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类型腹部损伤的诊治课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:3881261
  • 上传时间:2022-10-21
  • 格式:PPT
  • 页数:28
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    关 键  词:
    腹部 损伤 诊治 课件
    资源描述:

    1、 腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。从临床诊治角度来说,闭合性腹部损伤具有更重要的意义 病因:战时主要为弹片伤、刀刺伤;平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同,以及是否伴有合并伤等情况,腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的可无明显症状和体征;严重的可出现重度休克甚或处于濒死状态。临床表现可因受伤器官性质的不同而异。实质性器官(肝脾胰肾等)和大血管损伤时,主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)出血,表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小,严重休克,腹痛呈持续性,一般不很剧烈,腹膜刺激征不明显,但当有严重腹壁挫伤时则局部

    2、压痛及反跳痛非常明显。肝破裂伴有胆管断裂时,因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部放射痛提示可能有肝损伤,左肩部放射痛则提示有脾损伤。肝、脾破裂出血较多时可有明显腹胀和移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时可表现为腹部包块。泌尿系脏器损伤时可出现血尿 空腔脏器,如胃肠道、胆道等破裂或穿孔,则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠损伤时,漏出的消化液(含胃液、胰液、胆汁)对腹膜产生强烈的化学刺激,立即引起剧烈疼痛,出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型腹膜炎表现。下消化道破裂时,漏出物引起的化学性刺激较轻,腹膜炎体征出现较晚,程

    3、度也较轻。但是下消化道破裂或穿孔时引起的细菌性腹膜炎较重。腹部损伤的诊断主要依据病史和体格检查及相关辅助检查结果。无论是开放性还是闭合性腹部损伤,诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤,其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。腹痛较重,持续性并有加重趋势,同时伴恶心、呕吐等消化道症状者 早期出现明显的失血性休克表现者 有明显的腹膜刺激征者 腹腔积气,肝浊音界缩小或消失者 腹部明显胀气,肠蠕动减弱或消失者 腹部出现移动性浊音者 有便血、呕血或尿血者 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血,而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。有恶心、呕吐、便血和腹腔积气者多为胃肠道损伤 有排尿困难、血尿、外

    4、阴或会阴部牵涉痛者,提示有泌尿系脏器损伤 有隔面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者,提示上腹脏器损伤,尤以肝、脾破裂多见 有左或右季肋部肋骨骨折者,应注意有无肝脾破裂的存在 除腹部损伤外,有腹部以外的合并损伤 腹内某一脏器有多处裂伤 腹内有一个以上脏器受到损伤 通过询问病史和体格检查,不能明确诊断的,如伤情允许,要进行一些必要的辅助检查。但是如果腹内脏器损伤已明确,尤其伴有休克者,应抓紧时间救治,不能因检查延误治疗。诊断性腹腔穿刺:诊断准确率较高,阳性率达90%,抽出不凝血提示实质性器官破裂出血(腹膜的脱纤维作用而使血液不凝)实验室检查:实质性脏器破裂出血时,红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明

    5、显下降,白细胞计数可略增高;空腔脏器破裂时,白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时,血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿,提示有泌尿系器官损伤 B超:经济、方便、可动态观察、无创伤 X线检查:一般腹腔内有50ml以上游离气体时,X线片上便能显示出来。为了提高阳性率,最好维持所需体位10分钟后排片(实际中有时难以做到)CT检查:对软组织和实质性器官的分辨率较高,缺点是对空腔脏器及横隔损伤的诊断率较低 腹腔镜:腹腔积血50ml左右即可发现 主要包括非手术治疗和手术治疗 遇到腹内脏器或组织自腹壁伤口脱出时,应用消毒碗覆盖保护,手术中麻醉后才可回纳 一旦确定腹腔内脏器破裂,应及时进行手

    6、术 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 肠鸣音减少、消失或明显腹胀 全身情况恶化,出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升 隔下游离气体 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至休克 腹穿吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血不易控制 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹 腹部开放伤时,不可通过扩大伤口去探查腹腔,以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出 术中探查时应有序而全面,先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤,对于穿破性损伤,应先处理污染重(如下消化道)的损伤,后处理污染轻的损伤 脾脏位于腹腔左上、左季肋下后部,被肋弓遮盖,重约150-250g,长11-12cm,质地柔软,

    7、血运丰富,有致密包膜。是腹部内脏中最易受损伤的器官,有慢性病理改变的脾更易破裂 从病理上,脾破裂分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂 临床上约85%有脾包膜及脾实质破裂,破裂部位多见于脾上极和隔面 脾破裂一经诊断,应紧急手术。脾组织脆弱,破裂后不易止血、缝合或修补,故通常采用脾切除术 近年因对人体免疫功能的研究日益深入,有人主张裂口修补(轻度、浅表、单纯包膜撕裂)或脾部分切除术(脾段破裂、离断、大部分完整未损伤和脾上、下极大块挫裂)肝脏是腹腔内最大的实质性器官,肝内有肝动静脉、门静脉、胆管,肝组织血流供应丰富,质地柔软、脆弱,钝性暴力打击容易破裂 伤后表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休

    8、克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎 级 肝内血肿:位于肝包膜下,不扩展,面积小于肝区10%肝撕裂伤:肝包膜撕裂,无进行性出血,肝实质损伤深度1cm 级 肝内血肿:位于肝包膜下,不扩展,面积在包膜下10%-50%,或肝实质损伤深度直径小于2cm肝撕裂伤:肝包膜撕裂有活动出血,肝实质撕裂深度1-3cm,长度10cm 级 肝内血肿:位于肝包膜下,面积50%,扩展破裂,肝包膜下血肿和活动性出血,或肝实质内血肿直径大于2cm或扩展肝撕裂伤:肝实质撕裂伤深度大于3cm 级 肝内血肿:肝实质内血肿破裂及活动性出血肝撕裂伤:肝实质损伤占肝叶25%-75%或一侧肝叶内1-3段 级 肝撕裂伤:肝实质破裂侵及肝叶大

    9、于50%血管伤:合并有肝静脉损伤并累及肝后下静脉或主肝静脉 级 血管伤,肝撕脱伤-级的失血量通常在500ml以内 根据病人全身情况,肝外伤分级,有无合并伤及休克,以决定治疗方法 保守治疗:-级 失血量估计在500ml内 一般情况好 手术治疗:治疗原则为止血、清创、肝切除、缝合及引流 胰腺位于腹膜后,背靠脊柱,前有腹膜、胃和横结肠,一般不易受到损伤 胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的1%-2%,但是死亡率达10%-20%胰腺损伤较重时,胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张,外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后,可很快出现弥漫性腹膜炎,容易诊断 单纯胰腺顿挫伤,临床表现不明显,因而往往延误

    10、诊断,甚至直到形成假性囊肿时才被发现 CT扫描能显示胰腺轮廓是否完整、周围有无积血、积液,对胰腺损伤的诊断帮助较大 腹腔液中和血清淀粉酶升高对诊断有一定参考价值,但没有特异性 手术治疗原则:彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤 十二指肠位置深,受伤机会较少,但是由于其周围解剖关系复杂,生理学上又极为重要,一旦损伤,处理很难 十二指肠损伤多发生于第二、三部,破裂后有胰液和胆汁流入腹腔而引起腹膜炎 如损伤发生在腹膜后,早期常无明显体征 十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术。临床上早期诊断较难,因而有怀疑时因及时剖腹探查 腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是十二指肠损伤的典型表现 小肠占据

    11、中、下腹的大部分空间,故受伤的机会比较多 小肠破裂后可在早期产生明显的腹膜炎,只有少数病人有气腹 一旦确诊立即手术,手术以简单修补为主(间断横向缝合),严重时应行部分小肠切除吻合术 结肠损伤发病率较小肠低,结肠内容物液体成分少而细菌多,腹膜炎出现较晚,但时较严重 结肠壁薄、血液供应差、含菌量大,故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂 大部分病人需先采用肠造口术或肠外置术处理,3-4周后病人情况好转,再关闭漏口 只有少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠)直肠上段在盆底腹膜反折之上,下段则在反折之下 损伤在反折之上,临床表现与结肠破裂基本相同,应剖腹进行修补,同时实行乙状结肠双筒造口术,2-3月后闭合造口 下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染,故应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散,同时也应行乙状结肠造口术,使粪便改道直至伤口愈合 腹膜后血肿多是高出坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的 除部分伤者可有腰胁部瘀斑(Grey Turner征)外,突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹,伴尿路损伤者则常有血尿 腹膜后血肿常伴有大血管或内脏损伤,因此多数需行剖腹探查

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