胸痛的诊断思维课件.ppt

1、胸痛的临床诊断思维及程序概述概述o 胸痛是最为常见的临床症状之一胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊。胸背痛是门诊病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状个症状之一，人群终生发生率为之一，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因。疼痛可由多种原因引起，疼痛的性质、伴随症状及预后引起，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，各有其特点，因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准确判定病人的预后，是非常重要的。准确判定病人的预后，是非常重要的。病史病史胸痛与年龄、性别、职业的关系胸痛与年龄、性别、

2、职业的关系起病方式和诱因起病方式和诱因胸痛性质胸痛性质 胸痛程度胸痛程度 胸痛部位胸痛部位胸痛伴否放射痛胸痛伴否放射痛 胸痛与伴随症状的关系胸痛与伴随症状的关系 既往史、个人史既往史、个人史（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断胸痛的客观依据体格检查是诊断胸痛的客观依据全身情况全身情况 一般情况（一般情况（T T、P P、R R、BP BP）第一印象极具价值：神志第一印象极具价值：神志/体位体位+表情表情/皮肤皮肤、出汗、出汗 胸部检查胸部检查 检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”胸痛的胸痛的诊断诊断（三）辅助检查（三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太是

3、诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。12导心电图导心电图 5分钟内检查分钟内检查。动态监测动态监测 心肌酶学检查心肌酶学检查 POCT(床旁检验床旁检验)血常规、凝血五项、血糖、电解质血常规、凝血五项、血糖、电解质X线检查线检查 胸片胸片B超、超、CT 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 CTA、冠脉造影冠脉造影 冠脉狭窄、冠脉痉挛、心肌桥冠脉狭窄、冠脉痉挛、心肌桥1 缺血性胸痛与非缺血性胸痛：任何缺血性胸痛与非缺血性胸痛：任何TNI高的，高的，预后不良风险增高预后不良风险增高.乳酸增高提示乳酸增高提示AMI2 肺栓塞是与否：

4、肺栓塞是与否：wells评分低风险结合临床评分低风险结合临床及及D二聚体阴性可基本除外肺栓塞。二聚体阴性可基本除外肺栓塞。早期就早期就阳性阳性AMI少见少见。如不能除外。如不能除外宁信其有勿信宁信其有勿信其无。其无。只要无禁忌症，高度怀疑就是抗凝只要无禁忌症，高度怀疑就是抗凝指证。指证。3 主动脉夹层：难以忍受的痛；难以解释的突主动脉夹层：难以忍受的痛；难以解释的突发症候群；难以缓解特征性痛及时床旁超发症候群；难以缓解特征性痛及时床旁超声及声及CTA，诊断不清慎重溶栓诊断不清慎重溶栓。4 急性心肌心包炎：一时难区别，急性心肌心包炎：一时难区别，早期仔细反早期仔细反复听诊有很大价值。复听诊有很大

5、价值。案例案例1杜某某，男，杜某某，男，58岁，于岁，于2017-03-28就就诊，主述诊，主述“饮啤酒饮啤酒2瓶瓶”后出现胸闷、胸后出现胸闷、胸痛半小时，入院后查体：血压：痛半小时，入院后查体：血压：110|70，神清，精神差，急性病容，全身出汗，神清，精神差，急性病容，全身出汗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率92次次|分，入院后心电图检查示：前壁分，入院后心电图检查示：前壁ST-T轻微改变，按心绞痛处理。轻微改变，按心绞痛处理。30分钟分钟后胸痛未缓解，复查心电图：下壁异常后胸痛未缓解，复查心电图：下壁异常Q波出现，波出现，ST抬高，抬高，26分钟

6、复查心电图：分钟复查心电图：ST段继续抬高。段继续抬高。处理及请会诊时处理及请会诊时，（复查心电图，（复查心电图3分钟）分钟），患者突，患者突发抽搐、意识丧失，全身紫绀，心电图示发抽搐、意识丧失，全身紫绀，心电图示：室颤。除颤一次变直线，进行心肺复苏：室颤。除颤一次变直线，进行心肺复苏2分钟后心跳、呼吸恢复，神志恢复，立即分钟后心跳、呼吸恢复，神志恢复，立即行行CPI介入治疗。造影右冠远端介入治疗。造影右冠远端100%狭狭窄，左前锋支近端至中端窄，左前锋支近端至中端50%-70%节段节段性狭窄。支架植入。性狭窄。支架植入。案例案例2患者张某，男，患者张某，男，63岁，于岁，于2017-04-1

7、9 12：00就诊我院急诊科。主诉：腹痛就诊我院急诊科。主诉：腹痛2天天。查体：血压：。查体：血压：160/90mmHg，（晨测，（晨测血压：血压：220/110mmHg）心肺听诊（）心肺听诊（-），腹平坦，全腹软，剑突下片状压痛，肝，腹平坦，全腹软，剑突下片状压痛，肝脾未触及，肠鸣音脾未触及，肠鸣音5次次/分。既往患者高血分。既往患者高血压病史压病史3年，有胆囊切除及阑尾切除手术年，有胆囊切除及阑尾切除手术史。急查血常规：白细胞：史。急查血常规：白细胞：7.3*10-9/L，中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：84.9%，腹部超声：，腹部超声：胰腺回声增粗。腹部胰腺回声增粗。腹部CT未见明显

8、异常。院未见明显异常。院内外内外2次心电图均未见明显异常。消化科会次心电图均未见明显异常。消化科会诊后，以诊后，以“腹痛原因待查腹痛原因待查”收住入院。入院收住入院。入院后患者疼痛加重，治疗无效，后患者疼痛加重，治疗无效，21：00急查急查心肌酶：天门冬氨酸转移酶心肌酶：天门冬氨酸转移酶199U/L，乳酸，乳酸脱氢酶脱氢酶486U/L，肌酸激酶，肌酸激酶2041U/L，肌，肌酸激酶同工酶酸激酶同工酶288U/L，肌红蛋白，肌红蛋白327U/L,肌钙蛋白肌钙蛋白T1582U/L。心电图：心电图：T波改变。以急性心肌梗死转入波改变。以急性心肌梗死转入心胸外科。次日心胸外科。次日02：00急行急行C

9、AG+CPI术术，术中回旋支中断植入支架。，术中回旋支中断植入支架。案例案例3患者，赵某某，患者，赵某某，48岁，女性。岁，女性。2015-10就就诊，主诉：左侧胸痛诊，主诉：左侧胸痛4天。于当地医院按冠天。于当地医院按冠心病治疗无效。（口服药及输液）心病治疗无效。（口服药及输液）诊断？诊断？查体：左胸及季肋部散在及融合成片的红查体：左胸及季肋部散在及融合成片的红色疱疹，心肺听诊（色疱疹，心肺听诊（-）心电图无异常）心电图无异常案例案例4患者，女性，患者，女性，58岁。岁。2012-5就诊。就诊。主诉：发作性心悸、胸闷、胸痛伴全身抖动主诉：发作性心悸、胸闷、胸痛伴全身抖动2年年。多家医院以冠心

10、病治疗后仍频繁发作。多家医院以冠心病治疗后仍频繁发作。诊断？诊断？治疗？治疗？查体：血压正常。心电图：下壁轻微查体：血压正常。心电图：下壁轻微ST改变。改变。冠脉造影：未见明显异常。冠脉造影：未见明显异常。案例案例5患者，女性，患者，女性，65岁。岁。主诉：发作性肩背部烧灼感主诉：发作性肩背部烧灼感3-10分钟。分钟。查体：心肺听诊（查体：心肺听诊（-），心电图正常。），心电图正常。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。外院中西医治疗无效。外院中西医治疗无效。诊断？诊断？冠脉造影：回旋支狭窄，放支架冠脉造影：回旋支狭窄，放支架1枚。枚。案例案例6患者，男性，患者，

11、男性，67岁。岁。主诉：突发腹痛（打麻将时）。主诉：突发腹痛（打麻将时）。查体：血压：查体：血压：150/90mmHg，双肺（，双肺（-），心率：），心率：88次次/分，无杂音。腹部无压痛。分，无杂音。腹部无压痛。腹部超声：胆囊炎。腹部超声：胆囊炎。对症治疗无效。对症治疗无效。心肌酶及淀粉酶未见异常心肌酶及淀粉酶未见异常。诊断？治疗？诊断？治疗？CT检查明确诊断（主动脉夹层瘤）。检查明确诊断（主动脉夹层瘤）。案例案例7赵某某，女，赵某某，女，77岁。岁。主诉：稀水样便主诉：稀水样便3次，胸痛半小时。次，胸痛半小时。查体：痛苦表情，体温查体：痛苦表情，体温37.1度，血压：度，血压：80/52m

12、mHg，双肺（，双肺（-），心率：），心率：172次次/分，律不齐，无杂音。脐周轻压痛。心电分，律不齐，无杂音。脐周轻压痛。心电图提示：快速房颤。图提示：快速房颤。诊断？治疗？检查？诊断？治疗？检查？转复心率后血压恢复正常，胸痛缓解。转复心率后血压恢复正常，胸痛缓解。胸痛的常见原因胸痛的常见原因按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变引起：引起：胸壁疾病胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、肋包括带状疱疹、胸壁外伤、肋软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎病、骨髓炎、肿瘤病、骨髓炎、肿瘤肺胸膜疾病肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎

13、、胸气管及支气管炎、肺炎、胸膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤心血管疾病心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、心绞痛、心肌梗塞、心包炎、夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病肌病纵隔及食管疾病纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔纵隔炎、纵隔气肿、纵隔疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及肿瘤肿瘤腹部疾病腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征全身性疾病全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、流行性胸痛

14、、风湿性多肌痛、皮肌炎、多发性肌炎皮肌炎、多发性肌炎其他疾病其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性白血病、马凡氏综合征、紧张性胸痛、心因性胸痛胸痛、心因性胸痛按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类：按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类：胸部器官缺血、缺氧胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、如心绞痛、心梗、各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死，塞。疼痛剧烈，病情严重，可导致猝死，应及时作出正确诊断，紧急救治。应及时作出正确诊断，紧急救治。炎症病变炎症病变 包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织炎、骨髓炎、流行性胸痛、带

15、状疱疹）；炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎、胸壁无菌性炎症（肋间神经痛、肋软骨炎、胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。炎症（膈下脓肿、肝脓肿）。胸腔内占位胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺肿夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发瘤、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发性气胸性气胸理化因素刺激理化因素刺激 寒冷空气吸入、化学刺激寒冷空气吸入、化学刺激气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管气体吸入、腐蚀性气体吸

16、入、反流性食管炎炎植物神经功能失调植物神经功能失调 过度换气综合征、贲过度换气综合征、贲门痉挛、心脏神经官能症门痉挛、心脏神经官能症其它其它 食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、多发性骨髓瘤、白血病多发性骨髓瘤、白血病疼痛性质与疾病的关系疼痛性质与疾病的关系单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦或单侧胸壁浅表部位烧灼样或刀割样疼痛，摩擦或轻刺激时引起电击样或撕裂样痛，并沿肋间神经轻刺激时引起电击样或撕裂样痛，并沿肋间神经分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，需考虑肋间分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重，需考虑肋间神经炎、带状疱疹神经炎、带状疱疹肋软骨部位钝痛、压痛、隆起，睡

17、眠时疼痛明显，肋软骨部位钝痛、压痛、隆起，睡眠时疼痛明显，而呼吸不影响疼痛，应考虑肋软骨炎而呼吸不影响疼痛，应考虑肋软骨炎胸骨柄、体结合处肿胀、疼痛、压痛，可考虑胸胸骨柄、体结合处肿胀、疼痛、压痛，可考虑胸骨柄综合征骨柄综合征心前区剑突部位间歇性钝痛、压痛，与活动有关，心前区剑突部位间歇性钝痛、压痛，与活动有关，考虑为剑突综合征考虑为剑突综合征第第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为肋尖综合征肋尖综合征突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征吸气、手臂运动可诱发，为滑动性

18、肋骨综合征胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可考虑为颈椎病考虑为颈椎病胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧，胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧，考虑为胸肌损伤考虑为胸肌损伤胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴寒胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，发病急，伴寒战高热，考虑为肺炎、胸膜炎战高热，考虑为肺炎、胸膜炎年龄大于年龄大于40岁，顽固且日益加重，可考虑癌性胸岁，顽固且日益加重，可考虑癌性胸膜痛膜痛心前区刺痛或烧灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或心前区刺痛或烧灼

19、痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎咳嗽时加剧，向背部放射，考虑急性心包炎临床回顾性分析结果临床回顾性分析结果1v有报道分析了有报道分析了120例胸痛患者的发病原因结例胸痛患者的发病原因结果见表果见表1：表表1 120例胸痛患者病因分析例胸痛患者病因分析胸痛原因胸痛原因例例数数平均平均年龄年龄疼痛特点疼痛特点伴随症状体征伴随症状体征百分百分比比%肋间神经肋间神经痛或肋软痛或肋软骨炎骨炎6835隐痛或钝痛隐痛或钝痛局部压痛局部压痛56.7冠心病冠心病3360绞痛、压榨感绞痛、压榨感心梗可有血压下降，心律心梗可有血压下降，心律不齐不齐27.5肺炎肺炎330钝痛钝痛咳嗽，

20、发热咳嗽，发热2.5胸膜炎胸膜炎240刺痛刺痛咳嗽，发热咳嗽，发热1.7心神经综心神经综合征合征235胸闷、隐痛胸闷、隐痛与情绪激动、生气有关，与情绪激动、生气有关，深吸气可缓解深吸气可缓解1.7带状疱疹带状疱疹165钝痛钝痛胸部疱疹胸部疱疹0.8胸肌撕裂胸肌撕裂伤伤123剧痛剧痛局部压痛明显，深呼吸时局部压痛明显，深呼吸时疼痛加重疼痛加重0.8续表续表1胸痛原胸痛原因因例例数数平均平均年龄年龄疼痛特点疼痛特点伴随症状体征伴随症状体征百分百分比比%胸部静胸部静脉炎脉炎123刺痛刺痛局部静脉隆起，压痛局部静脉隆起，压痛0.8食管炎食管炎150烧灼感烧灼感吞咽痛吞咽痛0.8食管室食管室150刺痛刺

21、痛吞咽痛吞咽痛0.8胃癌胃癌152剧痛剧痛几个月后出现恶心，呕吐几个月后出现恶心，呕吐0.8肝癌肝癌134右下胸部钝痛右下胸部钝痛无无0.8急性胰急性胰腺炎腺炎170钝痛钝痛呕吐，腹泻呕吐，腹泻0.8临床回顾性分析结果临床回顾性分析结果2另有报道分析了另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因例胸痛患者的发病原因结果见表结果见表2：表表2 390例胸痛原因及年龄分布例胸痛原因及年龄分布分类分类病因病因例数例数年龄（均数）年龄（均数）百分比百分比心源性心源性139冠心病冠心病1154279（48.2）29.7急性心肌炎急性心肌炎71538（22.6）1.7主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病1480.3夹层动

22、脉瘤夹层动脉瘤252700.5心神经官能症心神经官能症142659（37.3）3.4胸壁性胸壁性158胸壁挫伤胸壁挫伤331955（27.7）8.5肋软骨炎肋软骨炎672459（33.3）17.3带状疱疹带状疱疹133072（47.5）3.2肋间神经炎肋间神经炎102350（42.7）2.6原因不明胸壁痛原因不明胸壁痛351847（37）9.0续表续表2 2分类分类病因病因例数例数年龄（均数）年龄（均数）百分比百分比肺源性肺源性7575肺炎肺炎242415156969（39.239.2）6.16.1胸膜炎胸膜炎323216165959（3434）8.28.2自发性气胸自发性气胸9 928286

23、565（62.362.3）2.32.3肺栓塞肺栓塞5 530307070（39.539.5）1.31.3肺癌肺癌5 552526969（62.562.5）1.31.3其它其它1818食管病变食管病变131341418888（49.249.2）3.23.2膈疝膈疝1 158580.30.3颈椎痛颈椎痛3 3323270700.80.8多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤1 151510.30.3胸痛的诊断程序胸痛的诊断程序*正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病病史史，系统而有重点的进行，系统而有重点的进行体格检查体格检查，以及，以及完善必要的完善必要的辅助检查辅助检查。在掌

24、握上述资料的。在掌握上述资料的基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：第一步程序第一步程序 排除胸壁疾病排除胸壁疾病胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特点：疾病所致疼痛具有以下特点：胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常有明显压痛；有明显压痛；胸廓活动时疼痛加剧。胸廓活动时疼痛加剧。常见疾病如图常见疾病如图1 1所示：所示：图图1 1 第一步诊断程序第一步诊断程序 胸壁痛胸壁痛胸壁痛胸壁痛皮肤及皮下皮肤及

25、皮下组织病变组织病变肌肉病变肌肉病变肋骨、脊柱病变肋骨、脊柱病变肋间神经病变肋间神经病变疖、蜂窝织炎、乳腺疖、蜂窝织炎、乳腺炎、硬皮病炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌劳损久咳胸肌劳损肋软骨炎、肋骨挫伤肋软骨炎、肋骨挫伤或骨折、强直性脊柱或骨折、强直性脊柱炎、脊椎结核炎、脊椎结核带状疱疹、肋间神带状疱疹、肋间神经痛经痛第二步程序第二步程序 心血管疾病心血管疾病心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起胸痛的特点是：胸痛的特点是：多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，多位于胸

26、骨后或心前区，少数位于剑突下，并放射至左肩及左臂内侧；并放射至左肩及左臂内侧；常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后常因劳累和情绪激动诱发或加剧，休息后可好转或停止。可好转或停止。其病理生理和常见疾病见图其病理生理和常见疾病见图2和图和图3：心血心血管性管性胸痛胸痛心肌病变心肌病变血管病变血管病变炎炎 症症心绞痛、急性心梗心绞痛、急性心梗心脏瓣膜病心脏瓣膜病夹层动脉瘤、夹层动脉瘤、肺梗塞肺梗塞心包炎、纵隔炎心包炎、纵隔炎图图2 2 第二步诊断程序第二步诊断程序图图3 纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序胸痛胸痛与呼与呼吸咳吸咳嗽无嗽无关关有劳有劳累精累精神刺神刺激等激等诱因诱因无

27、劳无劳累等累等诱因诱因胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解心绞痛心绞痛胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休克、心律失常、心衰，特征性克、心律失常、心衰，特征性ECG改变改变心肌梗塞心肌梗塞有高血压或动粥病史，运动后突然胸有高血压或动粥病史，运动后突然胸骨后或心前区剧痛，伴休克，骨后或心前区剧痛，伴休克，ECG无无梗塞征象，梗塞征象，X线主动脉影增宽线主动脉影增宽夹层动夹层动脉瘤脉瘤风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音心瓣膜病心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞

28、咽困难、上腔静脉受压，难、上腔静脉受压，CT可确诊可确诊纵隔肿瘤纵隔肿瘤吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊食管癌食管癌钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸腔积液征，腔积液征，X线可见块状阴影，胸水线可见块状阴影，胸水细胞学检查有助于确诊细胞学检查有助于确诊间皮瘤间皮瘤第三步诊断程序：呼吸系统疾病第三步诊断程序：呼吸系统疾病呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一。呼吸系统疾病是最为常见的临床疾病之一。其导致疼痛的特点是：其导致疼痛的特点是：可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺可为胸骨后、腋下及背部隐痛、钝痛、刺痛乃至剧痛；痛乃至剧痛；多伴咳

29、嗽、咳痰及呼吸困难；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难；深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。深呼吸、咳嗽、喷嚏时胸痛加剧。具体的疾病特征及诊断要点见图具体的疾病特征及诊断要点见图4 4：图图4 呼吸系统疾病引起胸痛的诊断呼吸系统疾病引起胸痛的诊断呼吸呼吸系统系统疾病疾病引起引起胸痛胸痛的诊的诊断断有发热有发热无发热无发热咳嗽铁锈色咳嗽铁锈色痰咳时痛重痰咳时痛重干咳胸痛多干咳胸痛多位于腋前中位于腋前中下液多时轻下液多时轻咳嗽痰少咯咳嗽痰少咯血结核感染血结核感染中毒症状中毒症状肺实变肺实变体征体征X X线沿叶线沿叶段片状影段片状影大叶性大叶性肺炎肺炎心包摩心包摩擦音积擦音积液征液征X X线超声积线超声积液改变液改

30、变胸膜炎胸膜炎分型不分型不同各异同各异X X线各线各异异肺结核肺结核咳嗽剧烈咳嗽剧烈胸部隐痛胸部隐痛闻及干闻及干湿罗音湿罗音X X线肺纹线肺纹理紊乱理紊乱支气管炎支气管炎突然发病极突然发病极度呼吸困难度呼吸困难刺激性咳端刺激性咳端坐呼吸坐呼吸气胸气胸体征体征X X线透光强线透光强纹理减少纹理减少纵隔移位纵隔移位气胸气胸干咳咯血干咳咯血消瘦贫血消瘦贫血占位占位体征体征X X线线CTCT可见可见占位痰检占位痰检癌细胞癌细胞肺肿瘤肺肿瘤第四步诊断程序：腹部疾病第四步诊断程序：腹部疾病第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病第四步为腹腔脏器病变的诊断。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：引起胸痛具有以下特征：常

31、有上腹部疼痛（左或右）；常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；左或右下胸痛；多伴恶心、呕吐。多伴恶心、呕吐。常见疾病及特点见图常见疾病及特点见图4：急性胰急性胰腺炎腺炎脾梗塞脾梗塞腹腔腹腔脏器脏器疾病疾病引起引起胸痛胸痛的诊的诊断断左下左下胸痛胸痛右下右下胸痛胸痛饱餐油腻史，饱餐油腻史，恶心呕吐，绞恶心呕吐，绞痛持续加剧痛持续加剧心脏病史，左心脏病史，左上腹持续剧痛，上腹持续剧痛，恶心呕吐恶心呕吐上腹及脐上腹及脐部压痛，部压痛，青紫青紫SAA SAA UAAUAA肌卫、压肌卫、压痛、反跳痛、反跳痛、脾大痛、脾大X X线结线结肠胀肠胀气气右上腹绞痛右上腹绞痛向背部放射向背部放射向肩部放射向肩部

32、放射感染症状感染症状右上腹痛、右上腹痛、消瘦贫血消瘦贫血压痛，莫压痛，莫菲征阳性菲征阳性肝大压痛肝大压痛肝大质硬肝大质硬WBCWBC超声超声胆囊炎胆囊炎胆石症胆石症WBCWBC超超声声肝脓肿肝脓肿超声、超声、CTCT、AFPAFP肝肝 癌癌图图4 腹部疾病导致胸痛的诊断程序腹部疾病导致胸痛的诊断程序鉴别诊断中需要注意的几个问题鉴别诊断中需要注意的几个问题必须全面掌握病人的病史资料，包括既往发作史，认真分必须全面掌握病人的病史资料，包括既往发作史，认真分析此次发病与以前病情的关系及不同点，不可牵强附会地认析此次发病与以前病情的关系及不同点，不可牵强附会地认为二者等同，以免形成为二者等同，以免形成

33、先入为主先入为主的印象而误诊。正确的态度的印象而误诊。正确的态度是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病，再客观地是，首先将疼痛看作与既往病情不同的独立疾病，再客观地找出二者之间的联系，从而发现提示诊断和指导检查及治疗找出二者之间的联系，从而发现提示诊断和指导检查及治疗的线索；的线索；排除诊断应慎重，以避免漏诊；排除诊断应慎重，以避免漏诊；充分分析病情之后，根据实际需要作辅助检查，切忌先做充分分析病情之后，根据实际需要作辅助检查，切忌先做完各种辅助检查再搜集临床资料；完各种辅助检查再搜集临床资料；心源性疼痛虽然在疼痛病人中所占比例不大，但因病情多心源性疼痛虽然在疼痛病人中所占比例不大，但因病

34、情多较严重需要紧急处理，应认真鉴别，以免漏诊和发生危险；较严重需要紧急处理，应认真鉴别，以免漏诊和发生危险；鉴别诊断中需要注意的几个问题鉴别诊断中需要注意的几个问题正确运用诊断性治疗，可使许多诊断不太明确正确运用诊断性治疗，可使许多诊断不太明确的疼痛患者得到确诊，从而减少不必要的辅助检的疼痛患者得到确诊，从而减少不必要的辅助检查，减轻病人的经济负担；查，减轻病人的经济负担；不要过分依赖复杂的不要过分依赖复杂的检查检查对单纯心因性疼痛的诊断应持慎重态度，应仔对单纯心因性疼痛的诊断应持慎重态度，应仔细排除躯体疾病，安慰剂治疗有效并不等同于心细排除躯体疾病，安慰剂治疗有效并不等同于心因性疼痛，因为安

35、慰剂治疗除可减轻心因性疼痛因性疼痛，因为安慰剂治疗除可减轻心因性疼痛外，还存在复杂的生理效应；外，还存在复杂的生理效应；对诊断不清、疼痛明显的病例，应在尽快查明对诊断不清、疼痛明显的病例，应在尽快查明病因的同时积极给予镇痛治疗，以提高患者对于病因的同时积极给予镇痛治疗，以提高患者对于诊疗措施的依从性。诊疗措施的依从性。胸痛的诊断线索胸痛的诊断线索 首先警惕、排除危重型疾病首先警惕、排除危重型疾病(如：如：AMI、夹层动、夹层动脉瘤、重症心肌炎、恶性心律失常、肺栓塞等）脉瘤、重症心肌炎、恶性心律失常、肺栓塞等）。多考虑常见病，再分析其他少见急症。多考虑常见病，再分析其他少见急症。充分认识充分认识

36、动态观察（症状及实验室指标）动态观察（症状及实验室指标）、留观留观随访急性胸痛的重要意随访急性胸痛的重要意 义（责任）义（责任）。任何一个急性胸痛都有误、漏诊，贻任何一个急性胸痛都有误、漏诊，贻 误病情、导误病情、导致医疗纠纷之可能。致医疗纠纷之可能。肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)(pulmonaryembolism,PE)：内源：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死肺梗死(pulmonaryinfarction)(pulmonaryinfarction)：PEPE发发生肺出

37、血或坏死者生肺出血或坏死者PTE的发病机制及危险因素的发病机制及危险因素1819年年Laennec报告首例报告首例PTE,指出本病指出本病源于深静脉血栓（源于深静脉血栓（DVT）99%的栓子是血栓的栓子是血栓90%的血栓来自的血栓来自DVT75%90PTE的栓子来源于下肢的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉VTE的危险因素的危险因素继发性继发性 高龄高龄 肥胖肥胖 吸烟吸烟 制动制动 创伤创伤/骨折骨折 外科手术外科手术 中心静脉导管中心静脉导管恶性肿瘤恶性肿瘤+化疗化疗 卒中卒中

38、慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全肾病综合征肾病综合征 心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠/产后期产后期 口服避孕药口服避孕药 症状症状症状：表现多样，缺乏特异性症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%80%90%90%）胸痛胸痛：胸膜炎性胸痛（：胸膜炎性胸痛（40%40%70%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%4%12%12%）晕厥（晕厥（11%11%20%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（5555）咯血（咯血（11%11%3030）咳嗽（咳嗽（20%20%3737）心悸（心悸（10%10%1818）症状症状临床上出现所谓临床上出现所谓“PI”PI”三

39、联征（呼吸困难三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足、胸痛及咯血）者不足30%30%心电图诊断心电图诊断多为多为一过性一过性的的,动态观察有助于对本病的诊动态观察有助于对本病的诊断。断。常见的心电图改变是常见的心电图改变是QRSQRS电轴右偏电轴右偏,S SI I Q QIIIIII,T,TIIIIII型型,右胸前导联及右胸前导联及I I、IIIIII、avFavF导联导联T T波倒置波倒置,顺钟向转位至顺钟向转位至V V5 5,完全性或完全性或不完全性右束支传导阻滞。不完全性右束支传导阻滞。胸部胸部X线检查线检查可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加；肺

40、透亮度增加；栓塞部位肺血减少栓塞部位肺血减少(Westermark(Westermark征征)；未受累部呈现纹理相应增多未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分即肺血分布不匀布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形形状不一状不一,常累及肋膈角常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及患侧膈肌抬高及胸腔积液胸腔积液(少量中量少量中量)。X X线胸片也可线胸片也可“完全正常完全正常”。动脉血气检查动脉血气检查PTEPTE的筛选方法。的筛选方法。肺血管床堵塞肺血管床堵塞15152020时可出现低氧血时可出现低氧血症症,发生率约发生率约7676,PaO,PaO2 2也可完全正常；也可完全

41、正常；9393有低碳酸血症；有低碳酸血症；86869595有有P P（A Aa)a)O O2 2增大。增大。后二者正常可能有助于排除较大的后二者正常可能有助于排除较大的PTEPTE。D-dimerD-dimerD-dimer为纤维蛋白降解产物为纤维蛋白降解产物D-dimerD-dimer浓度升高浓度升高,对诊断对诊断PTEPTE敏感性高敏感性高,但但特异性特异性差。差。在急性在急性PTEPTE或或DVTDVT时用时用ELISAELISA方法测定方法测定D-dimer,D-dimer,敏敏感性较高感性较高(9999),),多大于多大于500ug500ugl l。D-dimerD-dimer500

42、ug500ugl l可以排除可以排除PTEPTE。D-dimerD-dimer适用于急诊室怀适用于急诊室怀疑疑PTEPTE的病人。的病人。D-dimerD-dimer特异性较差特异性较差,尤其对于尤其对于8080岁以上高龄者及岁以上高龄者及住院期间发生的可疑住院期间发生的可疑PTEPTE的病人。的病人。超声心动图超声心动图直接征象：直接看到血栓直接征象：直接看到血栓,肺动脉主干及左右肺动脉主干及左右分支栓塞分支栓塞 间接征象：右室扩大、间接征象：右室扩大、室间隔左移室间隔左移、左心左心室变小，室变小，RVRVLVLV比值增大比值增大(0.5),0.5),、呈、呈D字型字型；右室壁运动减弱，肺动

43、脉扩张和三尖瓣返流流右室壁运动减弱，肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快，速增快，肺动脉压增高等肺动脉压增高等 CT造影增强造影增强CTCT可显示左右肺动脉及其分支的可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为截断性阻塞为PTEPTE的典型表现。的典型表现。螺旋螺旋CT(SCT)CT(SCT)及超高速及超高速CTCT明显提高扫描时明显提高扫描时间的分辨率。间的分辨率。MRI成像成像对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高，具有潜在的识别新旧血栓的能力性均高，具有潜在的识别新旧血栓的能力。核素肺通气

44、核素肺通气/灌注扫描灌注扫描安全、无创及有价值的安全、无创及有价值的PTEPTE诊断方法。诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损注缺损,不呈肺段性分不呈肺段性分 布者诊断价值受限布者诊断价值受限。肺灌注显像的假阳性率较高肺灌注显像的假阳性率较高肺动脉造影肺动脉造影 目前公认的诊断目前公认的诊断PEPE的的金指标金指标。具有较高的。具有较高的敏感性及特异性。敏感性及特异性。PEPE的肺动脉造影征象有：的肺动脉造影征象有：(1)(1)血管腔内充盈缺损血管腔内充盈缺损(2)(2)肺动脉截断现象肺动脉截断现象(3)(3)某一肺区域血流减少某一肺区域血流

45、减少PTE的的治疗治疗具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UKUK：负荷量：负荷量4400IU/kg4400IU/kg静注静注10min10min，2200IU/kg/h2200IU/kg/h持续静滴持续静滴1212h h；或或2000020000IU/kgIU/kg静静滴滴2 2h h。SKSK：负荷量：负荷量250000IU250000IU，静注静注3030minmin，100000IU 100000IU/h/h持续静滴持续静滴2424h h。SKSK半年内不宜复用。注意过半年内不宜复用。注意过敏反应发生敏反应发生rtPArtPA：5050100mg100mg持续静滴持续静

46、滴2 2h h。溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：APTTAPTTPTE的的治疗治疗抗凝治疗抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令 肝素推荐用法：肝素推荐用法：静脉：静脉：200020005000IU5000IU或或8080IU/kgIU/kg静注，继以静注，继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：2000200050005000IUIU，继继250250IU/kg/12hIU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTEPTE时，即开始使用时，即开始使用UKUK或或SKSK治疗结束后，治疗结束后，A

47、PTTAPTT达正常上限的达正常上限的2 2倍时开倍时开始使用始使用rtPArtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。医学不是数学，疾病不是数字 1 1 概率：急诊永远比专科门诊，病房概率：急诊永远比专科门诊，病房漏诊率高。时刻心怀恐惧，谨慎小心。漏诊率高。时刻心怀恐惧，谨慎小心。2 2 特异性与敏感性：永远是矛盾，临床特异性与敏感性：永远是矛盾，临床综合分析才能取舍得当。综合分析才能取舍得当。3 3 诊断标准与个体差异诊断标准与个体差异 ：100%-0%100%-0%都可都可能是疾病的真实面目。特别是疾病早期能是疾病的真实面目。特别是疾病早期在急诊阶段。

48、在急诊阶段。容易误诊的少见危重症1 主动脉夹层主动脉夹层2自发血气胸自发血气胸3肺栓塞肺栓塞4纵膈疾病纵膈疾病5AMI超早期超早期 诊断的薄弱环节1 发病时间短。（1）早期无特异症状体征。（2）各种阳性标志物未出现。2 潜伏期长3 不熟悉的领域（1）风湿病：多系统损害，复杂，不典型，难诊断。（2）内分泌系统：（3）血液系统 4 跨学科病：5 多学科(3-10)：纵隔及食管疾病。包括纵隔炎、纵隔气肿、食管炎、食管憩室、食管肿瘤、胸腺瘤、胸内甲状腺、淋巴瘤、畸胎瘤等；椎管内病变。如脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊神经纤维瘤、脊膜瘤等。引起胸背部疼痛其他病因还有胃心综合征(Roemheld syndrome)、胆心综合征、植物神经功能紊乱、心因性疼痛等等。转诊会诊的必要性 打破僵化惯性思维，发散风险，团队医疗。47岁高血压糖尿病，心电图T波改变憋气胸闷按心肌缺血治疗无效会诊。四岁有哮喘）急诊科的真正作为在哪里？急诊科的真正作为在哪里？“时间窗时间窗”胸痛中心胸痛中心创伤中心创伤中心卒中中心卒中中心中毒中心中毒中心中心中心坚持以急诊科为核心的一体化的急救生命坚持以急诊科为核心的一体化的急救生命绿色通道绿色通道 谢谢 谢！谢！