脓毒症和毛细血管课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内容内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念概念毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome CLS）毛细血管内皮损伤、血管通毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症

2、为主要表低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的现的临床综合征临床综合征。1960年由年由Clarkson等首次报告等首次报告文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生理学基础生理学基础毛细血管是新旧物质交换的场所，也称为微循环；全身约400亿根毛细血管，总面积可达6000m2；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。微循环图微循环图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。滤过滤过-重吸收学说重吸收学说有效滤过压有效滤过压(毛细血管血压毛细血管血压+组织液胶体渗透组织液胶体渗

3、透压压)-()-(血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+组织液静水压组织液静水压)生理情况下组织液生成与回流动态平衡生理情况下组织液生成与回流动态平衡文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。组织液生成与汇流示意图组织液生成与汇流示意图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影响组织液生成增加的因素影响组织液生成增加的因素1组织液生成增加组织液生成增加毛细血管血压毛细血管血压 升高升高血浆胶体渗血浆胶体渗透压降低透压降低文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CLS病理生理过程SIRS全身组

4、织全身组织水肿水肿休克休克液体复苏液体复苏毛细血管毛细血管通透性增高通透性增高内皮细内皮细胞损伤胞损伤CLS诱发因素诱发因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电镜扫描照片电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接正常的内皮细胞连接 Donald McDonald 1999Donald McDonald 1999文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电镜扫描照片电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型毛细血管渗漏模型手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标

5、记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆5%5%15%15%40%40%血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细局部血管扩张，毛细血管通透性增加血管通透性增加 白蛋白漏出，胶体渗透压降低，白蛋白漏出，胶体渗透压降低，低血压、组织水肿低血压、组织水肿，影响组织的氧合，影响组织的氧合 器官功能损伤器官功能损伤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SEPSIS/SIRS严重创

6、伤严重创伤烧伤烧伤ALI/ARDSALI/ARDSMODSMODS病病 因因 体外循环体外循环 药物药物(rIL-2(rIL-2，多抗等多抗等)缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 蛇咬伤蛇咬伤 CLSCLS常见病因常见病因文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病学说细胞因子介导学说细胞因子介导学说 1血管内皮损伤学说血管内皮损伤学说全身炎性反应学说全身炎性反应学说补体介导学说补体介导学说1.Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1Crit Care Med，200028(4)：3-signalingregulatio

7、nof t12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CLS发病机制LPSLPS、TNF TNF、白细胞介素氧自由基、血小板活化因子、花生四白细胞介素氧自由基、血小板活化因子、花生四烯酸代谢产物、烯酸代谢产物、氧自由基、肽类炎症质可能均参与发病氧自由基、肽类炎症质可能均参与发病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现CLSCLS以低容量性低血压、低白蛋白血症、血液浓缩以低容量性低血压、低白蛋白血症、血液浓缩三联征伴全身性水肿为特征。三联征伴全身性水肿为特征。表现为血压下降、体液重新分布、大量体液储留表现

8、为血压下降、体液重新分布、大量体液储留在组织间隙、体重增加、肺水肿、胸腹水、低白在组织间隙、体重增加、肺水肿、胸腹水、低白蛋白血症，严重时可引起蛋白血症，严重时可引起MODSMODS。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现临床表现分期分期文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。持续持续1 14 4天；天；血管内的液体和大分子物质急剧地渗出血管外，血管内的液体和大分子物质急剧地渗出血管外，毛细血管不能阻留毛细血管不能阻留200ku200ku的分子，甚至有些的分子，甚至有些900ku900ku的大分子也不能阻留；

9、的大分子也不能阻留；临床上可引起严重低血压、全身性水肿、胸腹水、临床上可引起严重低血压、全身性水肿、胸腹水、心包积液、心脑肾等重要器官血液灌注严重不足。心包积液、心脑肾等重要器官血液灌注严重不足。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子物质、血浆回渗到血管内，血容量恢复。子物质、血浆回渗到血管内，血容量恢复。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CLSCLS临床诊断临床诊断诊断诊断CLSCLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水的金标准为输入白

10、蛋白后，测定细胞外水(ECW)(ECW)一一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶 体渗透压的不体渗透压的不同反应。同反应。此方法安全、无创，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不此方法安全、无创，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不易临床推广。易临床推广。目前，依靠病史、临床表现和规实验室检查即可考虑目前，依靠病史、临床表现和规实验室检查即可考虑CLSCLS的诊断。的诊断。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床诊断临床诊断病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

11、系网站或本人删除。临床诊断临床诊断低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿和异常联征伴随全身水肿和异常球蛋白血症；球蛋白血症；具体表现为血压下降、体液潴留、体质量具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症；增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症；严重时引起心、肺、肾等严重时引起心、肺、肾等MODSMODS。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床特点临床特点出入水量持续呈正平衡出入水量持续呈正平衡循环血容量仍不足循环血容量仍不足低白蛋白血症低白蛋白血症重要脏器及全身间质水肿重要脏器及全

12、身间质水肿 肺间质水肿肺间质水肿 间质性脑水肿间质性脑水肿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CLSCLS的治疗的治疗液体管理病因控制提高胶体渗透压改善氧供/氧耗改善毛细血管通透性抗炎治疗CLS文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床治疗临床治疗病因有效控制是治疗成功的关键。病因有效控制是治疗成功的关键。如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止 血、输血治疗等。血、输血治疗等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

13、站或本人删除。液体管理液体管理液体治疗是液体治疗是CLSCLS治疗的关键之一治疗的关键之一 1、充分复苏，恢复有效血容量、充分复苏，恢复有效血容量2、在、在CVP，PICCO导管监测下进行复苏导管监测下进行复苏3、选择正确的复苏液体、选择正确的复苏液体文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。液体管理液体管理1应根据不同阶段应根据不同阶段病理生理特点选择病理生理特点选择恰当的液体种类恰当的液体种类2不同液体各有优不同液体各有优点，如何使用存在点，如何使用存在争议争议文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。渗漏期液体选择渗

14、漏期液体选择晶体液更容易渗漏，一般不作首选晶体液更容易渗漏，一般不作首选天然胶体（血浆，全血，红细胞、白蛋白等）天然胶体（血浆，全血，红细胞、白蛋白等）,在在CLSCLS渗漏期白蛋白也能渗透到组织间隙，导致更多渗漏期白蛋白也能渗透到组织间隙，导致更多水分渗透到组织间隙，可能增加死亡率水分渗透到组织间隙，可能增加死亡率 右旋糖酐、明胶体内半衰期短，扩容效果较差右旋糖酐、明胶体内半衰期短，扩容效果较差 中分子羟乙基淀粉可选用，效果较好中分子羟乙基淀粉可选用，效果较好文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关于白蛋白关于白蛋白提高胶体渗透压提高胶体渗透压白蛋白的

15、应用存在争议；白蛋白的应用存在争议；有有学者应用白蛋白联合大剂量速尿取得一定疗效。学者应用白蛋白联合大剂量速尿取得一定疗效。有学者认为有学者认为CLSCLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙时白蛋白也能渗漏到组织间隙,使使组织间隙胶体渗透浓度增高组织间隙胶体渗透浓度增高,因此因此CLSCLS时要少用白时要少用白蛋白。蛋白。崔乃杰教授通过肺毛细血管渗漏动物实验发现，崔乃杰教授通过肺毛细血管渗漏动物实验发现，白蛋白早期有外渗，但剂量加大，速度加快能起白蛋白早期有外渗，但剂量加大，速度加快能起到很好的保护作用。到很好的保护作用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。羟

16、乙基淀粉的作用羟乙基淀粉的作用羟乙基淀粉是由分子量大、形状不同的分子组成，可堵塞羟乙基淀粉是由分子量大、形状不同的分子组成，可堵塞毛细血管内皮细胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛细血毛细血管内皮细胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛细血管通透性；管通透性；可能有抑制中性粒细胞粘附、聚集，减少氧自由基产生，可能有抑制中性粒细胞粘附、聚集，减少氧自由基产生，减轻毛细血管内皮损伤；减轻毛细血管内皮损伤；淀粉羟乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管淀粉羟乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管内维持时间长内维持时间长 (4(46 h)6 h)，且分子量较大，提高血浆胶体，且分子量较大，提高血浆胶体

17、渗透压较明显，扩容效果良好，故羟乙基淀粉可作为首选。渗透压较明显，扩容效果良好，故羟乙基淀粉可作为首选。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。羟乙基淀粉的争议羟乙基淀粉的争议20082008年德国一项前瞻性随机对照临床实验，年德国一项前瞻性随机对照临床实验，结果显示：羟乙基淀粉和改良乳酸林格液结果显示：羟乙基淀粉和改良乳酸林格液对严重全身性感染患者复苏，对血流动力对严重全身性感染患者复苏，对血流动力学影响微小，病死率无显著差异；但羟乙学影响微小，病死率无显著差异；但羟乙基淀粉组发生急性肾衰竭明显增加。基淀粉组发生急性肾衰竭明显增加。Brunkhorst

18、FM,Engel C,Bloos F et al.Intensive insulin therapy and pentastarchResuscitation in sevre sepsis.N Engl J Med,2008,358:125-139.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善毛细血管通透性改善毛细血管通透性激素激素 ：小剂量糖皮质激素抑制炎性反应、降低毛：小剂量糖皮质激素抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用；细血管通透性、减轻渗漏的作用；乌司他丁具有抗炎，改善毛细血管通透性的作用；乌司他丁具有抗炎，改善毛细血管通透性的作用；

19、有学者主张早期、大剂量应用；有学者主张早期、大剂量应用；应用羟乙基淀粉应用羟乙基淀粉“堵漏堵漏”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗炎药物抗炎药物糖皮质激素糖皮质激素乌司他丁乌司他丁中药血必净中药血必净IL-1IL-1受体拮抗剂受体拮抗剂活化蛋白活化蛋白C(APC)C(APC)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善氧供改善氧供/氧耗氧耗机械通气机械通气 肺保护性通气策略肺保护性通气策略 ，保证氧供，保证氧供，防止缺氧；防止缺氧；充分复苏，保证有效血环血容量；充分复苏，保证有效血环血容量；改善微循环，纠正酸

20、中毒及内环境紊乱；改善微循环，纠正酸中毒及内环境紊乱；抗凝，防治抗凝，防治DICDIC。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CRRTCRRT治疗治疗新希望新希望CRRTCRRT技术很好的解决了液体管理问题；技术很好的解决了液体管理问题；在利尿剂无效的情况下，保证液体缓慢，均匀达在利尿剂无效的情况下，保证液体缓慢，均匀达到负平衡；到负平衡；有利于施行静脉营养而不必过于担心液体正平衡；有利于施行静脉营养而不必过于担心液体正平衡；在清除体内过多液体的同时清除炎性因子和其他在清除体内过多液体的同时清除炎性因子和其他毒素；毒素；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他治疗措施其他治疗措施器官功能监测、保护和替代；器官功能监测、保护和替代；营养支持治疗；营养支持治疗；维持内环境稳定；维持内环境稳定；免疫调理等免疫调理等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。