脓毒血症指南课件-2.ppt

1、年脓毒症指南Sepsis-3.01非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准:体温：T 38C or 90 bpm呼吸：20 bpm白细胞计数：12,000/mm3 或 10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。血活酶时间血活酶时间(APTT)60 s肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少血小板减少血小板计数血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL)对脓毒症病生理学机制认识不足 SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性 脓毒症强调宿主对感染

2、的反应失调，产生器官功能损害缺乏特异性 SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）缺乏敏感性 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准血管加压药使用不同高乳酸血症水平并发新的器官功能障碍液体复苏量目标不同收缩压或平均血压的界值选择的临床变量缺乏统一标准研究间产生明显的异质性脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。SIRS可能仅仅反映适当的宿主反应，而不是失调的反应病理机制为感染及其伴随的炎症反应旧强调了感染导致宿主产生内稳态失衡，存在潜在致命风险脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更为复杂新感染器官功能障碍脓毒症SOFA2分B.脓毒症诊断标

3、准（Sepsis 3.0）SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%B.序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）B.脓毒症的筛查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评分13分以下收缩压100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)呼吸频率22次/分以上以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后C.脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0）脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率顽固低血压持续使用血管升压药（维持平均动脉压6565mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）。三个变量C.

4、确定脓毒症及脓毒性休克的流程C.新标准的缺陷l对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别（如重症肺炎引起的呼吸衰竭）l细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的C.小结 新的脓毒症定义 新的脓毒性休克定义 去除重症脓毒症定义 新的脓毒症诊断标准 脓毒症的快速筛查qSOFA 新的脓毒性休克标准旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。临床医生的决策能力。1991年年Sepsis 1.

5、0Sepsis 1.0=SIRS(2=SIRS(2项项)+感染感染20012001年年器官功能障器官功能障碍的指标碍的指标2016年年感染引起的感染引起的宿主反应失宿主反应失调的危及生调的危及生命的器官功命的器官功能障碍能障碍严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒性休克脓毒性休克Sepsis 2.0Sepsis 2.0Sepsis 3.0Sepsis 3.0Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0诊断流程图诊断流程图4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）进

6、一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型以确定休克的类型(BPS)。值65mmHg比更高的MAP目标值更有益7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使议通过使乳酸正常化乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。来指导复苏（弱推荐）。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为变为窄谱的针对性治疗窄谱的针对性治疗（BPS）经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。年龄和患者合并症，包

7、括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如中心静脉导管或尿管）。及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。易感性较高积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物而言分布容积增加了氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度；对于-内酰胺类抗菌药，T MIC更重要8.不推荐联合用药不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗（强烈推荐，毒血症菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）中等质量证据）强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的

8、感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。12.建议对于某些患者建议对于某些患者短时程治疗短时程治疗疗程，尤疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。炎（弱推荐）。感染的性质和部位也会影响治疗疗程感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗推荐进行每日评估是否可行

9、抗生素降阶推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。梯治疗。启动、调整或者撤除。启动、调整或者撤除。在初始复苏成功后应在初始复苏成功后应尽快控制尽快控制引起感染性休克的引起感染性休克的可疑感染灶可疑感染灶。目标时间点定在诊断后。目标时间点定在诊断后6-12小时小时以以内内与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生患者发生AKIAKI和需要和需要RRTRRT的机率明显升高。的机率明显升高。强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用用羟乙基淀粉羟乙基淀粉。对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。对明胶

10、的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。于0.03U/min时候使用应该谨慎。对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用3.建议仅对特定患者（例如快速型心律失常建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者），使用者），使用多巴胺多巴胺作为去甲肾上腺素的替作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物（弱推荐）。代血管升压药物（弱推荐）。（弱推荐）（弱推荐）4、10,000/mm3(10 109/L)，有明显出血风，有明显出血风险时血小板计数小于险时血小板计数小于 20,000/mm3(20109/L)时预防性输注血小板。伴活动性出血

11、风时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平达到更高的血小板水平(50,000/mm350 109/L)(弱推荐弱推荐)。受益，目前已退市过程中应增加呼吸频率（最大不超过35次/分）在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式（压力控制，容量控制）优于其他模式（）6.对于脓毒症所致的成人对于脓毒症所致的成人ARDS患者，患者，不推荐不推荐实施高频振荡通气实施高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中）（强推荐，中等质量证据）等质量证据）7.对于脓毒症所致的对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创患者是否使用无

12、创通气通气(NIV)，无相关推荐，无相关推荐。11.不推荐不推荐对脓毒症所致对脓毒症所致ARDS患者常规使用患者常规使用肺肺动脉导管动脉导管（强推荐，高证据质量）（强推荐，高证据质量）15.推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程吸衰竭患者建立脱机流程(强推荐，中等证据强推荐，中等证据质量质量)应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平4.如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血（弱推床旁监测动脉血而不是毛细血管血（弱推荐）荐）透析指征的脓毒症透析指

13、征的脓毒症AKI患者（弱推荐）。患者（弱推荐）。3.建议在可行情况下，使用建议在可行情况下，使用药物与机械联合药物与机械联合进行静脉血栓预防（弱推荐）。进行静脉血栓预防（弱推荐）。4.当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用机械预防（弱推荐）。机械预防（弱推荐）。者进行应激性溃疡的预防（BPS）肠内营养不耐受的患者在最初7天内启动早期肠外营养对于营养不良患者，不能予肠内营养时可以考虑开始早期肠外营养；毒症或感染性休克病人，可以优先推荐滋养性低热卡喂养，再根据病人的耐受性进行逐步滴定5.5.不推荐不推荐在脓毒症及感染性休克的重症在脓毒症及感染性休克的重症病人中使用病人中使用3 3脂肪酸脂肪酸作为免疫添加作为免疫添加剂（强推荐）。剂（强推荐）。8、建议建议对喂养不耐受或考虑有高误吸风对喂养不耐受或考虑有高误吸风险的脓毒症或感染性休克患者放置险的脓毒症或感染性休克患者放置幽门幽门后喂养管后喂养管（弱推荐）。（弱推荐）。幽门后喂养与经胃管喂养相比，降低了肺炎发生的风险，但是对死亡率、误吸或呕吐的风险没有显著影响肉碱肉碱，没有相关推荐，没有相关推荐