脓毒血症专题讲座培训课件.ppt
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- 毒血症 专题讲座 培训 课件
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1、主要内容主要内容概念概念流行病学流行病学病理生理机制病理生理机制诊断诊断特征特征治疗治疗1脓毒血症专题讲座10/21/2022与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征(SIRS)是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,并至少具有以下临床表现中的2项:1、体温大于38或小于362、心率大于90次/分钟3、呼吸急促,频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg4、血白细胞计数大于1.2万或小于千,或未成熟(杆状核)中性粒细胞比例大于10%2脓毒血症专题讲座10/21/2022与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症(Sepsis)
2、是指感染所引起的SIRS严重脓毒症(Severe sepsis)伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克(Septic shock)为Severe sepsis的一个亚型,是指虽然进行了充分的液体复苏治疗,但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降3脓毒血症专题讲座10/21/2022与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征(MODS)指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍4脓毒血症专题讲座10/21/2022与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念败血症(septicemia)病原菌
3、侵入血流并迅速繁殖后,产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象,一般无明显毒血症表现5脓毒血症专题讲座10/21/2022真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎6脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症流行病学脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生严重脓毒症人数750,000750,000病死率高达病死率高达30%30%5 50%0
4、%每小时有每小时有2525名患者死于严重感染名患者死于严重感染或感染性休克或感染性休克是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第1010位致死原因位致死原因死亡率与急性心梗相近!死亡率与急性心梗相近!7脓毒血症专题讲座10/21/2022流行病学流行病学原发感染部位的变化原发感染部位的变化 19901990年以前年以前:腹部腹部目前目前:肺部肺部 其中其中:肺炎肺炎40%40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-868脓毒
5、血症专题讲座10/21/2022流行病学流行病学病原微生物学(严重脓毒症和休克)病原微生物学(严重脓毒症和休克)革兰阴性菌,以往多革兰阴性菌,以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染约约1/31/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大9脓毒血症专题讲座10/21/2022病理生理机制病理生理机制涉及复杂的细胞激活过程涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激单核细胞和微血管内皮细胞的激活活 神经内分泌反馈的参
6、与神经内分泌反馈的参与 补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活10脓毒血症专题讲座10/21/2022病理生理机制病理生理机制内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时,可能是消在没有明确的革兰阴性菌感染证据时,可能是消化道细菌移位的结果化道细菌移位的结果 内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量内毒素水平测量:难于精确测定难于精确测定LimulusLimulus试验试验(特异性较差,真菌可阳性特异性较差,真菌可阳性)化学发光分析法:可靠而迅速化学发光分析
7、法:可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证11脓毒血症专题讲座10/21/2022免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)反应可反应可以造成免疫功能以造成免疫功能紊乱紊乱(细胞免疫功细胞免疫功能下调能下调)l免疫紊乱导致机免疫紊乱导致机体对感染的易感体对感染的易感性增加和毒性炎性增加和毒性炎性介质释放
8、增加性介质释放增加12脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温(中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖(7.7mmol/L)13脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准1.WBC120001.WBC12000,或,或400010%10%2.C2.C反应蛋白反应蛋白 (CRP)增高增高(比正常高比正常高
9、2个标准差个标准差)3.3.降钙素原降钙素原 (PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数1.1.无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症2.2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑炎症参数炎症参数14脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准血液动力学血液动力学 低血压(低血压(SBP90mmHg,MAP70mmHgSBP90mmHg,MAP40mmHg,40mmHg,或小于两个标或小于两个标准差值)准差值)组织低灌注组织低灌注 1.1.高乳酸血症(高乳酸血症(3mmol/L3mmol/L)2.2.毛细血管再充盈减
10、少毛细血管再充盈减少15脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数器官功能障碍参数1.1.低氧血症(低氧血症(Pac2/Fio2300Pac2/Fio2300)2.2.急 性 少 尿(充 分 液 体 复 苏 后 持 续急 性 少 尿(充 分 液 体 复 苏 后 持 续 2 h2 h 以 上以 上UO0.5ml/kg/hUO0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L4.4.凝血异常(凝血异常(INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s)5.5.腹胀腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失)6.6.血小板减少(血小板减少(
11、PLT10WPLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L)16脓毒血症专题讲座10/21/2022严重脓毒症的诊断严重脓毒症的诊断脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍(以下任何脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍(以下任何一项均由感染引起的)一项均由感染引起的):1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤(Pao2/Fio2250)5.有肺炎情况下急性肺损伤(Pao2/Fio2176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8.PLT1.5)脓毒症诱发组织低灌注的定义:感染引起低血压、
12、乳酸盐升高或少尿。17脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症休克的诊断脓毒症休克的诊断严重脓毒症加上急性循环衰竭严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管其特点是尽管血容量已经补足血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏,低血压至少尽管有足够的液体复苏,低血压至少1 1小时小时(S90mmHgS90mmHg,或比患者平时的血压降低,或比患者平时的血压降低40mmHg40mmHg);或需要用血管收缩剂维持收缩压);或需要用血管收缩剂维持收缩压90mmHg90mmHg或平均动脉压或平均动脉压70m
13、mHg70mmHg18脓毒血症专题讲座10/21/2022器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准19脓毒血症专题讲座10/21/2022血流感染的易患因血流感染的易患因素素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎,内脏穿孔憩室炎,内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素20脓毒血症专题讲座10/21/20
14、22脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键中遇到的一个关键的问题是疾病过程的问题是疾病过程的异质性,不同基的异质性,不同基础疾病感染及反应础疾病感染及反应是不同的是不同的影响脓毒症的发展影响脓毒症的发展以及结局的因素可以及结局的因素可以用以用PIROPIRO分类分类P P(predis p o s i n g (predis p o s i n g factor)factor)易患因素易患因素I I (infection)(infection)感染感染R R(response)(response)机体反应机体反应O O(organdysfunction)(o
15、rgandysfunction)器官功能障碍器官功能障碍21脓毒血症专题讲座10/21/2022PIRO概念概念 P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监免疫学监测测,遗传因素遗传因素I I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X-)X-线线,CT,CT扫扫描描,细菌学细菌学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,WBC,CRP,PCT,APTTPCT,APTTO O 血压血压,尿量尿量,Glasgow,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红素胆红素,血小板血小板临床临床 其他检查其他检查
16、 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关,如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关,如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14CD14和和TLRsTLRs的改变等的改变等P22脓毒血症专题讲座10/21/2022感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特
17、点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定定PROWESSPROWESS(APCAPC治疗严重脓毒症全球试验)显示治疗严重脓毒症全球试验)显示脓毒症:泌尿系感染脓毒症:泌尿系感染2828天内的病死率是天内的病死率是21%,21%,肺肺部感染部感染34%(p0.01)34%(p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP:812mmHg、ScvO2或或SvO270%。在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。及组织灌注
18、监测。包括包括输注不同液体输注不同液体(晶体、胶体),(晶体、胶体),使用使用血管活性药物或正性肌力药物血管活性药物或正性肌力药物,以及提升,以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患晶体液恢复生理需要量,微循环障碍的患者输注胶体有望改善微循环灌注和预后,者输注胶体有望改善微循环灌注和预后,应避免盲目使用白蛋白。应避免盲目使用白蛋白。29脓毒血症专题讲座10/21/2022EGDT流程流程30脓毒血症专题讲座10/21/2022一晶体液 Crystalloids(一)晶体溶液特点小分子溶液不能自由透过细胞膜可以自由透过毛
19、细血管在血管内存留时间短,半衰期20-30分维持细胞内外水分的相对平衡纠正电解质紊乱价格便宜(二)晶体溶液分类:按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液1.电解质溶液0.9%氯化钠复方氯化钠乳酸林格液:等渗电解质平衡液5%碳酸氢钠2.非电解质溶液(主要是各浓度的葡萄糖溶液)5%葡萄糖10%葡萄糖25%葡萄糖50%葡萄糖(三)主要适应症 1.用于组织间隙容量替代和维持 2.用于液体复苏和液体维持治疗31脓毒血症专题讲座10/21/2022二胶体液 colloids(一)分子量较大不能透过毛细血管壁在血管内存留时间长,半衰期长有效维持血浆胶体渗透压增加血容量,提高血压改善微循环价格相对贵一些(二)
20、胶体溶液分类1.天然胶体Natural colloids全血:新鲜全血;贮存全血血浆:冷冻血浆;新鲜冷冻血浆白蛋白:5%白蛋白;25%白蛋白2.人工合成胶体Synthetic colloids氧化聚明胶右旋糖酐40右旋糖酐70羟乙基淀粉喷他淀粉(三)主要适应症1.用于血管内容量替代2.合成胶体适合于液体复苏32脓毒血症专题讲座10/21/2022复苏液体的选择及使用方法:建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg,以实现真正的液体复苏。复苏液体种类的选择,目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP,CRYSTMAS,6S及CHEST
21、均未显示胶体液优于晶体液,所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当,所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注,液体复苏是指短时间内输注大量的液体,复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态,防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应,对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者,较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者,容量差异很
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