表皮葡萄球菌肺炎课件.ppt

1、表皮葡萄球菌肺炎表皮葡萄球菌肺炎大头医生大头医生编辑整理表皮葡萄球菌肺炎1英文名称英文名称staphylococcus epidermidis pneumonia表皮葡萄球菌肺炎2类别类别呼吸科/感染性疾病/细菌性肺炎表皮葡萄球菌肺炎3ICD号号J15.2表皮葡萄球菌肺炎4概述概述 表皮葡萄球菌(staphylococcus epidermidis，SE)可以引致肺炎。表皮葡萄球菌肺炎5流行病学流行病学 CNS(主要是SE)在20世纪70年代被认为是致病病原菌只是个案报道，80年代就成了5种常见病之一，感染率达9%左右，可致菌血症、人工瓣膜心内膜炎、尿路感染、骨髓炎、化脓性关节炎及各种异物感染

2、。在1998年7月至1999年6月，李氏主持的全国细菌耐药性监测协作组，所收集的2081株细菌中金黄色葡萄球菌98株，表皮葡萄球菌134株，溶血性葡萄球菌62株。张氏总结20世纪90年代以来葡萄球菌感染逐渐增多的趋势时，认为：多发生在医院内，且常与医用装置有关；以SE为代表的CNS成为具重要临床意义的病原菌，在血行感染中甚至超过金葡菌；无论是SE抑或金葡菌耐药程度均日益增多，即甲氧西西林耐药葡萄球菌(MRSA)在葡萄球菌中所占的比例是升高趋势。表皮葡萄球菌肺炎6流行病学流行病学张氏报道ICU病房的病原菌，在1997年8月至1999年7月的597份标本中，阳性标本236份，其中痰标本157份，各

3、种引流液、脓性分泌物41份、深静脉导管尖端、皮下、周围皮肤与分泌物24份，中段尿10份，血4份，所有病原菌中葡萄球菌57份、占23%。在各种引流液和分泌物及导管标本中占相当大的比例，是导管相关性感染和外科术后感染的重要致病菌。其中金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、SE数量基本相当。在罗氏等统计的“217例难治性呼吸道感染临床分析”的文章中，他们给“难治性定的标准是常规治疗(包括抗生素)3周无效、恶化、死亡，或半年内同一部位复发急性感染。表皮葡萄球菌肺炎7流行病学流行病学在这种感染中，表皮葡萄球菌也占有一定的比重，达8.2%(13/158)，仅次于金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌，居第

4、五位。表皮葡萄球菌肺炎8病因病因 葡萄球菌有31种，有一半可以寄居于人体，金黄色葡萄球菌和SE都是最常寄居于人体和最易引起疾病的菌种。根据细菌对甲氧苯青霉苯青霉素的敏感情况，将葡萄球菌分成敏感和耐药两部分。又根据凝固酶情况分成阴性和阳性。凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)常见的就是SE。Kleeman报道499株CNS中，SE占64.5%，溶血葡萄球菌13.4%，人葡萄球菌7.4%，CNS常是异物感染(如人工导管等)的病原菌。Mack认为氨基己糖是糖原的主要成分，对SE起定居作用。表皮葡萄球菌肺炎9病因病因Christensen报道一种黏液层相关抗原(SAA)也有此种作用。BaldassarriL对

5、50株SE的细菌表面的黏液层和(或)SAA检测，结果37株(74%)有或强或弱的黏液层，此37株中22株(59.4%)SAA阳性，但未见黏液层阴性而SAA阳性者，这也表明在黏液层中不止有一种抗原。CNS的黏液物(ESS)与致病性有一定关系，目前研究认为：被黏液包裹的细菌得到保护；ESS干扰正常调理的吞噬作用；抑制植物血凝集激发的淋巴细胞转化作用；阻挡有效抗生素的细菌内的渗透，直接抑制某些抗生素。表皮葡萄球菌肺炎10病因病因另有研究SE对人工导管等的黏附是由其荚膜多糖/黏附因子(PS/A)所介导，PS/A尚有很强的免疫原性。尚氏等认为异物感染及SE引起的心内膜炎、骨髓炎的致病机制均属于典型的表面

6、感染。表皮葡萄球菌肺炎11发病机制发病机制 SE致病机制的第一步是黏附，此菌通常黏附皮肤和黏膜表面，有关黏附的中介作用，在无蛋白质的环境下黏附作用是无特异性的，若有异物进入人体组织或血管，将迅速被基质蛋白所包围。黏附作用中有两种物质非常重要，一种是被称为细胞间黏附素的线性同质聚糖N-乙酰氨基多聚葡萄糖；另一种是NOKD2蛋白质。去除多糖或蛋白质的基因会使同基因菌株的功能发生明显改变，变异菌株仍有表面黏附能力，但丧失积聚功能，然后特异性机制介导细菌的粘连。表皮葡萄球菌肺炎12发病机制发病机制在基质蛋白的表位和SE结构之间发生受体和配基的相互作用。第二步是积聚：细菌在表面增生并向其他细菌表面发展，

7、这是由于一种细胞间黏附机制使SE可以积聚生长为细胞群落。表皮葡萄球菌肺炎13临床表现临床表现 与金葡菌相比，CNS不产生-毒素或中毒性休克综合征毒素，因为不含超抗原。SE的毒力因子比金葡菌少，很少引起急性暴发性感染。SE是早产儿出生18h后败血症的主要病原菌，败血症的发病率与妊娠期及新生儿出生体重明显相关，患有中性粒细胞减少，特别是白血病的病人，约有1/3出现SE性败血症，其感染均与调理吞噬作用减少有关。许多由SE引起的急性临床感染疾病，如心瓣膜修补术引起的心内膜炎、脑脊液引流致脑室炎，大约1/3的病例持续有SE。表皮葡萄球菌肺炎14临床表现临床表现林氏等报道1995年后两年中的院内获得肺炎6

8、1例，痰培养56例阳性(91.8%)，41株为革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌感染率最高(20/56，35.7%)，11株为表皮葡萄球菌(11/56，19.6%)。患者发热，38以上者53例(87%)，啰音57例(93%)，咳嗽咳痰51例(84%)，外周血白细胞10109/144例(72%)。表皮葡萄球菌肺炎15并发症并发症 可致菌血症合并心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎。表皮葡萄球菌肺炎16实验室检查实验室检查 外周血白细胞10109/L。表皮葡萄球菌肺炎17其他辅助检查其他辅助检查 植物血凝素皮内试皮内试验：以植物血凝素特异性结合CNS表面碳水化合物残基方法提高CNS的分型率，方法简便、价廉、重

9、复性好，如能结合其他方法，则更能提高CNS的分型率。表皮葡萄球菌肺炎18诊断诊断 下呼吸道感染病原菌确定都要遵循同一个原则，SE也不例外。SE如为纯培养或2次为同一菌株，对诊断很有用。但因SE引起的肺炎表现缺乏特异性，再加之多有混合感染存在，所以在确定SE培养阳性上还是要慎重的。王氏等报道血培养CNS阳性70例患者，只有37例为菌血症，其余均为污染标本。这37例的侵入门户中15例(40.5%)为静脉插管及人工装置，8例(21.6%)为术后伤口感染，4例为呼吸道，4例为脐带，1例为眼科，5例不明。血培养的判定尚且如此，痰培养则更须严格。表皮葡萄球菌肺炎19诊断诊断Jarl报道以植物血凝素特异性结

10、合CNS表面碳水化合物残基方法提高CNS的分型率，方法简便、价廉、重复性好，如能结合其他方法，则更能提高CNS的分型率。表皮葡萄球菌肺炎20鉴别诊断鉴别诊断 须与黄色葡球菌相鉴别。表皮葡萄球菌肺炎21治疗治疗 当20世纪70年代末尚未认识SE的病原性时，Papapetropoulos等分离了120株CNS，其中SE为76株。分离率最高的标本是创伤和化脓性感染，各是12/16、16/20，还有尿路感染18/34、败血症17/35、腐生葡萄球菌10株。那时SE的67%耐青霉素G，52.6%耐链霉素，96%耐庆大霉霉素，多数对新型青霉素、先锋霉素、头孢匹林敏感，磺胺甲噁甲噁唑(磺胺甲基异噁甲基异噁唑

11、)对所有SE均有作用。20年来SE的耐药谱发生了显著的变化，人们发现了它的耐药机制。表皮葡萄球菌肺炎22治疗治疗葡萄球菌对-内酰胺类抗生素耐药性的两大机制是产生可诱导的-内酰胺酶和对药物的亲和力降低。CNS的耐药机制是-内酰胺类药物能与细菌细胞上的靶位，即青霉素结合蛋白(PBPs)共价结合。PBPs是合成菌细胞壁的酶，由于被药结合而失去其功能，均由一种低亲和力青霉素结合蛋白PBP2a导致其与药物的结合，仍能起合成菌细胞壁的作用。CNS耐药菌株的PBP2a的基因Mec与耐甲氧西西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的Mec相同，在-酰胺酶过度产生的菌株中，SE的产酶量要高于金黄色葡萄球菌。表皮葡萄球菌肺

12、炎23治疗治疗甲氧西西林敏感型与耐药型SE在临床上的致病能力并无差别。CNS对其他抗菌药物的异型耐药性比金黄色葡萄球菌更重要，由于CNS的耐药性菌株亚群数目比金葡菌少，给检测带来一定困难.应做PCR反应以检测Mec基因。有关糖肽类抗生素治疗CNS的机制尚不完全清楚，很可能SE的耐药性与菌体39KD蛋白有关，而溶血性葡萄球菌的耐药性则与35KD蛋白有关。耐甲氧西西林葡萄球菌(MRS)是葡萄球菌的主要耐药问题。MRS是医院感染的重要致病菌。表皮葡萄球菌肺炎24治疗治疗分离率为60%，在ICU病房可高达90%。NCCLs药敏指南规定，凡MRS菌株不管体外药敏结果是否耐药，均应对全部-内酰胺类抗菌药物

13、报道耐药，其中包括青霉素类、头孢类、含酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类、单酰胺类抗生素，即使体外试验是敏感的，但体内疗效也是不佳的。张氏等做的8种临床分离菌耐药现状中，对金黄色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)进行了15种抗生素的敏感试验，结论是无论是MRSA，还是MRSE对青霉素类、头孢类、亚胺培南及阿莫西林(克拉维酸菌)显示了高度耐药率；而且对庆大霉霉素、红霉素及环丙沙星也显示了47.6%-88.5%的耐药率，充分显示了MRS菌株的多重耐药性。表皮葡萄球菌肺炎25治疗治疗二者对万古霉素尚都敏感。钱氏等人对江苏省吴县市地区1998年度的509株细菌检出金葡菌103株(20.2%)和

14、表皮葡萄球菌65株(12.8%)，MRSA和MRSE分别是79.6%和60.3%，红霉素分别是83.3%和77.8%，氧氟沙氟沙氟沙星分别是70.4%和10%.也是对万古霉素无1例耐药。郑氏等对广东省东莞市1255株致病菌耐药的调查中，表皮葡萄球菌是28株(5.96%)，总体耐药率是35%。对青霉素、庆大霉霉素和四环素100%耐药。ICU病房一向是耐药菌多发的场所。表皮葡萄球菌肺炎26治疗治疗张氏报道的ICU病房中的57例葡萄球菌中，14例金葡菌中4例仅对万古霉素敏感，占29%，26例腐生葡萄球菌中19例仅对万古霉素敏感(73%)，17例表皮葡萄球菌中1例仅对万古霉素敏感。连同其他细菌，作者的

15、药敏结果，敏感率大于50%的抗生素仅万古霉素、泰能、妥布霉素、阿米卡星和氧氟沙氟沙氟沙星5种。目前临床常用的头孢三代抗生素耐药率极高，青霉素、头孢一代、磺胺甲噁甲噁唑、红霉素耐药率最高，氨基甙类素敏感性尚较高。梁氏等报道ICU的肺感染123例的革兰阳性球菌的分离率1996年是18.75%，1997年是27.50%，1998年是48.75%，并以八种代表性抗生素做了药敏试验。表皮葡萄球菌肺炎27治疗治疗表皮葡萄球菌作为最多见细菌是42例(42/89，47.19%)，其对青霉素的耐药是78.51%，对苯唑西林是71.43%，对头孢拉定是69.05%，对头孢曲松是52.38%，对头孢他啶是64.29

16、%，对环丙沙星是64.29%，对亚胺培南/西司他丁钠(泰能)是26.19%。李氏等报道一组406株(1998年标本)的24种抗菌药物的临床分离葡萄球菌的体外抗菌性结果，其中有271株SA，135株CNS。CNS中包括SE、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。作者认为在治疗葡萄球菌感染时，首先应明确病原菌对甲氧西西林或苯唑西林是否敏感。表皮葡萄球菌肺炎28治疗治疗敏感菌株宜选用-内酰胺类抗生素如苯唑西林、第一代头孢菌素治疗，也可根据药敏选用其他抗菌药。耐甲氧西西林株所致重症感染，应选用万古霉素或去甲万古霉素，必要时可采用联合磷霉素或利福平。夏氏等报道82例葡萄球菌感染，其中耐甲氧西西林金葡

17、菌30株(MRSA)、甲氧西西林敏感的金葡菌(MSSA)35株、耐甲氧西西林凝固酶阴性有萄球菌(MRCNS)24株、甲氧西西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)10株。82例中12例下呼吸道感染患者，其中气管切开5例，手术后3例，器官插管及机械通气2例，白血病1例，中性粒细胞减少1例，痰液分离出14株葡萄球菌，但无1例SE。表皮葡萄球菌肺炎29治疗治疗表皮葡萄球菌14株，其中创面分离4例，血标本3株，静脉导管2株，腹腔引流液3株，尿1株，脑脊液1株。本组MRCNS发生率占70.6%，说明它已成为临床重要机会致病菌。CNS中是以表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌为主的。现已知应用40年的老药夫西地酸(褐霉素)是一种抗葡萄球菌的窄谱药，主要对葡萄球菌高度敏感，即使产生耐药性，也会短时间恢复敏感性，所以，在表皮葡萄球菌感染时，可以应用该药，它的MIC50是0.030.25mg/L，MIC90才是0.060.39mg/L。表皮葡萄球菌肺炎30预后预后 表皮葡萄球菌肺炎经用敏感抗生素治疗后一般预后良好。表皮葡萄球菌肺炎31预防预防 积极治疗皮肤疖肿、化脓性骨髓炎及深部脓肿等感染，医院内采取措施严格消毒及规范操作以防止交叉感染，慢性患者应加强营养支持及增加免疫力，尽量避免滥用抗菌药物及免疫抑制剂等，均为预防本病的必要措施。表皮葡萄球菌肺炎32表皮葡萄球菌肺炎33