1836咽反射咽反射(gag reflex)v 嘱患者张口嘱患者张口,用压舌板分用压舌板分 别轻触两侧咽后壁别轻触两侧咽后壁v 正常咽肌收缩正常咽肌收缩舌后缩舌后缩(作作 呕反应呕反应)v 舌咽舌咽迷走神经损害迷走神经损害:患侧患侧 咽反射减弱或消失咽反射减弱或消失脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射反射2020/12/1837眼心反射(oculocardiac reflex)检查者用中指与食指在双侧眼球检查者用

22、中指与食指在双侧眼球 逐渐施压逐渐施压2030s 正常人脉搏减少正常人脉搏减少1012/min(三叉三叉 神经眼支传入神经眼支传入,迷走神经心神经迷走神经心神经 支传出支传出)迷走神经功能亢进迷走神经功能亢进:反射加强反射加强 (脉搏减少脉搏减少12次以上次以上)迷走神经麻痹迷走神经麻痹:反射减退反射减退&消失消失脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射反射2020/12/1838颈动脉窦反射颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)检查者用食指与中指压迫一侧检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处颈总动脉分叉处,引起心率减慢引起心率减慢 (舌咽神经传

23、入舌咽神经传入,迷走神经传出迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者颈动脉窦过敏患者,按压可引起按压可引起 心率过缓心率过缓血压下降血压下降&晕厥晕厥,须谨慎行之须谨慎行之 心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射反射2020/12/1839声音嘶哑声音嘶哑构音障碍构音障碍饮水发呛饮水发呛吞咽困难吞咽困难1.真性球麻痹真性球麻痹 舌咽舌咽迷走神经核迷走神经核&舌下神经病变所致舌下神经病变所致咽部感觉咽部感觉&咽反射丧失咽反射丧失舌肌萎缩舌肌萎缩,肌束震颤等肌束震颤等2.假性球麻痹假性球麻痹(pseudobulbar palsy)双侧皮质核束损害双侧皮质核束损

24、害强哭强哭强笑强笑下颌下颌掌颏反射亢进掌颏反射亢进延髓麻痹-分类&临床表现不同点不同点共同点共同点2020/12/1840X 让患者对抗阻力向两侧转让患者对抗阻力向两侧转 颈颈&耸肩耸肩X 检查胸锁乳突肌检查胸锁乳突肌斜方肌上斜方肌上 部肌力部肌力,比较双侧收缩力比较双侧收缩力 坚实度坚实度脑神经(Cranial nerve)检查.副神经(Accessorial nerve)2020/12/1841X副神经损害副神经损害:向对侧转颈向对侧转颈&同侧耸肩无力同侧耸肩无力不能不能,同侧同侧 胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌萎缩斜方肌萎缩 垂肩垂肩&斜颈斜颈脑神经(Cranial nerve)检查.副神经

25、(Accessorial nerve)副神经损伤2020/12/1842|观察舌在口腔内位置观察舌在口腔内位置 形态形态伸舌偏斜伸舌偏斜舌舌肌萎缩肌萎缩&肌束颤动肌束颤动脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)2020/12/1843|核下性病变核下性病变:伸舌偏向病侧伸舌偏向病侧,伴伴 该侧舌肌萎缩该侧舌肌萎缩|双侧麻痹双侧麻痹:舌不能伸出口外舌不能伸出口外|核上性损害核上性损害:伸舌偏向病灶对侧伸舌偏向病灶对侧|核性损害核性损害:可见肌束颤动可见肌束颤动 脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)

26、舌下神经损伤2020/12/1844运动系统(motor system)检查 肌容积肌容积 肌张力肌张力 肌力肌力不自主运动不自主运动共济运动共济运动姿势与步态姿势与步态2020/12/1845运动系统(motor system)检查 观察比较双侧对称部肌肉外形观察比较双侧对称部肌肉外形体积体积肌萎缩肌萎缩假肥大假肥大&分布范围分布范围 肌萎缩肌萎缩:下运动神经元损害下运动神经元损害&肌肉疾病肌肉疾病 假肥大假肥大(外观肥大外观肥大触之坚硬触之坚硬,肌力弱肌力弱):见于进行性肌见于进行性肌 营养不良营养不良(腓肠肌腓肠肌三角肌常见三角肌常见)1.肌容积肌容积2020/12/18462.肌张力肌

27、张力(muscular tension)运动系统(motor system)检查q 肌肉静息状态下紧张度肌肉静息状态下紧张度&被动运动阻力被动运动阻力q 嘱肌肉放松嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力被动屈伸肢体感知阻力肌张力减低肌张力减低:肌肉弛缓柔软肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低被动运动阻力减低.见于见于:l 下运动神经元病变下运动神经元病变l 小脑病变小脑病变l 肌源性病变等肌源性病变等2020/12/1847肌张力增高肌张力增高 被动运动阻力增加被动运动阻力增加 关节活动范围缩小关节活动范围缩小 锥体系锥体系锥体外系病变锥体外系病变运动系统(motor syste

28、m)检查2.肌张力(muscular tension)E 锥体系锥体系:痉挛性肌张力增高痉挛性肌张力增高 上肢屈肌上肢屈肌&下肢伸肌增高明显下肢伸肌增高明显 被动运动开始阻力大被动运动开始阻力大,终了时终了时 变小变小(折刀样增高折刀样增高)E 锥体外系锥体外系:强直性肌张力增高强直性肌张力增高 伸肌伸肌&屈肌张力均增高屈肌张力均增高 各方向被动运动阻力均匀各方向被动运动阻力均匀 铅管样铅管样(不伴震颤不伴震颤)或齿轮样或齿轮样 (伴震颤伴震颤)增高增高2020/12/1848v 指肌肉运动时的最大收缩力指肌肉运动时的最大收缩力v 以关节为中心检查肌群以关节为中心检查肌群,伸伸屈屈外展外展内收

29、内收旋前旋前旋后等旋后等v 上运动神经元病变上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪周围神经损害引起瘫痪v 对单神经损害对单神经损害(如尺如尺正中正中桡桡腓总神经腓总神经)和局限性脊髓前和局限性脊髓前 角病变角病变(如脊髓前角灰质炎如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉需分别检查相应单块肌肉运动系统(motor system)检查3.肌力肌力(muscle force)2020/12/18490级级-完全瘫痪完全瘫痪1级级-肌肉可收缩肌肉可收缩,但不能产生动作但不能产生动作2级级-肢体能在床面上移动肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力不能抵抗自身重力(不能抬起不能抬起)3级级-肢体能抵抗重力离

30、开床面肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力但不能抵抗阻力4级级-肢体能作抗阻力动作肢体能作抗阻力动作,但不完全但不完全5级级-正常肌力正常肌力运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)(1)肌力六级记录法肌力六级记录法2020/12/1850肩肩:外展外展内收内收肘肘:屈屈伸伸腕腕:屈屈伸伸指指:屈屈伸伸髋髋:屈屈伸伸外展外展内收内收膝膝:屈屈伸伸踝踝:背屈背屈跖屈跖屈趾趾:背屈背屈跖屈跖屈颈颈:前屈前屈后伸后伸躯干躯干:仰卧位仰卧位俯卧位抬俯卧位抬 头头&肩肩,观察腹肌观察腹肌脊旁脊旁 肌收缩力肌收缩力运动系统(motor system)检查3.肌力(mu

31、scle force)(2)肌群肌力测定肌群肌力测定2020/12/1851上肢平伸试验上肢平伸试验双上肢平举双上肢平举,手心向手心向下轻瘫侧上肢逐渐下下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前垂和旋前(掌心向外掌心向外)Barre分指试验分指试验相对分开双手五指相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲逐渐并拢屈曲小指征小指征双上肢平举双上肢平举,手心向下手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征征仰卧位双腿伸直仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验下肢轻瘫试验仰卧位仰卧位,双膝双膝髋关节髋关节屈曲成直角屈曲成直角,轻瘫侧轻瘫侧小腿逐渐下落

32、小腿逐渐下落(3)轻瘫检查法运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)2020/12/1852 指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生 的一些无目的异常动作的一些无目的异常动作观察患者有无舞蹈样动作观察患者有无舞蹈样动作手足徐动手足徐动肌束颤动肌束颤动颤搐颤搐 肌阵挛肌阵挛(静止性静止性动作性动作性姿势性姿势性)震颤等震颤等 出现部位出现部位范围范围程度程度规律规律 与情绪与情绪动作动作寒冷寒冷饮酒等关系饮酒等关系 注意询问家族史注意询问家族史运动系统(motor system)检查4.不自主运动不自主运动

33、2020/12/1853主动肌与拮抗肌交替收缩主动肌与拮抗肌交替收缩,引起节律性引起节律性颤动颤动手指搓丸样动作手指搓丸样动作,频率频率46次次/秒秒,静止静止时出现时出现也见于下颌也见于下颌唇唇&四肢四肢1.静止性震颤静止性震颤(static tremor)静止性震颤2020/12/18542.舞蹈症舞蹈症(chorea)肢体与头面部迅速肢体与头面部迅速不规则不规则无节律无节律粗大的动作粗大的动作,不能随意控制不能随意控制舞蹈样动作舞蹈样动作:转颈转颈耸肩耸肩手指间断性屈伸手指间断性屈伸(挤牛奶样抓握挤牛奶样抓握)摆手摆手伸臂伸臂&扮鬼脸动作等扮鬼脸动作等伴肢体张力低伴肢体张力低小舞蹈病小舞

34、蹈病Huntington舞蹈病舞蹈病,药物诱发舞蹈症药物诱发舞蹈症,如神经安定剂如神经安定剂(酚噻嗪类酚噻嗪类氟哌啶醇氟哌啶醇)2020/12/18552.舞蹈症舞蹈症(chorea)2020/12/18563.手足徐动症手足徐动症(athetosis)q肢体远端游走性肌张力增高或减低肢体远端游走性肌张力增高或减低动作动作,如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动qHuntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性脑病肝性脑病手足徐动2020/12/18574.偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus)q肢体近端粗大无规律投掷样运动肢体近端粗大无

35、规律投掷样运动q对侧丘脑底核与联系的苍白球外侧部病变对侧丘脑底核与联系的苍白球外侧部病变(梗塞梗塞出血出血)2020/12/1858观察患者日常活动观察患者日常活动 吃饭吃饭 穿衣穿衣 系钮扣系钮扣 取物取物 书写书写 讲话讲话 站立站立 步态协调步态协调有无震颤有无震颤 语言顿挫语言顿挫5.共济运动共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motor system)检查2020/12/1859患者用示指触与检查者示指患者用示指触与检查者示指(距距0.5m)再触鼻尖再触鼻尖,两侧比较两侧比较小脑半球病变小脑半球病变-指鼻不准指鼻不准,接近目标时动作迟缓接近目标时动作迟缓或意向性震颤或意向性震颤;常超过

36、目标常超过目标(过指过指)辨距不良辨距不良感觉性共济失调感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难睁眼指鼻无困难,闭眼不准闭眼不准5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(1)指鼻试验指鼻试验(finger-to-nose test)2020/12/1860T 患者与检查者对面而坐患者与检查者对面而坐,上肢上肢 前伸前伸,用示指从高处指向检查用示指从高处指向检查 者伸出的示指者伸出的示指,睁眼睁眼闭眼闭眼&两两 侧对比侧对比T 正常人闭眼误差不超过正常人闭眼误差不超过2o5o,T 一侧小脑病变一侧小脑病变,同侧上肢常向同侧上肢常向 病侧偏斜病侧偏斜;前庭病变两上肢均前庭病变两上肢均 向

37、病侧偏斜向病侧偏斜5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(2)误指试验误指试验2020/12/1861|仰卧位仰卧位,上举一侧下肢上举一侧下肢,用足跟用足跟 触与对侧膝盖触与对侧膝盖,沿胫骨前缘下移沿胫骨前缘下移|小脑损害小脑损害:触膝时出现辨距不良触膝时出现辨距不良&意向性震颤意向性震颤,下移时摇晃不稳下移时摇晃不稳|感觉性共济失调闭眼时足跟难感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖寻到膝盖5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(3)跟跟-膝膝-胫试验胫试验(heel-knee-shin test)2020/12/1862 嘱患者前臂快速旋前嘱患者前臂

38、快速旋前旋后旋后,或一手用手掌或一手用手掌手背连续交替手背连续交替 拍打对侧手掌拍打对侧手掌,或用足趾反复或用足趾反复 快速叩击地面快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨小脑性共济失调患者动作笨 拙拙,节律慢而不协调节律慢而不协调,称快复称快复 轮替运动不能轮替运动不能5.共济运动运动系统(motor system)检查(4)快复轮替试验快复轮替试验快复轮替运动不能2020/12/1863 患者用力屈肘患者用力屈肘,检查者握其腕检查者握其腕 部使其伸直部使其伸直,后突然松手后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作正常人由于对抗肌的拮抗作 用用,可立即制止前臂屈曲可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少

39、拮抗作用小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部屈曲的前臂可反击到自己胸部5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(5)反跳试验反跳试验2020/12/1864v 取仰卧位取仰卧位,双手交叉置于胸前双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起不用支撑试行坐起v 正常人躯干屈曲并双腿下压正常人躯干屈曲并双腿下压v 小脑病变患者双下肢向上抬离床面小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难起坐困难 联合屈曲征联合屈曲征5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(6)起坐试验起坐试验2020/12/1865患者双足并拢站立患者双足并拢站立,双手向前平双手向前平伸闭

40、目伸闭目后索病变后索病变:出现感觉性共济失调出现感觉性共济失调,睁睁眼站立稳眼站立稳,闭眼时不稳闭眼时不稳-Romberg征征(+)小脑病变小脑病变:睁眼闭眼均不稳睁眼闭眼均不稳,闭眼明显闭眼明显,蚓蚓部病变向前后倾倒部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾小脑半球病变向病侧倾倒倒5.共济运动运动系统(motor system)检查(7)闭目难立闭目难立(Romberg)征征2020/12/1866运动系统(motor system)检查6.姿势姿势&步态异常步态异常v 从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和

41、速度等2020/12/1867常见步态异常1，痉挛性偏瘫步态，痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态剪刀步态 偏瘫步态 2020/12/1868r2，慌张步态，慌张步态慌张步态 2020/12/1869 3，小脑性共济失调步态，小脑性共济失调步态v小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑蚓部病变导致躯干性共济失调v小脑半球病变导致步态不稳或粗大的小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作跳跃动作(舞蹈样步态舞蹈样步态)共济失调步态 2020/12/18704.跨阈步态跨阈步态 见于腓总神经麻痹见于腓总神经麻痹腓腓 骨肌萎缩症骨肌萎缩症进行性脊进行性脊 肌萎缩症肌萎缩症,胫骨前肌胫骨前肌&腓肠肌无

42、力腓肠肌无力 垂足垂足,行走时患肢抬行走时患肢抬 高高,跨门槛样跨门槛样跨阈步态 2020/12/1871感觉系统(sensory system)检查 感觉系统检查主观强感觉系统检查主观强,易产生误差易产生误差 患者闭目患者闭目,检查者耐心细致检查者耐心细致,患者充分配合患者充分配合:左右左右&近远端对比近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端自肢体远端查向近端 必要时重复检查必要时重复检查 避免暗示性提问避免暗示性提问2020/12/1872感觉感觉-作用于各感受器的作用于各感受器的各种形式刺激各种形式刺激在人脑中反映在人脑中反映1.一般感觉一般感觉v

43、 浅感觉浅感觉(痛痛温温触觉触觉)来自皮肤来自皮肤粘膜粘膜v 深感觉深感觉 (运动觉运动觉位置觉位置觉&震动觉震动觉)来自肌肉来自肌肉肌腱肌腱骨膜骨膜&关节关节v 皮质感觉皮质感觉 (复合感觉：实体觉复合感觉：实体觉图形觉图形觉 两点辨别觉两点辨别觉定位觉定位觉重量觉重量觉2.特殊感觉特殊感觉-视视听听嗅嗅味味2020/12/1873痛觉检查痛觉检查:大头针轻刺皮肤大头针轻刺皮肤触觉触觉:棉签或软纸片轻触皮肤棉签或软纸片轻触皮肤温度觉温度觉:冷水冷水(010C)&热水热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷辨别冷热觉热觉 如痛如痛触觉无改变触觉无改变,一般可不必查温度

44、觉一般可不必查温度觉 如有感觉障碍如有感觉障碍,应记录部位应记录部位&范围范围感觉系统(sensory system)检查1.浅感觉浅感觉2020/12/1874运动觉运动觉 患者闭目患者闭目,检查者用手指轻检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上夹住患者手指或足趾侧上 下移动下移动5 左右左右 让患者辨别让患者辨别“向上向上”“向下向下”感觉不明显感觉不明显,可加大活动幅可加大活动幅 度或测试较大关节度或测试较大关节感觉系统(sensory system)检查2.深感觉深感觉2020/12/1875位置觉位置觉T 患者闭目患者闭目,检查者将其肢检查者将其肢 体摆成某一姿势体摆成某一姿势T 请患

45、者描述该姿势或用请患者描述该姿势或用 对侧肢体模仿对侧肢体模仿感觉系统(sensory system)检查2.深感觉深感觉2020/12/1876振动觉振动觉 将将C128Hz振动音叉柄置于骨振动音叉柄置于骨 隆起处隆起处(手指手指桡尺骨茎突桡尺骨茎突鹰鹰 嘴嘴锁骨锁骨足趾足趾内外踝内外踝胫骨胫骨膝膝 髂前上棘髂前上棘肋骨肋骨)询问有无振动感询问有无振动感持续时间持续时间,两侧对比两侧对比感觉系统(sensory system)检查2.深感觉深感觉2020/12/1877定位觉定位觉v 患者闭目患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤用手指或棉签轻触病人皮肤v 让其指出受触部位让其指出受触部位感觉系

46、统(sensory system)检查3.复合复合(皮质皮质)感觉感觉2020/12/1878两点辨别觉两点辨别觉v 患者闭目患者闭目,用分开一定距离钝双脚规用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤接触皮肤v 如感觉为两点如感觉为两点,再缩小间距再缩小间距,直至感觉直至感觉 为一点为止为一点为止感觉系统(sensory system)检查3.复合复合(皮质皮质)感觉感觉2020/12/1879图形觉图形觉v 患者闭目患者闭目,用钝针在皮肤上画出用钝针在皮肤上画出 简单图形简单图形(三角形三角形圆形圆形)或或1,2,3等数字等数字v 让患者辨出让患者辨出,双侧对照双侧对照图形觉感觉系统(sensory

47、system)检查3.复合复合(皮质皮质)感觉感觉2020/12/1880实体觉实体觉v 患者闭目患者闭目,令用单手触摸常用物品令用单手触摸常用物品 (钥匙钥匙钮扣钮扣钢笔钢笔硬币硬币),说出物品说出物品 形状形状名称。名称。钢笔 实体觉感觉系统(sensory system)检查3.复合复合(皮质皮质)感觉感觉2020/12/1881感觉障碍感觉障碍 临床表现多样临床表现多样,病变部位不同病变部位不同 临床表现各异临床表现各异 2020/12/1882 反射检查比较客观反射检查比较客观,较少受到意识活动的影响较少受到意识活动的影响 检查时患者应保持安静和松驰状态检查时患者应保持安静和松驰状态

48、 检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称神经反射(reflex)检查2020/12/1883反射(reflex)检查|反射中心反射中心C56(肌皮神经传导肌皮神经传导)肘部屈曲成直角肘部屈曲成直角|检查者左拇指检查者左拇指(坐位坐位)或左中指或左中指(卧位卧位)置于患者肘部置于患者肘部肱二头肌腱上肱二头肌腱上,右手叩击左指甲右手叩击左指甲屈肘屈肘1.深反射深反射(1)肱二头肌反射肱二头肌反射(biceps reflex)v刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射2020/12/1884 反射中心反射中心C67,经桡神经传

49、导经桡神经传导 患者上臂外展患者上臂外展,肘部半屈肘部半屈,检查检查 者托持其上臂者托持其上臂,用叩诊锤直接用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前前 臂伸展臂伸展反射(reflex)检查1.深反射深反射(2)肱三头肌反射肱三头肌反射(triceps reflex)2020/12/1885 反射中心反射中心C56,经桡神经传导经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位患者前臂半屈半旋前位,检查检查 时叩击桡骨下端时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩反射为肱桡肌收缩肘部屈肘部屈 曲曲&前臂旋前前臂旋前反射(reflex)检查1.深反射深反射(3)桡反射桡反射2020/12/1886反射(

50、reflex)检查1.深反射深反射(4)膝反射膝反射(knee jerk)反射中心反射中心L24,经股神经传导经股神经传导 患者取坐位患者取坐位,小腿完全松弛下小腿完全松弛下 垂垂,与大腿成直角与大腿成直角 卧位卧位:用左手托起双膝关节用左手托起双膝关节,使使 小腿屈成小腿屈成120,右手用叩诊锤右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱叩击髌骨下股四头肌腱小腿小腿 伸展伸展2020/12/1887X 反射中心反射中心S12,胫神经传导胫神经传导X(a.仰卧位仰卧位)屈膝约屈膝约90o,使足背使足背 屈成直角屈成直角,叩击跟腱叩击跟腱足跖屈足跖屈X(b.俯卧位俯卧位)屈膝屈膝90o,检查者左检查者左