脑梗死的CTMRI诊疗培训课件.ppt

1、脑梗死的脑梗死的CTCT、MRIMRI诊断诊断制作 刘文脑梗死的CTMRI诊疗10/21/20221脑梗死的CTMRI诊疗10/21/20222 缺血性中风，占脑卒中的75%Janker(Lee 2001)前瞻性研究大脑中动脉血栓性脑梗死 35%(39.1%)栓塞性脑梗死 34%(28%)腔隙性脑梗死 19%(21.9%)出血性脑梗死 12%(11%)高场MRI中双重中风高达55%脑梗死的CTMRI诊疗10/21/20223 CT、MRI、DSA、SPET、PET的临床应用，使缺血性中风的诊断、治疗进入了新的水平及境界。近年来对超急性期脑梗死的影像研究有了新突破。脑梗死的CTMRI诊疗10/2

2、1/20224 缺血性所致的神经元和其他神经细胞的死亡，即为缺血性脑梗死。它的发生和发展是一个动态、复杂而有序的过程。脑血流量下降达到正常值的1520%以下时即可发生。10/21/20225 脑缺血15-20%(氧，糖)钠/钾ATP酶系统失常 持续去极化 ATP减少 过量谷氨酸释放 细胞毒性水肿 NMDA受体过度兴奋 非NMDA受体过度兴奋 钙通道持续开放 钠、水内流 钙、水内流 细胞毒性水肿加重 酶激活 细胞毒性水肿加重 细胞内高渗 氧自由基过量，ATP 耗竭 神经细胞大量晚期死亡10/21/20226 超急性期：06小时(其中0-2小时为即刻)急性期：672小时 亚急性期：72小时10天

3、稳定期：1015天 慢性或陈旧期：15天以上脑梗死的临床分期脑梗死的CTMRI诊疗10/21/20227脑梗死的CTMRI诊疗10/21/20228 超急性期超急性期（0-6小时）病变区早期细胞毒性水肿，含水量增加12%，CT检查阴性；高分辨率CT，偶可见脑沟变浅，一般平扫为阴性。CT灌注成像，半影区内呈过度灌注 梗死核心为低灌注（50%左右）。在排除出血后尽快MRI检查。10/21/20229 急性期急性期（6-72小时）脑沟变浅，脑回变宽，脑室受压，组织界面不清，出现低密区（约见于80%的患者）；小于2cm2的病灶有时仍难以发现；（Osbron,1995）。10/21/202210脑梗死的

4、CTMRI诊疗10/21/202211亚急性期亚急性期（72小时-10天）大片低密度区，占位效应最重，可发生脑疝，可出现边缘强化，可有继发性出血。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202212脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202213 稳定期稳定期（10-15天）中心坏死，小血管新生，BBB通透性最大，所以，可见边缘清楚的低密区，占位效应减退，脑回状强化明显，继发性出血机率高！10/21/202214脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202215脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202216慢性期或陈旧期慢性期或陈旧期（15天以上）病变区软化、囊变，1-2cm直径的囊腔约60天形成，可有局

5、部脑萎缩。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202217脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202218 超急性期超急性期（0-6小时）6小时以内可出现T1T2值的改变（Osbrn 1997），4小时以内有肯定异常（Lee 1998Lee 1998），），甚至在30分钟内即可出现长T2改变（Katashiyo 1999.6），在T2Flair序列上可见高亮信号；在DWI上可见高亮信号；在PWI上可见半暗带。大血管流空信号消失。10/21/202219脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202220急性期急性期（6-72小时）T1T2值延长，出现占位效应，血脑屏障破坏,出现强化，（16-18小时），

6、但强化最明显为24-72小时之间。在T2Flair序列上可见高亮信号；在DWI上可见高亮信号；在PWI上可见半暗带。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202221脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202222脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202223 占位效应明显，T1T2值长 可有继发性出血，可见脑回状强化（此时梗死灶已为不可逆性）。DWI上的高亮信号开始衰减。10/21/202224脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202225稳定期稳定期（10-15天）梗死中心T1T2值更长，占位效应消退,梗死区出血率高达44%（Kalan 1998）加强影像监控诊断的重要性（大片出血常导致死亡）脑

7、梗死的CTMRI诊疗10/21/202226脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202227脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202228慢性期或陈旧期慢性期或陈旧期（15天以上）一般均有软化及囊变，T1T2值最长，脑回状强化消退，局部萎缩。T2Flair及DWI有助于鉴别新老病灶。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202229脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202230脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202231 栓子进入血循环骤然阻塞脑动脉系统所致的脑梗死，又称栓塞性脑梗死，故常突然发作，开始即为完全性中风。脑 栓 塞 约 占 脑 梗 死 病 因 的3050%（Lee 1998）。脑梗死

8、的CTMRI诊疗10/21/202232 具有一般脑梗死的CT表现，常见梗死区出血，有高密度影。具有多部位梗死灶，但出血往往只有1-2个病灶。用倍剂量延时3小时扫描，如见结节状或脑回状强化,说明是过度再灌注征象，提示有出血危险。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202233脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202234脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202235脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202236 具有一般脑梗死的长T1T2征象，在高场MRI中，约50%可见出血性梗死，多灶性，急性期由于血红蛋白内的正铁血红蛋白（MHB）比较完整，故呈短T1（高）短T2（低）信号；T2Flair、D

9、WI上可见高亮信号，PWI上可见半暗带，并可鉴别新老病灶。梗死区多在大脑中动脉远端皮质支，如病灶呈扇形，是栓塞的特征（Kalan 2001）临床上有可能查及栓子来源。10/21/202237脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202238脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202239脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202240脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202241脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202242 脑部深穿支动脉受累，腔隙灶的直径0.5-15mm,但5mm以下最多见；10mm以上者为巨腔隙（Wiler 1990）；Fisher脑腔隙综合征的经典理论受到了挑战。10/21/2

10、02243 阳性率49-92%（Domon 1993，Lee 2001）底节区等部位有斑点状或类圆形低密度灶，（关于底节区的概念）；在急性期CT上的低密度区包括新鲜的梗死灶与水肿，一般认为梗死灶比低密度区小一倍；有人报告用CT灌注成像最早在12小时即可发现病灶（Osbron 1997）。10/21/202244脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202245脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202246脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202247脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202248 比CT优越，已是神经科、放射科的共识。有文献报告，平均比CT提早7小时显示小于5mm的病灶，呈长T1与

11、长T2信号（RSNA NEW，2000.6）；显示病灶的数目多于CT，Miler(1994)的31例对照，单发的腔隙灶仅1例；是诊断脑干腔隙性脑梗死最可靠的方法，DWI的应用提高了腔隙性脑梗死的发现率（时间、病灶范围等）；可显示型V-R间隙。10/21/202249脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202250脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202251脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202252脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202253脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202254 一般不主张用CT进行检查，10/21/202255 稍长T1与T2病灶，呈小片状，小点状，无占位效应，

12、桥脑最多见，中脑次之，脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202256 我院(1997）一组研究发现，梗死灶沿中线两侧分布，病灶极少跨越中线，脑干灌注不足 T2为网状高信号，T1无改变,治疗后可恢复。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202257脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202258脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202259脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202260脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202261脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202262脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202263 急性脑梗死 灌注不足 T1 -或+-T2 -或+T2Flair +DWI +-

13、PWI 有半暗带 无半暗带 形态 斑点或斑片 网状 治疗 不可逆 可逆脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202264脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202265脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202266脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202267 1、定义 2、CT表现：皮层下至脑室周围有片状对称性低密度影，偶可不对称发生；CT值明显低于白质，但明显高于水；侧脑室及第三脑室扩大；可见腔隙灶 所有病变均不能强化。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202268脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202269 3、MRI表现 皮层下至脑室周围对称性片状稍长T1及长T2信号，偶可不对称发生；T1

14、及T2信号强度与病程有关；矢状位T2WI上观察比较典型，病灶不侵及皮层；侧脑室及第三脑室扩大；可见腔隙灶（陈旧多于新鲜）；病灶不能强化。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202270脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202271脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202272脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202273 1、定义 2、CT表现：临床病史及体征吻合很重要；在基底节、丘脑、皮层区散在分布低密度影；病灶分布可大体区分出大脑前、中、后动脉供养区；基底节、丘脑区有时可见点状低密度区，偶可呈蜂窝状；可有脑室扩大；可有皮层萎缩；CTA可见大血管闭塞、狭窄。可见侧枝血管及异常血管丛脑梗死的CT

15、MRI诊疗10/21/202274 3、MRI表现 在基底节、丘脑区散在分布点状及片状长T1与长T2信号；皮层异常信号常呈小点状或片状；T2WI上大血管的流空效应减弱、消失或断续；病灶有时新老并存；T1WI矢状位上，丘脑、基底节层面上可见蚓状稍长T1异常信号；T2Flair上，在相应部位出现点、片状高信号、等信号或低信号；MRA可见大血管闭塞、狭窄，可见烟雾状血管及侧枝循环。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202275脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202276脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202277脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202278脑梗死的CTMRI诊疗10/21/20

16、2279脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202280 1.1.弥散加权成像（弥散加权成像（DWIDWI）应用平面回波技术（EPI）在30120ms内完成图像数据采集，经加权处理后的图像，是唯一无创伤检查活体水分子扩散状态的技术，这已是广义上的分子水平的成像技术。10/21/202281 6小时内病变区即可出现高信号区（95.5%，Howard 1998）,不仅对大脑半球，尤其对小脑及脑干更优越，脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202282脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202283脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202284脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202285脑梗死的CTMR

17、I诊疗10/21/202286脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202287 应用EPI技术，提高对顺磁性造影剂通过脑组织时引起的T2下降的MR图 像，显 示 病 变 区 的 脑 血 容 量（rCBV）和脑血流量（rCBF），经过对比研究，显示PWI异常区大于DWI异常区，又显示PWI异常多提示在病灶的边缘（半影区），而DWI异常则出现在病灶的中心。10/21/202288 10/21/202289 众多的研究成果（包括我国学者）提出我们在脑梗死影像学早期诊断的前提下发病6小时，如何及早恢复有效血供，同时又避免过度再灌注，是脑梗死治疗的重要研究课题。DWI及PWI研究目前还处于不成熟阶段，但它

18、们发展很快，是从事脑科学同道们要密切关注的前沿技术。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202290局部脑组织灌注量图局部脑组织灌注量图(NEI)rCBV灌灌 注注 成成 象象信号强度时间脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202291平均增强时间图平均增强时间图(MTE,MTT)灌灌 注注 成成 象象时间信号强度脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202292脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202293脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202294脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202295脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202296 螺旋CT，多层螺旋CT的发展，EBCT的发展，对治疗后脑

19、血流量和脑血容量的重建及过度再灌注的发现有临床意义（Osborn 1998）。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202297脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202298脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202299脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022100脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022101右侧大脑中动脉闭塞 2脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022102左侧大脑中动脉闭塞-1脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022103脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022104脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022105脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022106 超

20、急性期（6小时以内）CT平扫阴性，应立即行MRI检查扫描，序列包括T1WI、T2WI、DWI；如系大片梗死，应补扫MRA、DTI；如有条件加做Fair；在治疗中患者症状突然加重，首选CT，排除出血的可能；排除脑干梗死首选MRI；陈旧性梗死的定期复查首选CT。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022107脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022108 1、对超急性期、急性期的患者要注意应用T2Flair、DWI、PWI等新扫描序列，为治疗明确方向和争取时间。2、病程中要注意出血性脑梗死的发生和发展。3、MRS的临床应用对局域脑区神经元毁损程度及预后评估有临床意义；脑梗死的CTMRI诊疗10/

21、21/2022109 4、DTI新技术的开发应用，可能对预后的评估有较大价值（目前，以黑白图像为好）；5、Fair（无造影剂灌注成像）新软件的开发应用，对MRPWI的推广应用可能很有价值。6、CT、MRI及其新技术的应用，对脑梗死的早期发现和诊断有相当高的准确性，但其可靠性有严格的时相性，更有在最有利治疗的时限上有局限性，这是不能忘记的。脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022110脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022111脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022112脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022113脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022114脑梗死的CTMRI诊

22、疗10/21/2022115脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022116脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022117脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022118脑梗死的CTMRI诊疗10/21/202211932223GbTSuperior Longitudinal FasciculusAnterior CommissureCingulumUncinate FasciculusInferior Fronto-Occipital FasciculusFornixDiffusion Tensor Tractography脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022120Diffusion Tensor Tractography脑梗死的CTMRI诊疗10/21/2022121