脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值课件.pptx

1、乳酸在脓毒性休克乳酸在脓毒性休克(脓毒性脓毒性ACFACF）早期诊断及预后评估的价值早期诊断及预后评估的价值1脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值目目 录录 脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值2脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值目目 录录 脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值3脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值脓毒症标准的更新脓毒症标准的更新感染+SIRS+循环功能衰竭=脓毒性休克感染+SIRS+器官功能衰竭=严重脓毒症严重脓毒症感染+SIRS

2、=脓毒症感染+循环功能衰竭=脓毒性休克？感染+器官功能衰竭=脓毒症？脓毒症？Bone RC,et al.Chest.1992;101(6):1644-55.Sepsis 1.0Sepsis 3.0？4脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的概念 急性循环衰竭，ACF “循环衰竭”最早见于1918年文献1 概念的更新动脉血压血压下降到一定程度并持续一段时间后导致 器官停止正常工作 器官功能受损循环系统功能障碍导致 组织器官灌注灌注减少 氧氧输送不能满足机体代谢需要1.Wiggers CJ.J A.M.A.1918;70(8):508-11.2.陈孝平等译多器

3、官衰竭病理生理学、预防及治疗人民卫生出版社，20041918年现代25脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值急性循环衰竭即休克急性循环衰竭即休克 休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2 休克是ACF的临床表现3,41.Perner A,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2015;59(3):274-85.2.Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012;16(6):239.3.Vincent JL,et al.N Engl J Med 2013;369:1726-34.4.Cecconi M,et al.Intensive Care M

4、ed.2014;40(12):1795-815.6脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值休克（休克（ACFACF）的诊断标准）的诊断标准主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（ACF）不需要）不需要“低血压低血压”1982年原标准2014年新标准必需必需基础病因3有其有其1收缩压80mmHg脉压303有其有其2意识异常心率超过100次/min，或脉搏不能触及四肢厥冷，毛细血管充盈试验阳性，皮肤粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿乳酸乳酸三个窗口的循环低灌注表现三个窗口的循环低灌注表现（其中之一）（其中之一）肾：肾：充分补液后少尿 （2sCecc

5、oni M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.7脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值脓毒症与休克脓毒症与休克(ACF)(ACF)的关系的关系Septic shock (septic ACF)两种情况：两种情况：1.感染患者出现血乳酸感染患者出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克2.感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克即脓毒性休克感染脓毒症Sepsis乳酸乳酸

6、肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现循环改变8脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值目目 录录 脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值9脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值炎症介导组织灌注不足细胞缺氧炎症介导组织灌注不足细胞缺氧炎症炎症内皮细内皮细胞损伤胞损伤毛细血毛细血管渗漏管渗漏循环容循环容量减少量减少组织灌组织灌注不足注不足细胞缺细胞缺氧氧HIFDAMPs/PAMPs严重感染、失血、急性心梗DAMPs:损伤相关模式分子PAMPs:病原相关模式分子HIF:缺氧诱导因子10脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值脓毒

7、症患者脓毒症患者存在持续的过度炎症存在持续的过度炎症反应反应PICS:持续性炎症免疫抑制及高分解代谢综合症Gentile LF,et al.J Trauma Acute Care Surg.2012;72(6):14911501.11脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏Linkermann A,et al.Nat Rev Immunol.2014;14(11):759-67.炎症对内皮的损伤：直接损伤内皮细胞白细胞介导的内皮细胞凋亡内皮细胞收缩，细胞间隙增大新生毛细血管壁的高通透性12脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及

8、预后评估的价值组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高组织低灌注，细胞缺氧乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧B.Levy.Intensive Care Medicine.2006,pp 88-9813脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值高乳酸血症高乳酸血症(血乳酸血乳酸2mmol/L)2mmol/L)B.Levy.Intensive Care Medicine.2006,pp 88-9814脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值乳酸基础生成率乳酸基础生成率15脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值乳酸的代谢乳酸的代

9、谢16脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值临床思维认为临床思维认为：危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起，虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起，D.D.Baker.Intensive Care Med.2003;29:69970217脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值所以，高乳酸血症是警示所以，高乳酸血症是警示高乳酸血症高乳酸血症组织低灌注表现：肾、脑、皮肤组织低灌注表现：肾、脑、皮肤急性循环衰竭急性循环衰竭18脓毒症患者

10、中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值乳酸的不足之处：乳酸的不足之处：诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳酸乳酸Septic ACF感染sepsis循环改变非循环系统的器官功能衰竭乳酸乳酸肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现19脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值目目 录录 脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值20脓毒症患者中

11、乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值欧洲血流动力学监测共识推荐欧洲血流动力学监测共识推荐乳酸乳酸2mmol/L2mmol/L作为休克作为休克(ACF)(ACF)早期筛查标准早期筛查标准推荐对所有疑似休克(ACF)患者检测血乳酸水平休克(ACF)患者乳酸通常2mmol/LCecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.21脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值乳酸的早期诊断价值高于动脉血压乳酸的早期诊断价值高于动脉血压乳酸动脉血压ACF早期表现早期即可增高早期可正常或代偿性增高病理生理意义反映组织低灌注细胞缺氧反映体循环的异常

12、优势乳酸水平与休克(ACF)患者病死率密切相关分诊时作为是否需要抢救的指标不足敏感性好但特异性不足 血压降低的休克(ACF)患者已发展至失代偿期 血压不能反映微循环异常颈动脉窦压力感受器主动脉弓压力感受器血管收缩心率心肌收缩22脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值动脉压（失代偿）细胞缺氧（血乳酸）组织灌注（肾、脑、皮肤）ACF微循环异常微循环异常Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012;16(6):239.动脉压为动脉压为“表表”，血乳酸为，血乳酸为“里里”23脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值乳酸而非血压揭示严重脓毒症中的休克（乳酸而非血压

13、揭示严重脓毒症中的休克（ACFACF）隐匿性隐匿性(代偿期代偿期)血压无明显变化或血乳酸血压血乳酸脓毒性休克脓毒性休克（脓毒性（脓毒性ACF）Ranzani OT,et al.Rev Bras Ter Intensiva.2013;25(4):270-278.显性显性24脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值隐匿性休克死亡率与显性休克相当隐匿性休克死亡率与显性休克相当300300例脓毒症前瞻性例脓毒症前瞻性RCTRCT研究的再分析研究的再分析隐匿性休克：血压正常但血乳酸4mmol/L显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者 19%(48/247)21%(11/53)隐匿性休克 vs.显性休

14、克院内死亡率无显著差异 21%vs.19%，p=0.81 Puskarich MA,et al.Resuscitation.2011 ;82(10):12891293.25脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值乳酸乳酸2mmol/L2mmol/L的脓毒性的脓毒性循环衰竭循环衰竭患者死亡率已显著增高患者死亡率已显著增高Mikkelsen ME,et al.Crit Care Med.2009;37(5):1670-7830名严重脓毒症的队列研究名严重脓毒症的队列研究无论是否低血压，乳酸2-4mmol/L组与4mmol/L组死亡率均显著高于2mmol/L2mmol/L已已是脓毒性是脓毒性休

15、克休克患者患者2828天死亡率的独立危险因素天死亡率的独立危险因素Mikkelsen ME,et al.Crit Care Med.2009;37(5):1670-7两亚组的多因素回归分析中确定的28天死亡率相对风险比：Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:4mmol/L 27脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值血乳酸血乳酸1.5mmo/L1.5mmo/L的脓毒性休克患者死亡率的脓毒性休克患者死亡率已显著增高已显著增高来自St Pauls Hospital(SPH)队列 469例脓毒性休克患者来自Vasopressin in Septic Shock Trial研究665例脓毒性休克患者其他三组患者死亡率均显著高于1.4mmol/L以下组，p均1.5mmol/L的脓毒性休克（ACF）患者死亡率已显著增高31脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值32脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估的价值