诊断学-第一篇-常见症状课件.ppt

1、一一症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。二二体征：医生或其他人客观检查到的改变。体征：医生或其他人客观检查到的改变。2 第一节第一节 发发 热热 ()()3 发发 热热 ()()概念：正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。4一、正常体温及生理变异n正常人一般为正常人一般为 363637 37 左右。左右。n2424小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般1 1，下午，下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠

2、期、高温环境下体温可上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。稍升高。n老年人稍低于年轻人。老年人稍低于年轻人。5 二、发 生 机 制 1、致热源性发热、致热源性发热（内源性和外源性）（内源性和外源性）外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体及其产物微生物病原体及其产物l炎性渗出物及无菌坏死组织炎性渗出物及无菌坏死组织l抗原抗体复合物抗原抗体复合物l类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等巴细胞激活因子等白细胞致热源：白细胞致热源：1 1、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子、干扰素等干扰素等

3、通过血脑屏障通过血脑屏障发发 热热通过激活白细胞通过激活白细胞(不能直接作用于不能直接作用于 体温调节中枢体温调节中枢)产热产热 散热散热6 2 2、非致热源性发热、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等7三、病因及临床分类一一1.1.感染性发热感染性发热*二二 各种病原体如病毒、细菌、支原体、各种病原体如病毒、细菌、支原体、三三 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺

4、旋体、真菌、寄生虫等82.2.非感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血

5、、重度安眠药中毒等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。夏季低热、生理性低热。9 四、临 床 表 现一一1.1.发热的分度发热的分度二二低热低热 37.337.33838三三中等度热中等度热 38.138.139 39 四四高热高热 39.139.141 41 五五超高热超高热 41 41 以上以上102.2.发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点（1 1）体温上升期：产热）体温上升期：产热散热散热 骤

6、升型：体温几小时内达骤升型：体温几小时内达39394040或以上，如疟疾。或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结 核。核。11（2 2）高热期：产热）高热期：产热 =散热散热 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间（3 3）体温下降期：散热）体温下降期：散热 产热产热 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。12五、热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连

7、接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型n （）。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。131.1.稽留热（稽留热（)n体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。n24小时内体温波动范围不超过1。n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。144039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数152 2、驰张热（、驰张热（)n 又称败血症热n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化n 脓性炎症等。16403938373

8、6驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数173 3、间歇热、间歇热()()n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期及无热期反复交替出现；n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。184039383736间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数194 4、波状热、波状热()()n体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。n常见于布鲁菌病。204039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

9、 12 13 14 15 16 17 天数215 5、不规则热、不规则热()()n发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。224039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数23注注 意意 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。个体反应性强弱的

10、不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。24六、伴 随 症 状n寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。n淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。n出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。n关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。25n肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟

11、疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。n昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。脑出血、巴比妥类药物中毒。六、伴 随 症 状26n皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。六、伴 随 症 状27七、问 诊 要 点一一 起病时间

12、、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；二二 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；三三 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。肌肉关节痛等。284.患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。5.诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等诊治

13、经过：用药情况、药物剂量、疗效等6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。七、问 诊 要 点293031一刺 激（耳、鼻、咽喉、二支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢 运 动 神 经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽3233343536 3 3咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神 经。经。连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳鸡鸣样咳 嗽嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。：百日咳、喉部疾患或气管受压

14、。金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气 管。管。咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭 者。者。3738394041434445 临临 床床 表表 现现46 咯血量咯血量 大量咯血：大量咯血：500 500 或或100-500100-500次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿中等量：中等量：100-500100-500小量：小量：10010047484950第十二节第十二节 呕血呕血及及便血便血呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血呕血：是

15、指屈氏韧带以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血,血液经口腔呕出。血液经口腔呕出。便血：是指消化道出血，血液自肛门排出。便血：是指消化道出血，血液自肛门排出。51二、病因二、病因 A、呕血、呕血1、消化系统：食道、胃、肝胆、胰、消化系统：食道、胃、肝胆、胰2、全身性疾病：血液病、传染病、胶原病、肝脏病、全身性疾病：血液病、传染病、胶原病、肝脏病、B、便血、便血1、上消化道疾病、上消化道疾病2、下消化道疾病：小肠、结肠、直肠肛管、下消化道疾病：小肠、结肠、直肠肛管3、全身性疾病：血液病、肝脏病、维生素缺乏等、全身性疾病：血液病、肝脏病、维生素缺乏等5253n三、临床表现三、临床表现n1 1、

16、呕血、呕血n（1 1）呕血）呕血及及黑便与出血的速度、量、部位有关黑便与出血的速度、量、部位有关n 呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。n（2 2）失血表现）失血表现 n 1020%1020%有头晕、无生命体征变化有头晕、无生命体征

17、变化n 20%20%以上有出冷汗、心慌、脉搏增快以上有出冷汗、心慌、脉搏增快n 30%30%以上有休克以上有休克542、便血、便血柏油便：当上消化道出血，出血在柏油便：当上消化道出血，出血在5070毫升，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白毫升，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白及及肠内硫化物形成肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或血时，如血液在肠道停留时间

18、较长，亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。暗红色或鲜红色血便：多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，暗红色或鲜红色血便：多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红隐血便：出血量每日在隐血便：出血量每日在510毫升以内，肉眼见便色无改变，需用隐血实验毫升以内，肉眼见便色无改变，需用隐血实验 才能确定。才能确定。553便血的伴随症状（1）便血伴发热

19、见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒 出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2）便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。（3）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。56（）（）第八节第八节 呼呼 吸吸 困困 难难57 患者主观感到空气不足、呼吸费力，患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上呼吸运动用力，严重时出现客观上呼吸运动用力，严重时出现 呼吸频率、深度、节律改变呼吸频率、深度、节律改变 张口呼吸张口呼吸 、端坐呼吸、端坐呼吸 紫绀紫绀 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动呼吸困难呼吸困难 定义定义58一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病气道阻塞气道阻塞肺部疾病肺部疾病胸廓疾病胸廓疾病神经、肌肉疾病神经

20、、肌肉疾病膈肌运动障碍膈肌运动障碍 病因病因 59各种原因导致各种原因导致的心力衰竭的心力衰竭 二、循环系统疾病二、循环系统疾病60 呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍:脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎等。脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎等。精神因素：癔病神经官能症精神因素：癔病神经官能症三、神经精神因素三、神经精神因素61 1、代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒 2、各种中毒：吗啡类药物、有机磷 农药、氰化物、亚硝酸盐等。3、气体：急性中毒等。五、血液病：重度贫血等五、血液病：重度贫血等四、中四、中 毒毒62发生机制及临床表现发生机制及临床表现1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难

21、3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难血液性呼吸困难63呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O2O2和（或）和（或）22 肺性呼吸困难的发生机制肺性呼吸困难的发生机制64 吸气性呼吸困难：吸气费力，三凹征；吸气性呼吸困难：吸气费力，三凹征；见于见于 喉部、气管等上呼吸道狭窄喉部、气管等上呼吸道狭窄及及梗阻。梗阻。肺性呼吸困难临床分类肺性呼吸困难临床分类呼气性呼吸困难：呼气困难，呼气时间延长，伴有哮鸣音；见于慢支、肺气肿、支气管哮喘等所致的小支气管痉挛和（或）肺泡弹性减弱等。混合性呼吸困难：吸气呼气均费力，可

22、伴有病理性呼吸音；见于重症肺炎、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液等所致肺呼吸面积减少，换气功能障碍。65胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙三三 凹凹 征征()()66左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 1.1.肺淤血肺淤血 气体弥散功能气体弥散功能2.2.肺泡张力肺泡张力 刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；3.3.肺泡弹性肺泡弹性 肺活量肺活量4.4.肺循环压力肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难(左、右心衰所致)671.1.有引起左心衰的基础病因有引起左心衰的基础病因2.2.混合性呼吸困难，活动时出现或加重，休息

23、时缓解或减轻仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位，端坐混合性呼吸困难，活动时出现或加重，休息时缓解或减轻仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位，端坐呼吸）呼吸）3.3.两肺底部或全肺湿罗音两肺底部或全肺湿罗音4.4.应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难好转。应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难好转。左心衰竭呼吸困难特点左心衰竭呼吸困难特点68 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）（心源性哮喘）定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重

24、症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。69 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难1.1.迷走神经迷走神经 冠状动脉收缩冠状动脉收缩2.2.回心血量回心血量肺淤血加重肺淤血加重心肌供血心肌供血心功心功机制：机制：3.小支气管收缩肺泡通气量4.呼吸中枢敏感性缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应701.1.右心房和上腔静脉压右心房和上腔静脉压 刺激压力感受器刺激压力感受器2.2.反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢3.3.血氧含量血氧含量,酸性代谢产物堆积酸性代谢产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢4.4.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼

25、吸运动受限呼吸运动受限5.5.肺交换面积减少肺交换面积减少6.6.7.7.8.8.右心衰竭呼吸困难右心衰竭呼吸困难 (体循环淤血体循环淤血 )常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等 机制机制:71（呼吸）（呼吸）1.1.机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉体，刺激颈动脉窦、主动脉体,或直接兴奋呼吸中枢或直接兴奋呼吸中枢.2.2.特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声3.3.常见疾病常见疾病:尿毒症、糖尿病酮症等。尿毒症、糖尿病酮症等。酸中毒性大呼吸酸中毒性大呼吸721.1.颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼

26、吸中枢 呼吸深慢呼吸深慢2.2.（比奥式，双吸气（比奥式，双吸气）深浅节律异常深浅节律异常 3.3.常见于：重症颅脑疾患常见于：重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、脑如脑出血、脑外伤、脑 膜炎、脑肿瘤等膜炎、脑肿瘤等.4.4.精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸快浅，叹息样呼吸困难，呼吸快浅，叹息样 5.5.过度通气过度通气 呼碱，呼碱，6.6.手足搐搦手足搐搦 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难73 机制：机制：贫血贫血 携携O2O2量量，血氧含量，血氧含量 呼吸浅、呼吸浅、大出血、休克大出血、休克 缺氧、缺氧、刺激呼中枢刺激呼中枢 呼吸呼吸常见于：中度贫血、高铁血红蛋白血症等。常见于：中

27、度贫血、高铁血红蛋白血症等。血血 液液 病病741.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；大面积肺栓塞等。发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；大面积肺栓塞等。2.2.伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。3.3.伴胸痛：肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大叶性肺炎、自发性气胸等。，大叶性肺炎、自发性气胸等。4.4.伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰 5.5.伴意识障碍：全身或代谢性疾病伴意识障

28、碍：全身或代谢性疾病伴伴 随随 症症 状状75第十七节第十七节 黄黄 疸疸76定义定义一一血清中总胆红素浓度增高达血清中总胆红素浓度增高达34.2 34.2 以上以上(2.0(2.0），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。临床出现黄疸。二二血清中总胆红素浓度增高在血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 17.1-34.2（1.0-2.0 1.0-2.0）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。三三黄疸是症状，也是体征。黄疸是症状，也是体征。77胆红素的代谢胆红素的代谢一一胆红素的来源胆红素的来源二二胆红

29、素在血循环中的运输胆红素在血循环中的运输三三肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄四四胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环78胆红素的来源胆红素的来源衰老的红细胞衰老的红细胞主要来源（占主要来源（占80-85%80-85%），每天生成胆红素），每天生成胆红素4275 4275 旁路胆红素（旁路胆红素（15-20%15-20%）171-513 171-513 日日骨髓幼稚红细胞骨髓幼稚红细胞肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶及及肌红蛋白）肌红蛋白）7980血清胆红素正常值血清胆红素正常

30、值总胆红素总胆红素()()1.7-17.1 1.7-17.1(0.1-1.0)(0.1-1.0)结合胆红素（）结合胆红素（）0-3.420-3.42(0-0.2)(0-0.2)非结合胆红素（）非结合胆红素（）1.7-13.681.7-13.68(0.1-0.8)(0.1-0.8)81黄疸分类黄疸分类一一按病因学分类：按病因学分类：二二溶血性黄疸溶血性黄疸三三肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸四四胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸五五先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸六六按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：七七以非结合胆红素增高为主的黄疸以非结合胆红素增高为主的黄疸八八以结合胆红素增高为主的黄疸以结合胆红素增

31、高为主的黄疸九九混合性黄疸混合性黄疸82溶血性黄疸溶血性黄疸一一病因病因:凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病二二先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症三三后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血838485临床表现临床表现一一黄疸：轻度，呈浅柠檬色黄疸：轻度，呈浅柠檬色二二急性溶血：发热、寒战、头痛

32、、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭衰竭三三慢性溶血：脾肿大慢性溶血：脾肿大四四贫血：苍白、乏力、头昏贫血：苍白、乏力、头昏86实验室检查实验室检查血清升高，以为主，基本正常；血清升高，以为主，基本正常；尿胆原增加，尿胆红素尿胆原增加，尿胆红素(-)(-)，尿血红蛋白，尿血红蛋白(+)(+)粪胆素增加粪胆素增加骨髓红系增生活跃骨髓红系增生活跃;外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现血清铁、含铁血黄素增加血清铁、含铁血黄素增加87肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸病因病因

33、:能引起肝细胞广泛损害的疾病：能引起肝细胞广泛损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病888990临床表现临床表现黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向91实验室检查实验室检查一一血清升高，血清升高，及及均升高均升高二二尿中结合胆红素定性试验阳性尿中结合胆红素定性试验阳性三三尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如四四粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而

34、定，可正常或减少或缺如粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如五五不同程度的肝功能损害不同程度的肝功能损害92胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸一一病因和分类病因和分类二二肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性三三肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病四四肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸性黄疸五五肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结

35、石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致93胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸一一发病机制发病机制:二二机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管及及毛细胆管毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中破裂，胆汁中的胆红素反流入血中三三胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成沉淀与胆栓形成9495临床表现临床表现一一黄疸：暗黄色甚至黄绿色黄疸：暗黄色甚至黄绿色二二心动过缓心动过缓三三皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁

36、成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）四四粪色浅甚至白陶土色粪色浅甚至白陶土色五五尿色深尿色深96实验室检查实验室检查一一血清升高，以升高为主血清升高，以升高为主二二尿胆红素试验阳性尿胆红素试验阳性三三尿胆原及粪胆素减少或缺如尿胆原及粪胆素减少或缺如四四血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高9798先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷99综合征综合征一一肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍

37、二二葡萄糖醛酸转移酶不足葡萄糖醛酸转移酶不足三三使非结合胆红素增高使非结合胆红素增高四四肝功能正常肝功能正常五五胆囊显影良好胆囊显影良好六六肝活组织检查无异常肝活组织检查无异常100101102综合征综合征一一肝细胞对某些阴离子排泄障碍肝细胞对某些阴离子排泄障碍二二肝细胞对结合胆红素排泄障碍肝细胞对结合胆红素排泄障碍三三结合胆红素增高结合胆红素增高四四口服法胆囊造影常不显影口服法胆囊造影常不显影五五肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒103伴随症状伴随症状伴随症状对诊断有重要意义伴随症状对诊断有重要意义发热发热上腹痛上腹痛肝肿

38、大肝肿大胆囊肿大胆囊肿大脾肿大脾肿大腹水腹水104伴随症状伴随症状一一伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病二二伴上腹剧痛：胆道结石伴上腹剧痛：胆道结石()、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌三三伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌105伴随症状伴随症状一一伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌二二伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩

39、端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤巴瘤三三伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌106辅助检查辅助检查一一B B超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石二二X X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张张三三（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部（经十二指肠镜逆

40、行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部及及乳头部有乳头部有无病变及胰腺有无病变无病变及胰腺有无病变107辅助检查辅助检查一一（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞及及肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解有所了解二二放射性核素检查放射性核素检查:198金，金，99锝，锝，131碘碘-玫瑰红玫瑰红三三：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助四四肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助肝穿刺活检及腹腔镜

41、：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助五五（磁共振成像（磁共振成像):对良性肿瘤的鉴别比为优对良性肿瘤的鉴别比为优108问诊要点问诊要点一一确定有否黄疸确定有否黄疸二二黄疸的起病黄疸的起病三三黄疸的时间黄疸的时间及及波动情况波动情况四四黄疸伴随症状黄疸伴随症状五五黄疸对全身健康的影响黄疸对全身健康的影响109思考题思考题一一试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点二二肝硬化患者黄疸的实验室检查特点肝硬化患者黄疸的实验室检查特点三三因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和实验室检查）因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和实验室检查）四四直接和间接胆红素的区别直接和间接胆红素的区别五五溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别六六名词解释：黄疸；隐性黄疸；名词解释：黄疸；隐性黄疸；Dubin-Johhson综合征；胆红素的肠肝循环综合征；胆红素的肠肝循环110谢谢！