腹部肿块影像学诊断培训课件.ppt

1、腹部肿块影像学诊断腹部肿块影像学诊断Introduction腹部肿块是腹部影像诊断的难点腹部肿块是腹部影像诊断的难点来源复杂：可来源于肝脏、胃肠、脾脏、胰腺、肾脏、肠系膜、后腹膜及腹膜腔；位置不确定：腹膜腔及后腹膜腔空间较大，且空腔脏器多，肿块易发展肿块性质的多样化：可有各种良恶性及交界性病变；对邻近脏器影响的多样化：可直接压迫或侵犯亦可种植转移等。腹部肿块影像学诊断2按部位划分（按部位划分（九分法）左上腹 中上腹 右上腹左中腹 正中腹部 右中腹左下腹 中下腹 右下腹Introduction腹部肿块影像学诊断3左上左上腹腹中上中上腹腹右上右上腹腹左中左中腹腹右中右中腹腹中下中下腹腹中腹中腹部部

2、左下左下腹腹右下右下腹腹腹部肿块影像学诊断4腹部肿块影像学诊断5Abdominal Massesv鉴别诊断：脏器来源（肝、脾、胰腺、胃、肠、肾脏、肾上腺、卵巢）、腹膜腔及肠系膜病变、原发后腹膜病变、全身性病变。v鉴别要点：定位特征、影像特征（特殊成分、播散形式、特殊征象、增强特征、鉴别混淆）腹部肿块影像学诊断6Abdominal Masses定位特征鸟嘴征（Beak Sign)幻影征（Phantom Sign)包含器官征（Embedded Organ Sign)明显供血征（Prominent Feeding Artery Sign)腹部肿块影像学诊断7鸟嘴征（Beak Sign)腹部肿块影像学

3、诊断8幻影征（Phantom Sign)概念：巨大肿块源于较小器官而致源器官难以显示。后腹膜肿瘤（肾上腺）较多见腹部肿块影像学诊断9包含器官征（Embedded Organ Sign)肿块压迫邻近空腔器官（胃肠管、下腔静脉）器官致邻近器官形成新月常提示肿瘤非该器官起源。即Embedded Organ Sign()反之，器官部分被肿块包绕，肿块与器官接触面则表现为典型硬化伴粘连反应，偶尔还可呈溃疡表现，常提示肿块起源于受累器官Embedded Organ Sign(+)腹部肿块影像学诊断10包含器官征（Embedded Organ Sign)腹部肿块影像学诊断11明显供血征（Prominent

4、Feeding Artery Sign)富血供肿瘤在CT或MRI上显示明显的供血动脉。必要时DSA明确血供情况腹部肿块影像学诊断12明显供血征（Prominent Feeding Artery Sign)腹部肿块影像学诊断13Abdominal Masses影像特征 特定的播散形式 病变沿正常结构延伸 特征性肿瘤成分 增强特征 特殊征象 诊断混淆腹部肿块影像学诊断14Abdominal Masses特定的播散形式 病变在正常结构之间发展，环绕血管，而不压迫管腔（渗透征）：淋巴管瘤、神经节细胞瘤 病变包绕邻近血管(“CT血管铸型”征、“主动脉漂浮征”）：淋巴瘤腹部肿块影像学诊断15Abdomin

5、al Masses特定的播散形式淋巴管瘤（渗透征）淋巴瘤（主动脉漂浮征）腹部肿块影像学诊断16Abdominal Masses病变沿正常结构延伸 沿正常神经链分布并引起症状：神经节瘤、神经节细胞瘤腹部肿块影像学诊断17特征性肿瘤成分特征性肿瘤成分脂肪(FAT)粘液基质(Myxoid Stroma)胶原纤维(Collagen Fibers)钙化(Calcification)坏死(Necrosis)囊性成分(Cystic Portion)小圆细胞(Small Round Cells)血管化(Vascularity)Abdominal Masses腹部肿块影像学诊断18Abdominal Masse

6、s脂肪脂肪(FAT)：CT上明显低密度，上明显低密度，T1WI明明显高信号，脂肪抑制后高信号丢失。显高信号，脂肪抑制后高信号丢失。常见含脂肪肿块常见含脂肪肿块：脂肪瘤：边界清、密度均匀、全部为脂肪充填。髓样脂肪瘤血管肌脂瘤脂肪肉瘤：肿块不规则，根据分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于区分。畸胎瘤：可有脂-液水平和钙化含脂肪较少肿瘤含脂肪较少肿瘤：许旺氏瘤神经纤维瘤淋巴管瘤血管瘤粘液样脂肪肉瘤腹部肿块影像学诊断19Abdominal Masses 脂肪瘤（脂肪瘤（边界清、密度均匀、全部为脂肪充填。）边界清、密度均匀、全部为脂肪充填。）腹部肿块影像学诊

7、断20Abdominal Masses 脂肪肉瘤（脂肪肉瘤（肿块不规则，根据分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的肿块不规则，根据分化程度不同而含不同量脂肪。分化好的含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于区分。）含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于区分。）腹部肿块影像学诊断21恶性间叶瘤恶性间叶瘤（三种成份：平滑肌肉瘤、粘液样脂肪肉瘤、高分化脂肪肉瘤）（三种成份：平滑肌肉瘤、粘液样脂肪肉瘤、高分化脂肪肉瘤）MyxoidFATNecrosisFAT腹部肿块影像学诊断22Abdominal Masses 成熟囊性畸胎瘤FATCalcification腹部肿块影像学诊断23Abdom

8、inal Masses常见含粘液基质常见含粘液基质神经节瘤许旺氏瘤神经纤维瘤成神经节细胞瘤恶性外周神经鞘瘤粘液脂肪肉瘤恶纤组含少量粘液基质：含少量粘液基质：硬纤维瘤血管外皮瘤平滑肌瘤平滑肌肉瘤恶性外皮瘤横纹肌肉瘤恶性间叶瘤粘液基质(Myxoid Stroma)：病理上由粘液状母体含丰富的粘多糖构成。在T2WI为高信号，增强后延迟增强。腹部肿块影像学诊断24Myxoid Stroma 许旺氏瘤腹部肿块影像学诊断25 神经节瘤Myxoid Stroma腹部肿块影像学诊断26 神经节瘤神经节瘤Myxoid Stroma 延迟强化腹部肿块影像学诊断27 粘液样脂肪肉瘤Myxoid Stroma腹部肿块

9、影像学诊断28 恶性粘液样纤维组织细胞瘤恶性粘液样纤维组织细胞瘤Myxoid Stroma腹部肿块影像学诊断29Abdominal Masses胶原纤维(Collagen Fibers)：T1WI、T2WI均为低信号，增强后延迟增强。神经纤维瘤神经节瘤硬纤维瘤平滑肌肉瘤恶纤组恶性外周神经鞘瘤 纤维肉瘤腹膜后纤维化v 许旺氏瘤v恶性间叶瘤 腹部肿块影像学诊断30 硬纤维瘤伴硬纤维瘤伴Gardner综合征综合征Collagen Fibers腹部肿块影像学诊断31Abdominal Masses钙化钙化(Calcification)：CT显示高密度，显示高密度，MRI则则为信号明显衰减。为信号明显衰

10、减。不常见钙化：许旺氏瘤神经节细胞瘤 髓样脂肪瘤血管外皮细胞瘤平滑肌瘤脂肪肉瘤平滑肌脂肪肉瘤恶性间叶瘤血肿常见钙化：神经节瘤血管瘤神经母细胞瘤骨肉瘤成神经节细胞瘤恶纤组畸胎瘤Castleman病腹部肿块影像学诊断32 未分化脂肪肉瘤未分化脂肪肉瘤Calcification腹部肿块影像学诊断33 成熟囊性畸胎瘤FATCalcificationCalcification腹部肿块影像学诊断34 Castleman病Calcification腹部肿块影像学诊断35Abdominal Masses坏死坏死(Necrosis)：多见于高度恶性肿瘤，CT平扫低密度。T2WI为高信号。v 平滑肌肉瘤：后腹膜形

11、成巨大肿块时常可见中央坏死出现。脂肪和钙化不常见。v 恶性嗜铬细胞瘤：出血性坏死时可有液-液平面。腹部肿块影像学诊断36 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤Necrosis腹部肿块影像学诊断37恶性嗜铬细胞瘤Necrosis腹部肿块影像学诊断38Abdominal Masses囊性成分(Cystic Portion)：CT平扫低密度。T2WI为高信号。v 完全囊性：淋巴管瘤、囊性粘液瘤v实质肿瘤伴部分囊变：神经源性肿瘤腹部肿块影像学诊断39粘液囊性瘤（卵巢来源）Cystic Portion囊壁衬以粘蛋白分泌细胞囊壁衬以粘蛋白分泌细胞MR T2WI示高信号囊性肿块示高信号囊性肿块大体标本大体标本腹部肿块影像学

12、诊断40Abdominal Masses小圆细胞(Small Round Cells)：CT平扫低密度。T2WI为均一相对低信号肿块。v 淋巴瘤：CT均一轻度增强，T2WI为均一相对低信号肿块。v PNET：是个例外，MRI常为不均匀信号。腹部肿块影像学诊断41淋巴瘤（卵巢来源）Cystic Portion镜下为大量密实的镜下为大量密实的NHL B-细胞增生细胞增生MR T2WI示均一低信号肿块示均一低信号肿块腹部肿块影像学诊断42PNET(原始神经外胚瘤）原始神经外胚瘤）Cystic Portion镜下为大量小圆细胞镜下为大量小圆细胞增生。增生。增强增强CT显示巨大、部分边界显示巨大、部分边

13、界难确定的不均匀强化肿块，难确定的不均匀强化肿块，左肾向前移位。左肾向前移位。MR T2WI示不均匀示不均匀低信号肿块伴高低信号肿块伴高信号斑点改变信号斑点改变腹部肿块影像学诊断43Abdominal Masses血管化(Vascularity)：后腹膜肿瘤重要特征。v富血供肿瘤：嗜铬细胞瘤、血管外皮瘤。v中度富血管肿瘤：恶性粘液纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、其他肉瘤。v少血供肿瘤：低级别脂肪肉瘤、淋巴瘤及良性肿瘤。腹部肿块影像学诊断44恶性噬铬细胞瘤恶性噬铬细胞瘤Vascularity镜下为源于主细胞的球细胞侵镜下为源于主细胞的球细胞侵入邻近血管和淋巴结。入邻近血管和淋巴结。增强增强CT显示周

14、围富血供，显示周围富血供，中央坏死肿块。中央坏死肿块。腹部肿块影像学诊断45增强特征增强特征(Dynamic Enhancement patterns)无强化(No enhancement)早期强化伴快速廓清(Early enhancement with quick washout)早期强化伴缓慢或无廓清(Early enhancement with slow or no obvious washout)延迟强化(Delayed enhancement)Abdominal Masses腹部肿块影像学诊断46Dynamic Enhancement patterns良性肿瘤脂肪瘤(Lipomas)

15、淋巴管瘤(Lymphangiomas)囊肿(Cysts)血肿(Hematomas)无强化(No enhancement)腹部肿块影像学诊断47囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤No enhancement腹部肿块影像学诊断48肾上腺囊肿肾上腺囊肿No enhancement腹部肿块影像学诊断49十二指肠血肿十二指肠血肿No enhancement腹部肿块影像学诊断50Dynamic Enhancement patterns良性肿瘤神经节细胞瘤(Paragangliomas)血管肌脂肪瘤(Angiomyolipoma)巨淋巴增生(Castleman Diseases)早期强化伴快速廓清(Early enh

16、ancement with quick washout)腹部肿块影像学诊断51 Castleman病Early enhancement with quick washout腹部肿块影像学诊断52Dynamic Enhancement patterns恶性多见良性肿瘤少见神经节细胞瘤(Paragangliomas)血管肌脂肪瘤(Angiomyolipoma)许旺氏瘤(Schwannomas)早期强化伴缓慢或无廓清(Early enhancement with slow or no obvious washout)腹部肿块影像学诊断53 恶性粘液样纤维组织细胞瘤恶性粘液样纤维组织细胞瘤Early

17、enhancement with slow or no obvious washout腹部肿块影像学诊断54 后腹膜神经节细胞瘤后腹膜神经节细胞瘤Early enhancement with slow or no obvious washout腹部肿块影像学诊断55Dynamic Enhancement patterns良性多见神经源性肿瘤(Neurogenic Tumors)硬纤维瘤(Desmoids)血管瘤(Hemangiomas)平滑肌瘤(Leiomyomas)恶性肿瘤少见粘液样脂肪肉瘤(Myxoid Liposarcomas)平滑肌肉瘤(Leiomyosarcomas)恶性淋巴瘤(Ma

18、lignant Lymphomas)延迟强化(Delayed enhancement)腹部肿块影像学诊断56 神经节瘤神经节瘤Delayed enhancement腹部肿块影像学诊断57 平滑肌脂肪肉瘤平滑肌脂肪肉瘤Delayed enhancement腹部肿块影像学诊断58Abdominal Masses特殊征象靶征（Target Sign)果酱征（Bowl of Fruit Sign)漩涡征（Whorled Appearance Sign)流空（Flow Void)斑点强化（Speckled Enhancement)伴淋巴结增大(Associated Lymphadenopathy)侵入椎

19、间隙（Extention into Intervertebral)腹部肿块影像学诊断59 椎旁神经纤维瘤椎旁神经纤维瘤 T2WI上中央低信上中央低信号环以中等信号，号环以中等信号，最外面为环样高最外面为环样高信号构成。组织信号构成。组织学上相对应的是学上相对应的是中央为纤维组织，中央为纤维组织，外周则主要为粘外周则主要为粘液组织。多见于液组织。多见于神经纤维瘤和许神经纤维瘤和许旺氏瘤。旺氏瘤。Target Sign腹部肿块影像学诊断60恶性粘液纤维组织细胞瘤恶性粘液纤维组织细胞瘤 T2WI上以低信号、上以低信号、中等信号及高信中等信号及高信号混合构成，类号混合构成，类似果酱。组织学似果酱。组织

20、学上相对应的是囊上相对应的是囊变、出血、粘液变、出血、粘液基质、纤维组织。基质、纤维组织。多见于恶纤组、多见于恶纤组、滑膜肉瘤和尤文滑膜肉瘤和尤文氏瘤。氏瘤。Bowl of Fruit Sign腹部肿块影像学诊断61神经节瘤神经节瘤 T2WI上以线样或上以线样或曲线低信号间插曲线低信号间插于高信号内，类于高信号内，类似漩涡。组织学似漩涡。组织学上相对应的是肿上相对应的是肿块内束状许旺氏块内束状许旺氏细胞和胶原纤维。细胞和胶原纤维。多见于神经节瘤、多见于神经节瘤、神经纤维瘤。神经纤维瘤。Whorled Appearance Sign腹部肿块影像学诊断63血管外皮瘤血管外皮瘤T1WI、T2WI蚯蚓

21、状低信蚯蚓状低信号改变血管号改变血管内血液流动内血液流动所致，多见所致，多见于血管外皮于血管外皮瘤、瘤、AVM、泡状软组织泡状软组织肉瘤。肉瘤。Flow Void腹部肿块影像学诊断64平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤多见于恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤。多见于恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤。Speckled Enhancement 腹部肿块影像学诊断65NHL合并巨淋巴增生合并巨淋巴增生多见于恶性淋巴瘤、成神经细胞瘤、恶纤组、多见于恶性淋巴瘤、成神经细胞瘤、恶纤组、滑膜肉瘤。滑膜肉瘤。Associated Lymphadenopathy腹部肿块影像学诊断66骶前许旺氏瘤骶前许旺氏瘤多见于神经源性肿瘤。

22、多见于神经源性肿瘤。Extention into Intervertebral腹部肿块影像学诊断67Abdominal Masses影像混淆影像混淆(Diagnostic Pitfalls)粘液基质在T2WI高信号与囊变坏死信号相似,但前者可以延迟增强。胶原纤维在T2WI上低信号与出血相似。肿块边缘脂肪与腹膜外脂肪相似而易忽略。恶纤组肿块内广泛出血时与血肿相似腹部肿块影像学诊断68Abdominal Masses影像混淆影像混淆(Diagnostic Pitfalls)有明显变性及累及血管的良性肿块与恶性相似。一些恶性肿块类似于良性肿块：恶性淋巴瘤表现为均一信号和逐渐强化；粘液脂肪肉瘤不强化与

23、囊肿相似；高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤相似。腹腔病变类似于后腹膜肿块：胚胎源性肿瘤（精原细胞癌、胚胎细胞癌、绒癌、无性细胞癌、畸胎瘤）、肠系膜肿瘤、胃肠肿瘤（低分化腺癌、粘液腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤）腹部肿块影像学诊断69未分化脂肪肉瘤未分化脂肪肉瘤肿块边缘脂肪与腹膜外脂肪相似而易忽略。肿块边缘脂肪与腹膜外脂肪相似而易忽略。Diagnostic Pitfalls 腹部肿块影像学诊断70恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤恶纤组肿块内广泛出血时与血肿相似恶纤组肿块内广泛出血时与血肿相似 Diagnostic Pitfalls 腹部肿块影像学诊断71高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤相似高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤相

24、似 Diagnostic Pitfalls 腹部肿块影像学诊断72低分化结肠癌低分化结肠癌胃肠肿瘤类似于后腹膜肿块胃肠肿瘤类似于后腹膜肿块 Diagnostic Pitfalls 腹部肿块影像学诊断73Abdominal Masses小结小结腹部肿块诊断首先是准确定位腹部肿块诊断首先是准确定位其次是判断组织来源其次是判断组织来源特殊的定位征象、特定的组织成分、侵犯方式、特殊的定位征象、特定的组织成分、侵犯方式、血管化特点、特殊的影像征象常客有助于诊断血管化特点、特殊的影像征象常客有助于诊断。注意一些诊断混淆征象常可避免误诊注意一些诊断混淆征象常可避免误诊腹部肿块影像学诊断74腹部肿块影像学诊断75