胆总管结石护理查房04-课件.ppt

1、 ERCPERCP治疗胆管结石的护理查房治疗胆管结石的护理查房病史简介病史简介患者，女，患者，女，4040岁，岁，1 1天前不洁饮食后出现上腹部天前不洁饮食后出现上腹部疼痛疼痛,以中上腹部明显以中上腹部明显,呈阵发性加重呈阵发性加重,伴恶心伴恶心,无呕无呕吐。现在患者为求进一步治疗于今日来我院就诊吐。现在患者为求进一步治疗于今日来我院就诊，上腹部，上腹部CTCT示：肝内、外胆管扩张并结石。门诊示：肝内、外胆管扩张并结石。门诊以以“腹痛待查腹痛待查”收入院。收入院。查体：查体：T:36.8 P:88T:36.8 P:88次次/分分 R:20R:20次次/分分 BP:127/78mmHg BP:1

2、27/78mmHg 精神可，皮肤巩膜无黄染，腹精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软平，全腹柔软,无压痛，反跳痛，肌紧张，无压痛，反跳痛，肌紧张，MurphyMurphy征征(-),(-),腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。病史简介病史简介4-01 4-01 超声胃镜：胆总管扩张，结石首先考虑。超声胃镜：胆总管扩张，结石首先考虑。4-02 4-02 行行ERCP+ESTERCP+EST术，术后诉剑突下疼痛，无术，术后诉剑突下疼痛，无恶心、呕吐，给予生长抑素、奥西康、左克、恶心、呕吐，给予生长抑素、奥西

3、康、左克、头孢等治疗。头孢等治疗。Urine-ams 977.6u/L,WBC Urine-ams 977.6u/L,WBC 16.48G/L,HGB 109g/L.16.48G/L,HGB 109g/L.4-05 15pmT 38.5,4-05 15pmT 38.5,腹痛、恶心、腹泻。腹痛、恶心、腹泻。4-0607 4-0607 间断出现畏寒、发热、剑突下疼痛。间断出现畏寒、发热、剑突下疼痛。上腹部上腹部CTCT示：肝内外胆管扩张，胆总管下段及示：肝内外胆管扩张，胆总管下段及肝内胆管结石。肝内胆管结石。15PM15PM在放射科行在放射科行ERCP+ERCP+胆总胆总管取石术。管取石术。胆管结

4、石概述 临床表现 胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为：阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸三者并存（Charcot三联征）。如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可出现休克，中枢神经系统受抑制表现（即Reynolds五联征），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。胆管结石的治疗方法胆管结石的治疗方法以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。

5、该病人术前主要存在那些护理问题呢？该病人术前主要存在那些护理问题呢？该病人术前主要存在哪些护理问题？该病人术前主要存在哪些护理问题？疼痛疼痛 术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关空受阻胆囊强烈收缩有关 。知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相关知识关知识焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关疼痛的护理措施疼痛的护理措施1 1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸呼吸2 2、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，

6、观察镇痛效果遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果3 3、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药4 4、适当心理护理，使用疼痛转移法。、适当心理护理，使用疼痛转移法。知识缺乏的护理知识缺乏的护理 提供相关知识：介绍胆囊结石和提供相关知识：介绍胆囊结石和ERCPERCP相相关知识，疾病的发生发展；手术的适应症关知识，疾病的发生发展；手术的适应症，术前准备，手术的基本过程等，让病人，术前准备，手术的基本过程等，让病人了解相关的知识，更好的配合治疗和护理了解相关的知识，更好的配合治疗和护理。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来

7、治疗有关的疾病。ERCP是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。ERCP的简介 ERCPERCP适应症适应症1.1.梗阻性黄疸。梗阻性黄疸。2.2.疑胆道结石症、肝胆管狭窄。疑胆道结石症、肝胆管狭窄。3.3.疑壶腹部肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎疑壶腹部肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胆管肿瘤或转移性腺癌原发灶在胆胰、胆管肿瘤或转移性腺癌原发灶在胆胰者。者。ERCPERCP适应症适应症4.4.胆道或胆囊术后综合征。胆道或胆囊术后综合征。5.5.有症状的十二指肠乳头旁憇室。有症状的十二

8、指肠乳头旁憇室。6.X6.X线检查或内窥镜检查疑有胃或十二指肠线检查或内窥镜检查疑有胃或十二指肠外固定性压迫者。外固定性压迫者。ERCPERCP禁忌症：禁忌症：有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。碘过敏患者（进口碘）。精神病患者。ERCPERCP微创治疗的优点微创治疗的优点操作简单，诊断的确诊率高。手术无需麻醉，创伤微小，病人痛苦小。治疗时间短，病人恢复快，大大缩短了患者住院时间，一般只需住院7天左右，总费用低廉。根据病情需要可反复多次进行。在

9、在ERCPERCP的基础上的基础上,可以进行相关的技可以进行相关的技术操作：术操作：EST-EST-十二指肠乳头括约肌切开术十二指肠乳头括约肌切开术ENBD-ENBD-内镜下鼻胆引流术内镜下鼻胆引流术ERBD-ERBD-内镜下胆道内支架引流术内镜下胆道内支架引流术等介入治疗等介入治疗术前访视术前访视心理护理心理护理病人准备病人准备 ERCPERCP术前护理充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加。术前访视 了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲清术中体位的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置，以及相关注

10、意事项。关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为ERCP术营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围。心理护理术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑，认真解释。通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行。2.2.术前禁饮、术前禁饮、禁食禁食68 h68 h以上以上4.4.常规查常规查血、尿淀血、尿淀粉酶、出粉酶、出凝血时间、凝血时间、血常规等。血常规等。1.1.常规作碘过常规作碘过敏实验敏实验。3.3.病人穿着要病人穿着

11、要使用摄片的要使用摄片的要求，不宜穿着求，不宜穿着太厚，去除有太厚，去除有金属物品或其金属物品或其他影响摄影的他影响摄影的衣着。衣着。病人准备6.6.病情较重、病情较重、老年患者及老年患者及伴有心脑等伴有心脑等重要疾病者重要疾病者给吸氧、心给吸氧、心电监护电监护。5.5.随身携带随身携带CTCT片、片、MRCPMRCP片片等等病人准备 术前用药术前用药 术前做碘过敏试验及抗生素术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。过敏试验。咽部麻醉与普通胃镜相同。咽部麻醉与普通胃镜相同。为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前30min30min常规肌肉注射山莨菪碱常规肌肉注射山莨菪碱

12、10mg10mg，安定安定5 510mg10mg，度冷丁，度冷丁252550mg50mg。ERCP体位 ERCPERCP手术过程中病人配合要点手术过程中病人配合要点 （1 1）应取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体）应取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。两侧或右手放于胸右侧。（2 2）尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出）尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。（3 3）有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则）有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳。易引起呛咳。（4 4）操作过程中会有异物感，恶心等，但可）操作过程中会有异物感，恶心等，但可耐受，千万不要屏气或向外吐及自行拉出

13、内耐受，千万不要屏气或向外吐及自行拉出内镜，以免引起咽喉粘膜擦伤和消化道大出血镜，以免引起咽喉粘膜擦伤和消化道大出血等。等。装备装备1.1.数字胃肠机或小型数字胃肠机或小型CC臂机；臂机；2.2.胃镜主机和十二指肠镜；胃镜主机和十二指肠镜；3.3.高频电治疗仪；高频电治疗仪；4.4.各种带切开刀的造影导管，各种带切开刀的造影导管，斑马导丝，球囊，胆道支架斑马导丝，球囊，胆道支架，鼻胆管等，鼻胆管等5.5.笔记本电脑笔记本电脑,录像软件（天敏录像软件（天敏系列）等；系列）等；6.6.药物：生理盐水，泛影葡胺药物：生理盐水，泛影葡胺（非离子造影剂（非离子造影剂:优维显）优维显），庆大霉素等；，庆大

14、霉素等；装备：高频电治疗仪，十二指肠装备：高频电治疗仪，十二指肠镜，带切开刀的造影导管，斑马镜，带切开刀的造影导管，斑马导丝导丝装备：胆道支架，鼻胆管，电脑装备：胆道支架，鼻胆管，电脑 ERCP+EST+ENBDERCP+EST+ENBD 手术过程简介手术过程简介 1 1、将十二指肠镜插入十二指肠球、将十二指肠镜插入十二指肠球部及降部部及降部2 2、寻找括约肌乳头、寻找括约肌乳头 乳头的形态可呈乳头型、半球型、乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状、分叶状、沟状。3 3、插管、插管 找到乳头后，将导管选择性送入胆管找到乳头后，将

15、导管选择性送入胆管 4 4、造影、造影导管插入乳头开口后，即可在电视导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造影剂：屏幕监测下注入造影剂：30%30%泛影泛影葡胺葡胺 5 5、插入导丝，然后导入切开刀、插入导丝，然后导入切开刀 6 6、切开乳头肌、切开乳头肌7 7、取出结石、取出结石 （1 1）自然排石：若切开长度大于）自然排石：若切开长度大于1cm1cm，则较小的结石会随胆汁自，则较小的结石会随胆汁自然排出。然排出。（2 2）网篮取石：对小于）网篮取石：对小于1cm1cm结结石均可用网篮取石，在石均可用网篮取石，在X X线屏幕线屏幕监视下将网篮伸过结石，张开网监视下将网篮伸过结石，张开网

16、篮，抓取结石后取出。篮，抓取结石后取出。网篮取出的结石网篮取出的结石 （3 3）碎石器碎石：对于较大的结）碎石器碎石：对于较大的结石，大于石，大于2cm 2cm，须采用各类碎，须采用各类碎石器，操作过程类似于网篮取石石器，操作过程类似于网篮取石，抓取结石后粉碎。，抓取结石后粉碎。（4 4）气囊导管取石：泥沙样结石）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出可用气囊导管拉出 ERCP:ERCP:嵌顿结石取出来啦，很有成就嵌顿结石取出来啦，很有成就感哦！感哦！（5 5）引流：若结石一次未取尽，）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，可为避免因胆道梗阻带来感染，可在术后留鼻胆管或放置塑料支

17、架在术后留鼻胆管或放置塑料支架，以引流胆汁及小结石。，以引流胆汁及小结石。术后放置鼻胆管引流，腹痛、黄疸、术后放置鼻胆管引流，腹痛、黄疸、发热消失，舒服极了，哈哈哈！发热消失，舒服极了，哈哈哈！手术后禁食手术后禁食8小时，术后小时，术后3小时，小时，24小时测淀粉酶，常规应用生长小时测淀粉酶，常规应用生长抑素抑素2天，注意观察腹痛等有无并发症情况。天，注意观察腹痛等有无并发症情况。术后护理术后护理1 一般护理2、饮食护理3、鼻胆管护理4、并发症的观察与护理1 1 、一般护理、一般护理 （1）术后患者卧床休息1248h，重症患者延长卧床时间。（2）严密观察生命体征病情变化，并需注意患者大便中有无

18、碎结石排出。（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌治疗。（4）术后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有异常继续复查，直到恢复正常。2 2、饮食护理、饮食护理 （1）术后禁食24h，如淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状方进食。（2）饮食由无脂流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质（3）避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进普食。3、鼻胆管护理(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出。如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应再做一新记号，并保留老记号，固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。(2)保持鼻胆管引流通

19、畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：(1)胆汁引流量100ml/d，且黏稠或絮状物较多；(2)胆汁引流量突然减少；(3)合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。引流液的观察(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液12天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般34天后可能转为棕黄色或浅黄色。(2)如引流量少(50200ml/d），且

20、色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内。(3)(3)口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。(4)(4)拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。4、并发症的观察护理 （1）术后胰腺炎 发病率为1%-6%，临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶升高。与术中损伤胰管，胰管内压力过高有关。术后要注意倾听患者的主诉，观察腹痛情况，有无腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶

21、血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在35天可恢复。（2）胆道感染 多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管内已有细菌生长，感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症。术中严格无菌操作，术后严密观察体温及血常规变化，给予抗生素治疗。（3）出血 一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部喷肾上腺素，或用电凝、金属夹止血.迟发性出血可能在4872 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，应用止血药，并做好术前准备。（4）穿孔 如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔。术后应密切观察患者腹胀腹痛情况，有

22、无腹膜刺激症状，如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心率增快，血压下降提示肠穿孔，应及时报告医生。（5）低血糖 胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP术后易出现低血糖反应,发生时间为术后1020 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。该病人术后主要存在那些护理问题呢？该病人术后主要存在那些护理问题呢？1 疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关.2 焦虑 与不了解病情,担心手术及预后有关.3 知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理

23、等相关知识.4 营养失调:低于机体需要量 与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关 .5 有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.6 恐惧 与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.7 潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.8 有体液不足 的危险 与术后禁食.ENBD引流等有关.9 自我形象紊乱 与插ENBD连接负压吸引器有关.10 活动无耐力 与术后禁食.机体抵抗力下降有关11 舒适的改变 与腹部疼痛及ENBD引流有关.观察疼痛的部位、性质、程度、诱因，轻者予以心理安慰等转移注意力方法2 焦虑 与不了解病情,担心手术及预后有关I1：热情接待

24、病人，减轻病人的陌生感。I2：介绍本病的手术护理及饮食控制知识.I3：告知本病治疗的进程，减轻患者的紧张恐惧心里I4：启动家属支持，稳定患者情绪3 知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.I1：向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解，使其能够积极配合治疗I2：术前训练俯卧位，每日两次，每次30分，使患者在术中更好的配合手术I3：向患者及家属介绍术前、术后饮食方面的注意事项4 营养失调:低于机体需要量 与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关 .5 有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.I1 提供相关知识,告知病人若皮肤瘙不可用

25、手抓挠,防止抓破皮肤I2 保持皮肤清洁:可用温水擦洗皮肤.I3 保持床单位整洁干燥.6 恐惧 与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解.7 潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.I1：术后应严密观察病情,如血尿定粉酶、生命体征、引流液、腹胀腹痛、恶心呕吐、黑便等I2：遵医嘱用抑酸抑酶药物，如生长抑素、依普比善、加贝脂等I3：合理使用抗生素，定时冲洗鼻胆管8 有体液不足 的危险 与术后禁食.ENBD引流等有关.I1：严密监测病人生命体征,遵医嘱静脉补充足量的液体I2：准确记录出入量及引流液.9 自我形象紊乱 与插ENBD连接负压吸引器有关.10 活动无耐力 与术后禁食.机体抵抗力下降有关11 舒适的改变 与腹部疼痛及ENBD引流有关 如何对这个病人进行出院宣教？1、注意休息，适当活动，避免劳累及精神高度紧张。2、养成良好的饮食规律，宜选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻、辛辣、刺激性及海鲜贝壳类食物，避免饱餐，宜少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以保持大便通畅。3、术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查治疗与大家共勉：与大家共勉：