腰痛的诊断与鉴别诊断培训讲义课件.ppt

1、腰痛的诊断与鉴别诊断天生我材必有天生我材必有 痛！痛！寒性脓肿影像颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。腰椎 X线片检查除腰三横突肥大，有时左右不对称现象外，余无特殊。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到臀髋部和大腿后外侧。2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。1）局部压痛:患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一纤维性硬结，常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区

2、出现感觉异常。可能是为什么硬膜外腔激素注射疗法可以缓解相应的临床症状原因。全身症状慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.脊柱转移瘤的常见原发病腰椎后关节的比邻关系？（1）概念指腰椎脊柱某个或几个小关节在外力作用下引起的细微的解剖结构或位置改变，失去自身的稳定性，出现小关节的退变、增生以及关节囊和周围组织的炎性改变，继之腰臀部及下肢发射性疼痛的综合征。破裂偏于一侧，则同侧腿痛）。5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。放射学 X线平片 CT ECT MRI椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“经破裂纤维环长入”两种学说。从20岁以后椎间盘即开

3、始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。梨状肌综合征:疼痛从臀部开始，可沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛，但无腰痛症状。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（）；严重时可并发腰三横突撕脱性骨折。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封

4、闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。寒性脓肿影像颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。1、脊神经后支卡压综合征臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；主诉疼痛部位和病变节段不一致。1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月以上正规保守治疗不缓。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。放射学 X线平片 CT ECT MRI结核菌素实验（PPD）放射学 X线平片 CT ECT MRI3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。（三）

5、脊椎旁软组织病变单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。与宫内发育、家族及种族有关研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（IL1b、1L6、IL8、NO、TNF、SP等)，使局部出现自身免疫炎症反应。寒性脓肿影像颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为L4/L5、L5/S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛;活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。另外由于椎间盘位置深

6、在，查体时不一定出现压痛阳性或反射性腰肌痉挛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。1、脊神经后支卡压综合征3、脊神经及皮神经病变动力位片可了解腰椎稳定情况。脊柱转移瘤的常见原发病运动受限“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月以上正规保守治疗不缓。弯腰及旋转腰部时疼痛加剧，劳累后明显加重，稍微活动，疼痛减轻。（3）椎间盘内化学物质的刺激主诉疼痛部位和病变节段不一致。5、静脉用药在药

7、敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。4、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎2）局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。休息、适当活动或经常改变体位姿势可使症状减轻。脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别腰椎 X线片检查除腰三横突肥大，有时左右不对称现象外，余无特殊。（1）髓核和纤维环的破裂1、腰椎后关节紊乱综合征脊柱肿瘤并不少见，种类繁多，性质各异。3、CT普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，但对椎间盘退变及突出情况有意义。2）局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。病理 活检 提倡CT引导下穿刺怎

8、样判断病史采集是否到位？（2）椎间盘内神经分布的异常1、腰椎后关节紊乱综合征（4）椎间盘内机械压力的改变动力位片可了解腰椎稳定情况。5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。髓核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经损伤表现。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧。前支较粗，构成神经丛(腰、骶丛);后支较细，在横突间肌内侧向后走行。动力位片可了解腰椎稳定情况。臀上皮神经发自腰1一3脊神经后支的外侧支，穿横突间隙向后走行，再穿过附着在腰14横突上之腰背筋膜的深层，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌的

9、外缘腰下三角处穿过腰背浅筋膜，在皮下组织分为内、中、外三支，越过髂嵴的后部，达臀部皮下，称为臀上皮神经。黄韧带断裂的瞬间，患者自己也能感到“咔嚓”一声的音响。症状与腰椎姿势密切相关病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。牵涉痛或感应痛亦称反射痛。（4）椎间盘内机械压力的改变前支较粗，构成神经丛(腰、骶丛);后支较细，在横突间肌内侧向后走行。1、峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。1、腰椎后关节紊乱综合征腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月

10、以上正规保守治疗不缓。临床 症状 体征症状与腰椎姿势密切相关脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。从20岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。外侧支分成肌支、皮支。研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（IL1b、1L6、IL8、NO、TNF、SP等)，使局部出现自身免疫炎症反应。破裂偏于一侧，则同侧腿痛）。A、病史有或无腰部外伤史；病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。（2）椎间盘内神经分布的异

11、常动力位片可了解腰椎稳定情况。腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也是导致患者临床症状多变和复杂的原因。1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。2、腰椎不稳（滑脱）症3、第三腰椎横突综合征常规检查如X线、CT平扫等多无特异表现。前支较粗，构成神经丛(腰、骶丛);后支较细，在横突间肌内侧向后走行。3、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是

12、结核、肿瘤史；2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。运动受限“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；腰椎管因各种原因导致管腔内径减小而引起马尾、神经根受压迫的症候群。椎间隙变窄是较为典型的征象。5、椎间盘和脊髓造影已少用。1、凡做介入治疗的患者，术后7天左右出现腰痛加重，要高度警惕。（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌前移在1/4以内者为度，在2/4以内者为度，超过2/4以上者为度，超过3/4者为度，与下位椎完全错开者为度。正常正常 峡部骨折峡部骨折 峡部不连峡部不连 脊柱滑脱脊柱滑脱后伸疼痛加重，并放散到腿部。脊柱转移瘤的常见原发病自觉患侧下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。骨

13、转移瘤最好发于脊柱，是原发的3540倍。常规检查如X线、CT平扫等多无特异表现。特征性表现为关节或关节周围有多个“痛觉激发点”，同时伴睡眠障碍。当这些致痛炎性介质经破裂的纤维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。1、脊神经后支卡压综合征2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。正常

14、 峡部骨折 峡部不连 脊柱滑脱在前期疼痛时最关键，医护要统一协作。侧位 正位MRI纤维环后缘HIZ现象。（2）椎间盘内神经分布的异常2g加利多卡因行持续性冲洗。随着椎间盘的退化，髓核和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛。3、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压

15、迫的下腰痛患者中，约40%与椎间盘纤维环破裂有关。腰部肌筋膜炎（纤维织炎）2、MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。（1）髓核和纤维环的破裂第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；疼痛损伤韧带处疼痛，压痛点在棘突上。2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。（2）椎间盘内神经分布的异常5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。所以患者多出现症状重，体征轻。（3）椎间盘内化学物质的刺激全身症状慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。对于

16、老年患者，疼痛呈持续性，进行性加重者，夜间痛甚者应高度怀疑。5）X射线检查除少数可发现腰骶椎先天性畸形和老年患者椎体骨质增生外，多无异常发现。腰椎管因各种原因导致管腔内径减小而引起马尾、神经根受压迫的症候群。主诉疼痛部位和病变节段不一致。脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。3、做好思想沟通，增强病人的信心。椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；2、腰椎不稳（滑脱）症部分神经纤维入臀中肌，其余分布于臀部及大腿后侧的皮肤。5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。1）局部压痛:患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一

17、纤维性硬结，常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。本病好发于青壮年体力劳动者，男性多于女性，是推拿临床常见的腰腿痛疾病之一。脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。3、第三腰椎横突综合征骨转移瘤最好发于脊柱，是原发的3540倍。（1）椎体化脓性骨髓炎减轻痛苦，提高生活质量，延长生命是医患双方追求的目的。3）压痛在髂后上棘的内侧，第4、5腰椎旁伴肌肉痉挛。4、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失

18、。A、病史有或无腰部外伤史；运动受限“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；（4）椎间盘内机械压力的改变放射学 X线平片 CT ECT MRI（1）概念指腰椎脊柱某个或几个小关节在外力作用下引起的细微的解剖结构或位置改变，失去自身的稳定性，出现小关节的退变、增生以及关节囊和周围组织的炎性改变，继之腰臀部及下肢发射性疼痛的综合征。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重，腰部喜热怕冷局部皮肤感觉迟钝或粗糙感。全身症状慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.脊柱转移瘤的常见原发病前移在1/4以内者为度，在2/4以内者为度，超过2/4以上者为度，超过3/4者为度，与下位椎完全错开者为度

19、。过屈位椎管径增大过伸位变小 侧位 正位L5S1峡部裂L5S1峡部裂滑脱斜位片，图中箭头处为峡部裂斜位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突 腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。与宫内发育、家族及种族有关过屈位椎管径增大过伸位变小（2）椎间盘内神经分布的异常病史采集体格检查？脊柱转移瘤的常见原发病退变间盘在MRI T2加权像上表现为低信

20、号改变（dark disc），然而间盘信号改变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊意义。后伸疼痛加重，并放散到腿部。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在MRI T2加权像上表现为高信号区（HIZ）,然而在部分无症状个体也可出现。若因一侧腰部肌肉、韧带和筋膜收缩或痉挛时，其同侧或对侧均可在肌力牵拉的作用与反作用下遭受损伤。治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素动力位片可了解腰椎稳定情况。压痛点局限在臀部梨状肌体表投影区。陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！破裂偏于一侧，则同侧腿痛）。（2）椎间盘内神经分布的异常放射痛是神经根受到损害的特征性表现。椎间盘造影可诱发典型的复制性

21、疼痛。脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别随着椎间盘的退化，髓核和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛。我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱丛丛的学科！以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生腰痛症状。全身症状慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.如脊柱后路融合减压术后，因术中切除过多后方支持结构，上位椎体应力集中出现滑脱。局部症状多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。本病好发于青壮年体力劳

22、动者，男性多于女性，是推拿临床常见的腰腿痛疾病之一。5、椎间盘和脊髓造影已少用。例如弯腰时重物从上落到肩上，猛然使腰前屈，可以造成黄韧带断裂；陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！所以患者多出现症状重，体征轻。陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经。压痛、叩击痛、肿胀、畸形腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧。2）局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。放射痛是神经根受到损害的特征性表现。3）腰脊柱先天性畸形病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。1）局部压痛:患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一

23、纤维性硬结，常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。椎体下关节突椎板上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎弓根椎间孔硬膜囊神经根退变性混合性主要临床表现主要临床表现脊椎指数：椎体横、矢径脊椎指数：椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积乘积与椎管横、矢径乘积之比大于之比大于4.5，应考虑椎管，应考虑椎管狭窄。狭窄。C T 扫 描临 床 符 合 率 极 高横 径 小 于 1 3 m m矢 径 小 于 1 0 m m神经根管口小于3mm见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。1）局部压痛:患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一纤维性硬结

24、，常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。腰脊神经:腰部的脊神经出椎间孔后，分为前后两支。（1）髓核和纤维环的破裂3、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！病机腰部肌筋膜受寒冷刺激、损伤、变性纤维化、产生条索状硬结，压迫末梢血管，导致循环障碍，组织胺及激肽类物质增高刺激末梢神经而出现疼痛。外伤特点多是弯腰取物引起。例如弯腰时重物从上落到肩上，猛然使腰前屈，可以造成黄韧带断裂；腰痛在晨起或静息时加重，改变体位或适当活动后缓解。在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内1/3及髓核中亦能

25、发现有神经末梢的存在。4、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。3、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；2、术后一周严密观察患者的体温，复查血象、血沉、C反应蛋白。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧。脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。5、椎间盘和脊髓造影已少用。5、椎间盘和脊髓造影已少用。脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等将各脊椎连接而成。3）腰脊柱先天性畸形3、CT普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，但对椎间盘退变及突出情况有意义。前支较粗，构成神经丛(腰、骶丛);后支较细，在

26、横突间肌内侧向后走行。n8可短期运用。可短期运用。病的发展变化有重要意义病的发展变化有重要意义无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要意义3、第三腰椎横突综合征3、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；动力位片可了解腰椎稳定情况。B、腰痛急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢活动。（2）椎间盘内神经分布的异常研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（IL1b、1L6、IL8、NO、TNF、SP等)，使局部出现自身免疫炎症反应。1、脊神经后支卡压综合征5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。A、病史有或无腰部外伤史；血沉和C反应蛋白不高，类风湿因子和抗核抗体阴性。3、第三腰椎横突综合征陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！4、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。3、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；（1）椎体化脓性骨髓炎腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛。所以患者多出现症状重，体征轻。（2）椎间盘内神经分布的异常腰椎后关节的比邻关系？所以患者多出现症状重，体征轻。2、卡压：滑膜、神经。