血液凝血产科DIC的诊疗处置培训课件.ppt

1、血液凝血产科血液凝血产科DICDIC的的诊疗处置诊疗处置 internal environment:(占成人体重占成人体重 60%)2/3：intracellular fluid1/3:extracellular fluid 2血液凝血产科DIC的诊疗处置3血液凝血产科DIC的诊疗处置血浆蛋白的主要生理功能血浆蛋白的主要生理功能 7、催化作用、催化作用 4、参与凝血、参与凝血-抗凝血与纤溶抗凝血与纤溶-抗纤溶作用抗纤溶作用 1、维持血浆胶体渗透压、维持血浆胶体渗透压5、免疫作用、免疫作用 2、延长激素在体内的半衰期、延长激素在体内的半衰期6、营养作用、营养作用 3、运输作用、运输作用 8、维持

2、正常的血浆酸碱度、维持正常的血浆酸碱度 4血液凝血产科DIC的诊疗处置血液各成分的比容血液各成分的比容二、血细胞的分类、正常值及临床意义二、血细胞的分类、正常值及临床意义5血液凝血产科DIC的诊疗处置红细胞、白细胞、血小板三类。红细胞、白细胞、血小板三类。红细胞在血液中所占的容积百分比称为红细胞比容，正常红细胞在血液中所占的容积百分比称为红细胞比容，正常成年男性红细胞比容为成年男性红细胞比容为42%-49%42%-49%，成年女性为，成年女性为37%-48%37%-48%。男性男性(4.04.0-5.55.5)*10101212/L/L；女性女性(3.53.5-5.05.0)*10101212

3、/L/L。红细胞内的蛋白质主要为血红蛋。红细胞内的蛋白质主要为血红蛋白白,男性血红蛋白为男性血红蛋白为120120-160g/L160g/L；女性血红蛋白为；女性血红蛋白为110110-150g/L150g/L,新生儿血红蛋白为新生儿血红蛋白为170170-200g/L200g/L。若血液中红细胞。若血液中红细胞数量、血红蛋白浓度低于正常称为数量、血红蛋白浓度低于正常称为。红细胞的临床意义：红细胞的临床意义：增高：相对增多。因脱水血液浓缩所致，常见于剧烈呕增高：相对增多。因脱水血液浓缩所致，常见于剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、大量出汗、多尿和水的摄入吐、严重腹泻、大面积烧伤、大量出汗、多尿和

4、水的摄入量明显不足患者。绝对增高。见于严重的慢性心肺疾病量明显不足患者。绝对增高。见于严重的慢性心肺疾病患者。真性红细胞增多症。患者。真性红细胞增多症。减少：见于各种贫血。减少：见于各种贫血。6血液凝血产科DIC的诊疗处置成人：成人：(4.04.0-10.010.0)*10109 9/L,/L,新生儿新生儿:(15.015.0-20.020.0)*10109 9/L,6/L,6个月个月-2 2岁岁(1111-1212)*10109 9/L/L。白细胞的临床意义：白细胞的临床意义：增高：各种化脓性细菌感染。中耳炎、阑尾炎、扁桃体增高：各种化脓性细菌感染。中耳炎、阑尾炎、扁桃体炎等。全身感染。肺炎

5、、败血症等。中毒。尿毒症、炎等。全身感染。肺炎、败血症等。中毒。尿毒症、汞中毒、铅中毒、糖尿病酸中毒等。急性溶血、手术后汞中毒、铅中毒、糖尿病酸中毒等。急性溶血、手术后；类细胞白血病、恶性肿瘤等。；类细胞白血病、恶性肿瘤等。减少：病毒感染。重症肝炎、流行性感冒等；化疗或减少：病毒感染。重症肝炎、流行性感冒等；化疗或放疗后；某些血液病。再生障碍性贫血、白细胞减少性放疗后；某些血液病。再生障碍性贫血、白细胞减少性白血病、类细胞缺乏等；某些传染病。伤寒、疟疾等；白血病、类细胞缺乏等；某些传染病。伤寒、疟疾等；自身免疫性疾病及脾功能亢进等。自身免疫性疾病及脾功能亢进等。7血液凝血产科DIC的诊疗处置

6、血小板计数正常值为血小板计数正常值为(100100-300300)*10109 9/L/L 血小板的临床意义：血小板的临床意义：增高：持续性增高。血小板增多症；继发性增多；慢性增高：持续性增高。血小板增多症；继发性增多；慢性类细胞性白血病、真性红细胞增多症；一过性增多。急类细胞性白血病、真性红细胞增多症；一过性增多。急性化脓性感染、急性大出血、急性溶血；脾切除术后。性化脓性感染、急性大出血、急性溶血；脾切除术后。降低：血小板生成减少。急性白血病、再障等；血小降低：血小板生成减少。急性白血病、再障等；血小板破坏过多。板破坏过多。ITPITP(特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜)、脾功能

7、亢进、脾功能亢进、SLESLE(系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮)等；血小板消耗过多。等；血小板消耗过多。DICDIC、血、血栓性血小板减少性紫癜等。栓性血小板减少性紫癜等。8血液凝血产科DIC的诊疗处置三、血液的理化特性三、血液的理化特性34溶液所具有的吸引水分子的通过单位半透膜的力溶液所具有的吸引水分子的通过单位半透膜的力量。它的大小与溶液中所含溶质的颗粒数目成正比。量。它的大小与溶液中所含溶质的颗粒数目成正比。9血液凝血产科DIC的诊疗处置10血液凝血产科DIC的诊疗处置11血液凝血产科DIC的诊疗处置blood clotting factorblood clotting factor前激肽

8、释放酶前激肽释放酶(PK)(PK)、高分子激肽原、高分子激肽原(HK)(HK)、血小板磷脂、血小板磷脂(PL)(PL)12血液凝血产科DIC的诊疗处置凝血因子的特点凝血因子的特点n除除Ca2+外都是蛋白质外都是蛋白质n、PK 都属于蛋白内切酶都属于蛋白内切酶n大多数凝血因子都是以无活性的酶原形式存在大多数凝血因子都是以无活性的酶原形式存在 n除因子除因子外，都存在与血浆中，且大多数由肝脏合成，外，都存在与血浆中，且大多数由肝脏合成，、合成需要维生素合成需要维生素K的参与。的参与。13血液凝血产科DIC的诊疗处置(凝血酶原复合物的形成凝血酶原复合物的形成)14血液凝血产科DIC的诊疗处置 凝血酶

9、原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a胶原纤维胶原纤维激肽释放酶激肽释放酶前激肽释放酶前激肽释放酶Ca2+aaaaa15血液凝血产科DIC的诊疗处置 内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源内源性性)。临床上常以。临床上常以活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTTAPTT)来反映体来反映体内内源性凝血途径的状况。内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子内源性凝血途径是指从因子激活，到因子激活，到因子X X激活的过程激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮。

10、当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，下胶原纤维与凝血因子接触，因子因子即与之结合，在高分即与之结合，在高分子激肽原子激肽原HKHK和激肽释放酶原和激肽释放酶原PKPK的参与下被活化为的参与下被活化为aa。在。在不依赖不依赖CaCa2+2+的条件下，因子的条件下，因子aa将因子将因子激活。在激活。在CaCa2+2+的存的存在下，活化的在下，活化的aa又激活了因子又激活了因子。单独的。单独的aa激活因子激活因子X X的效力相当低，它要与的效力相当低，它要与aa结合形成结合形成1 1：1 1的复合物，又称的复合物，又称为因子为因子X X酶复合物。这一反应还必须有

11、酶复合物。这一反应还必须有CaCa2+2+和和PLPL共同参与。共同参与。(三三)体内生理性凝血机制体内生理性凝血机制16血液凝血产科DIC的诊疗处置 外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。还有外来的凝血因子参与止血。从组织因子暴露于血液启动，到因子从组织因子暴露于血液启动，到因子被激活的过程。临床上被激活的过程。临床上以凝血酶原时间来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存以凝血酶原时间来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，在于多种细胞质膜中

12、的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在释放该因子，在CaCa2+2+的参与下，与因子的参与下，与因子一起形成一起形成1 1：1 1复合物复合物。单独的因子单独的因子或组织因子均无促凝活性。但因子或组织因子均无促凝活性。但因子与组织因子与组织因子结合会很快被活化的因子结合会很快被活化的因子激活为激活为aa，从而形成，从而形成aa组织因子组织因子复合物，后者比复合物，后者比aa单独激活因子单独激活因子增强增强1600016000倍。倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速外源性凝血所需的时间短，反应迅速，主要受组织因子途径抑主要受组织因子途径抑制物制物(TFPITFPI)调节。调节。TFP

13、ITFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子aa或因子或因子a-a-组织因子组织因子-因子因子aa结合形成复合物来抑制因子结合形成复合物来抑制因子aa或因子或因子a-a-组织因子的组织因子的活性。活性。内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。17血液凝血产科DIC的诊疗处置(四四)血液凝固的调控血液凝固的调控1 1、血管内皮的抗凝血作用、血管内皮的抗凝血作用 2 2、纤维蛋白的吸附、血流的稀释以及单核、纤维蛋白的吸附、血流的稀释以及单核-巨嗜细胞的吞噬作用巨嗜细

14、胞的吞噬作用3 3、生理性抗凝物质、生理性抗凝物质(1)(1)丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶(2)(2)蛋白质蛋白质C C系统系统(3)(3)组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(4)(4)肝素肝素三、纤维蛋白的溶解三、纤维蛋白的溶解18激活物激活物+抑制物抑制物-血液凝血产科DIC的诊疗处置19妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化n凝血因子除凝血因子除XIXI和和XIIIXIII因子外均有增加因子外均有增加n血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加n妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%50%，达，达4-6g/

15、L4-6g/Ln胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在正常分娩时少在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝量凝血活酶入血促凝n有利于产后止血有利于产后止血 血液凝血产科DIC的诊疗处置21DICDIC发生机制发生机制n血管内皮细胞损伤、激活凝血因子血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统n组织严重破坏使大量组织因子进入血液，组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统n血细胞大量破坏，血小板在血细胞大量破坏，血小板在DICDIC的发生的发生 发展中起着重要的作用发展中起着重要的作用n其它促凝物质进入血液其它促凝物质

16、进入血液血液凝血产科DIC的诊疗处置22影响影响DICDIC发生发展的因素有发生发展的因素有n单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损n肝功能严重障碍肝功能严重障碍n血液的高凝状态血液的高凝状态n微循环障碍微循环障碍 血液凝血产科DIC的诊疗处置23产科产科DICDIC的常见原因的常见原因n感染性流产感染性流产 n过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内 n胎盘早期剥离胎盘早期剥离 n羊水栓塞羊水栓塞 n休克休克 n重度妊娠高血压综合症重度妊娠高血压综合症 血液凝血产科DIC的诊疗处置产科产科DICDIC的发病机制的发病机制 n围产期感染围产期感染n细菌、毒素、免疫复合物入血，发生绒羊炎、

17、败细菌、毒素、免疫复合物入血，发生绒羊炎、败血症，启动内源性凝血系统并促进血小板聚集血症，启动内源性凝血系统并促进血小板聚集n稽留流产或宫内死胎稽留流产或宫内死胎n坏死组织自溶，释放组织因子及凝血酶，导致纤坏死组织自溶，释放组织因子及凝血酶，导致纤维蛋白原减少，多为慢性或亚急性维蛋白原减少，多为慢性或亚急性n胎盘早剥胎盘早剥n子痫前期螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧子痫前期螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活酶，胎盘后血肿消耗纤维蛋白坏死，释放凝血活酶，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原，原，Fib1-1.5g/LFib1-1.5g/L24血液凝血产科DIC的诊疗处置n羊水栓塞羊水栓塞n

18、子痫前期螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释子痫前期螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活酶，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原，放凝血活酶，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原，Fib1-1.5g/LFib1-1.5g/Ln失血性休克失血性休克n凝血因子消耗，组织缺血缺氧，酸性代谢物堆积，血管内凝血因子消耗，组织缺血缺氧，酸性代谢物堆积，血管内皮受损激活内源性凝血系统，损伤组织释放凝血活酶皮受损激活内源性凝血系统，损伤组织释放凝血活酶n妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n血管痉挛，微小血管狭窄，血流量改变，血管通透性增加血管痉挛，微小血管狭窄，血流量改变，血管通透性增加，血液浓缩，全身组织器官缺氧

19、，内皮损伤，凝血因子改，血液浓缩，全身组织器官缺氧，内皮损伤，凝血因子改变，多途径激活凝血系统，导致慢性变，多途径激活凝血系统，导致慢性DICDICn妊娠期肝脏疾病妊娠期肝脏疾病n重症肝炎或急性脂肪肝肝功受损，凝血因子合成减少，出重症肝炎或急性脂肪肝肝功受损，凝血因子合成减少，出血、凝血时间延长血、凝血时间延长25血液凝血产科DIC的诊疗处置26血液凝血产科DIC的诊疗处置27产科产科DICDIC的分期的分期-分型分型 n高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期n急性急性 羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝n

20、亚急性亚急性 过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内n慢性慢性 凝血障碍凝血障碍血液凝血产科DIC的诊疗处置28DIC DIC 的临床表现的临床表现 n出血：皮肤瘀点瘀斑，牙龈出血，鼻出血，手术针刺部位出血：皮肤瘀点瘀斑，牙龈出血，鼻出血，手术针刺部位出血，深部组织血肿，消化泌尿道出血，颅内出血等。出血，深部组织血肿，消化泌尿道出血，颅内出血等。n微血管栓塞：微血管中微血栓形成，阻塞受累器官，组织微血管栓塞：微血管中微血栓形成，阻塞受累器官，组织缺氧、坏死，功能障碍。缺氧、坏死，功能障碍。n休克：休克程度与出血量不相符，可有重要脏器功能障碍，休克：休克程度与出血量不相符，可有重要脏器功能障碍，抗

21、休克效果不佳。抗休克效果不佳。n微血管病性溶血：与出血量不成比例的贫血症状，可伴有微血管病性溶血：与出血量不成比例的贫血症状，可伴有寒战、高热、血红蛋白尿、黄疸等。外周血红细胞碎片。寒战、高热、血红蛋白尿、黄疸等。外周血红细胞碎片。血液凝血产科DIC的诊疗处置29产科产科DICDIC的诊断的诊断-实验室检查实验室检查n以下以下3 3项以上异常：项以上异常：n血小板计数：血小板计数：100 x10100 x109 9/L/L或进行性下降或进行性下降 n纤维蛋白原：纤维蛋白原：1.5g/L4g/L 4g/L n D-D-二聚体：二聚体：正常值为正常值为0.4mg/L0.4mg/Ln凝血酶原时间：正

22、常为凝血酶原时间：正常为1313秒，延长秒，延长3 3秒以上秒以上n纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)(FDP)：20mg/L 20mg/L n血浆鱼精蛋白副凝固试验血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P(3P试验试验)：+n凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT延长或缩短延长或缩短3 3秒以上，部分凝血活酶时秒以上，部分凝血活酶时间间APTTAPTT缩短或延长缩短或延长1010秒以上秒以上血液凝血产科DIC的诊疗处置30产科产科DICDIC的治疗的治疗 n识别临床表现，早期诊断识别临床表现，早期诊断 大出血、血液不凝、休克及栓塞大出血、血液不凝、休克及栓塞 n去除病因去除病因 阻断内、外源性促凝物质

23、的来源，阻断内、外源性促凝物质的来源，是防治和终止是防治和终止DICDIC的关键的关键n改善微循环改善微循环 补充血容量，补充血容量，保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡质失衡血液凝血产科DIC的诊疗处置31n适应证：适应证：nDICDIC早期，血液呈高凝状态，早期，血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞静脉取血血液粘滞n血小板、凝血因子迅速下降，血小板、凝血因子迅速下降，微血管栓塞表现明显微血管栓塞表现明显n消耗性低凝期，病因短期内不能去除消耗性低凝期，病因短期内不能去除n禁忌：禁忌：n显著的出血倾向或既往出血病史显著的出血倾向或既往出血病史n术后

24、术后12-2412-24小时小时n严重肝病或存在活动性出血严重肝病或存在活动性出血nDICDIC已纤溶亢进阶段已纤溶亢进阶段产科产科DICDIC抗凝治疗抗凝治疗-肝素应用适应症肝素应用适应症血液凝血产科DIC的诊疗处置32产科产科DICDIC抗凝治疗抗凝治疗n肝素：肝素：10U/(kgh)10U/(kgh)静脉滴注，静脉滴注，APTTAPTT调整用量调整用量n低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：500-1000ml/d500-1000ml/d，连用，连用3-53-5天，扩容，去除天，扩容，去除红细胞和血小板的聚集红细胞和血小板的聚集n抗凝血酶抗凝血酶IIIIII：30U/(kgd)30U/(kgd

25、)，1-21-2次次/天，连用天，连用3-53-5天天n阿司匹林：阿司匹林：1.2-1.5g/d1.2-1.5g/dn双嘧达莫：去除血小板聚集，双嘧达莫：去除血小板聚集，0.5g/d0.5g/d，1 1次次/天，连用天，连用3-53-5天天n重组人活化蛋白：重组人活化蛋白：24ug/(kgh)24ug/(kgh)，静脉输注，静脉输注9696小时小时 血液凝血产科DIC的诊疗处置33产科产科DICDIC治疗治疗-补充血液制品补充血液制品n新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：15ml/kg15ml/kgn纤维蛋白原：严重低纤维蛋白血症纤维蛋白原：严重低纤维蛋白血症1g/L1g/L，给，给4-6g4-6g，每克提，每克提高高0.25g/L0.25g/Ln血小板：血小板：50 x1050 x109 9/L/L伴出血或伴出血或20 x10240 x10240 x109 9/L/L血液凝血产科DIC的诊疗处置34产科产科DICDIC治疗治疗-抗纤溶药物抗纤溶药物n适用于继发性纤溶期。适用于继发性纤溶期。当继发性纤溶亢进已成为出血当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，氨甲环酸氨甲环酸1-2g1-2g静脉输注静脉输注血液凝血产科DIC的诊疗处置35血液凝血产科DIC的诊疗处置