肾内科问诊思路课件.ppt

1、肾内科问诊思路问诊要点n诱n症n伴n查n治诱n似易实难n不一定很快问出症n发生n发展n性质n程度n频率n加重与缓解因素伴n最难的部分n按疾病询问（难）n按系统询问（易）查n体格检查n辅助检查治n治疗经过n治疗方案n治疗效果水肿n组织间隙液体过多n全身性n局部性问诊要点n诱n症：部位（起始、发展）n 速度n 可凹n 程度n 问诊要点n伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 n 气促、夜间阵发性呼吸困难）n 肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 n 疼、头疼、视物不清）n 肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 n 血、便血）n 内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情n 绪低落）问诊要点n查：心脏（心界、心率、心律、肝

2、颈回 n 流征、颈静脉）n 肾脏（血压、肾区叩痛）n 肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）n 内分泌（面色、毛发、心率）问诊要点n查：n 肝酶 白蛋白n 尿常规 肾功能血色素n 甲状腺功能问诊要点n治：限盐限水n 利尿n 抗炎n 纠正心力衰竭n 其它水肿心源性心源性肝源性肝源性肾源性肾源性营养不良营养不良内分泌内分泌起始部位起始部位下垂部位下垂部位足部足部胸腹水胸腹水眼睑或足眼睑或足部部足部足部胫前胫前眶周眶周可凹性可凹性是是是是是是是是否否胸腹水胸腹水常见常见很常见很常见可见可见常见常见少见少见发展速度发展速度缓缓缓缓急急缓缓缓缓伴随症状伴随症状心脏增大心脏增大肝大肝大颈静脉颈静脉黄疸黄疸肝掌肝掌腹

3、壁静脉腹壁静脉高血压高血压尿量尿量皮下脂肪皮下脂肪体重体重畏寒畏寒反应迟钝反应迟钝心动过缓心动过缓辅助检查辅助检查肝酶肝酶白蛋白白蛋白尿常规尿常规肾功能肾功能血色素血色素白蛋白白蛋白甲状腺功甲状腺功能能诊断思路急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎n急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎()儿童多于成人儿童多于成人n病因病因nA族族溶血性链球菌溶血性链球菌n病理：病理：n免疫荧光（）：、免疫荧光（）：、C3颗粒状沿毛细血管壁和颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积或系膜区沉积n光镜（）：毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜（）：毛细血管内增生性肾小球肾炎n电镜（）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物电镜

4、（）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查n上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后13周起病周起病n临床表现临床表现n急性肾炎综合征急性肾炎综合征n重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭n实验室检查实验室检查n尿常规：尿增多、尿蛋白（尿常规：尿增多、尿蛋白（+）、管型）、管型n肾功能：一过性升高肾功能：一过性升高nn补体补体C3下降，下降，8周恢复正常周恢复正常鉴别诊断鉴别诊断n与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别n肾病肾病n急进性肾小球

5、肾炎急进性肾小球肾炎n系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）炎）n狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（）n过敏性紫癜过敏性紫癜治疗及预后治疗及预后n一般治疗一般治疗n治疗感染灶治疗感染灶n对症治疗对症治疗n利尿消肿：利尿剂利尿消肿：利尿剂n控制高血压控制高血压n防治心脑合并症防治心脑合并症n透析治疗透析治疗n预后良好预后良好 8周内恢复周内恢复急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎()n定义：定义：n肾炎综合征肾炎综合征n肾功能快速、进行性恶化肾功能快速、进行性恶化终末期肾衰终末期肾衰n早期诊断，积极治疗早期诊断，积极治疗n病理特征：新月体性肾炎（病理特征：新月体性

6、肾炎（）n50%肾小囊面积（大新月体）肾小囊面积（大新月体）n50%占肾小球比例占肾小球比例临床表现临床表现n急性肾炎综合征急性肾炎综合征n50%少尿、无尿；少尿、无尿；1/3；3/4高血压高血压 I型型 型型 型型人群特点人群特点青年男性青年男性青中年青中年中老年男性中老年男性多系统受累情况多系统受累情况少见少见取决于原发病取决于原发病多见多见自身抗体自身抗体抗抗体抗抗体可有、循环免疫可有、循环免疫复合物等复合物等预后预后最差最差二者之间二者之间较好较好治疗治疗n诱导缓解诱导缓解强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗n甲基强的松龙（）冲击：甲基强的松龙（）冲击：50010003，13个疗个疗程；口

7、服强的松程；口服强的松1，逐渐减量，逐渐减量n细胞毒药物：环磷酰胺（）口服或静点；霉酚酸酯（）细胞毒药物：环磷酰胺（）口服或静点；霉酚酸酯（）n血浆置换（）：新鲜血浆或血浆置换（）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日白蛋白，每日或隔日一次；一次；I型首选、型伴肺出血型首选、型伴肺出血n维持缓解维持缓解n口服强的松口服强的松1，逐渐减量，逐渐减量n细胞毒药物：环磷酰胺（）口服或静点；霉酚酸酯细胞毒药物：环磷酰胺（）口服或静点；霉酚酸酯（）、硫唑嘌呤（）等（）、硫唑嘌呤（）等慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n诊断诊断n肾炎综合征，病程迁延肾炎综合征，病程迁延n除外继发性及遗传

8、性肾炎除外继发性及遗传性肾炎n鉴别诊断鉴别诊断n继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎n遗传性肾炎：综合征遗传性肾炎：综合征n高血压肾损害高血压肾损害慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎高血压肾损害高血压肾损害发病年龄发病年龄青年青年中老年中老年高血压病史高血压病史 无，或与肾病同时发生，或无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生晚于肾病发生 10-15 10-15年年临床表现临床表现肾炎伴肾炎伴/不伴肾病综合征不伴肾病综合征夜尿增多夜尿增多蛋白尿蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量肾小管性，少量血尿血尿多见多见少见少见肾小管功能肾小管功能多正常多正常浓缩功能受损浓缩功能受损肾功

9、能进展肾功能进展进行性进行性缓慢缓慢治疗治疗n控制高血压控制高血压n治疗原则治疗原则n达标：蛋白尿达标：蛋白尿124h，125/75以下以下n 蛋白尿蛋白尿124h，130/80以下以下n不宜过低：平均动脉压不宜过低：平均动脉压90n避免血压波动避免血压波动n合理选择药物合理选择药物n治疗方法治疗方法n非药物治疗：生活方式及饮食调整非药物治疗：生活方式及饮食调整n药物治疗：首选药物治疗：首选治疗治疗n较少尿蛋白，延缓肾功能进展较少尿蛋白，延缓肾功能进展n，双倍剂量，双倍剂量n限制蛋白质及磷摄入限制蛋白质及磷摄入n60起起n优质低蛋白，优质低蛋白，-酮酸酮酸n低磷饮食：低磷饮食：600800n免

10、疫抑制治疗免疫抑制治疗n避免肾损害因素避免肾损害因素n感染、劳累、肾毒性药物等感染、劳累、肾毒性药物等n其它：他汀类降脂药其它：他汀类降脂药隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎n无症状性血尿和（或）蛋白尿（无症状性血尿和（或）蛋白尿（）n单纯血尿（单纯血尿（）n无症状性蛋白尿：尿蛋白无症状性蛋白尿：尿蛋白12周（周（6月）不缓解月）不缓解主要治疗主要治疗糖皮质激素糖皮质激素n糖皮质激素副作用糖皮质激素副作用n水钠潴留水钠潴留n感染感染n高血压高血压n类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病n综合征综合征n消化性溃疡消化性溃疡n骨质疏松、股骨头坏死骨质疏松、股骨头坏死n精神兴奋精神兴奋主要治疗主要治疗细胞毒药物

11、细胞毒药物n用于用于“激素依赖型激素依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的患者，的患者，或特殊病理类型者或特殊病理类型者n与激素配伍应用与激素配伍应用n一般不作为首选或单独治疗用药一般不作为首选或单独治疗用药n种类：种类：n环磷酰胺（）、环孢素环磷酰胺（）、环孢素A、霉酚酸酯（）、霉酚酸酯（）n氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（）、长春新碱氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（）、长春新碱等等少尿n少尿的定义n无尿的定义问诊要点n诱n症：尿量n 夜尿n 排尿n 速度n 缓解问诊要点n伴：一般（口渴、饮水习惯）n 皮肤（大汗、水肿、腰疼）n 消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼n 痛）n 心脏（喘憋、胸闷胸痛）n 问

12、诊要点n查：皮肤（干涩、水肿、黄疸）n 呼吸（啰音，胸腔积液）n 心脏（血压、心界增大）n 消化（压痛、反跳痛）n 肾脏（肾区叩痛）n n n 问诊要点n查：n 肝酶 白蛋白n 尿常规 肾功能（肾小管功能）n 血常规n 问诊要点n治：限盐限水n 利尿n 抗炎n 纠正心力衰竭n 其它少尿的诊断思路肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性有灌注不良的诱因有灌注不良的诱因尿常规大致正常尿常规大致正常肾小管功能尚可肾小管功能尚可纠正原发病纠正原发病迅速恢复迅速恢复尿常规表现多样尿常规表现多样肾小管功能异常肾小管功能异常恢复困难恢复困难完全无尿罕见完全无尿罕见突发突止突发突止有尿路梗阻表现有尿路梗阻表现大量蛋白

13、尿少见大量蛋白尿少见恢复时间数日恢复时间数日-2周周与鉴别诊断急性肾小管坏死 临床表现临床表现-典型分期典型分期n少尿期()n多尿期()n恢复期()少尿期-尿量减少n尿量减少n少尿()400n无尿()176.8 Urea(mmoL/L)3.6-7.1 10.1 K(mEq/L)1 HCO3-1(mmoL/L)2 非少尿型n尿量持续500天n常见于n肾毒性药物的应用n腹部大手术后n心脏直视手术后n意义合并症n感染n心血管并发症n上消化道出血与肾前性鉴别鉴鉴 别别 指指 标标 肾肾 前前 性性 A T N 病病 因因 尿尿 常常 规规 尿尿 比比 重重 1.0 2 0 5 5 0 1.3 2 0

14、1 0 尿尿 钠钠(m E q/L)4 0 钠钠 排排 泄泄 分分 数数(%)2 肾肾 衰衰 指指 数数 1 补补 液液 试试 验验 与其它鉴别n与肾后性鉴别n与肾小球性鉴别n与肾间质性鉴别1.1.休息、饮食调整、营养支持休息、饮食调整、营养支持2.2.水平衡的维持水平衡的维持:量出为入量出为入3.3.处理高钾血症处理高钾血症4.4.纠正酸中毒纠正酸中毒5.5.控制感染等合并症控制感染等合并症6.6.肾脏替代治疗的指征肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿急性肺水肿,高血钾高血钾,高分解高分解,无尿无尿2 2天或少尿天或少尿4 4天天 3-13 3-21.4 21.4，442 442，治疗n控制原发病

15、或致病因素n少尿期治疗1.电解质紊乱的防治电解质紊乱的防治2.水平衡的维持水平衡的维持 补液量补液量=尿量尿量2/33.治疗并发症治疗并发症治疗n控制原发病或致病因素n少尿期治疗n多尿期治疗 随访随访 勿用伤肾药物勿用伤肾药物治疗n控制原发病或致病因素n少尿期治疗n多尿期治疗 n恢复期治疗预后n与下列因素有关n原发病n基础肾脏病n年龄n诊治早晚 n合并症预防n及早去除诱因n合理使用抗菌药n合理使用造影剂n利尿n血管扩张剂 n其它：、钙拮抗剂等关于慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（慢性肾脏病（,）其定义为）其定义为:肾脏损伤肾脏损伤(肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常)3月，可月，可以有或无以有或无

16、 下降。肾损伤指标下降。肾损伤指标:包括血、尿成分的包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常；异常或影像学检测的异常；病理学检查异常；601.73m23月（无论有或无肾损害证月（无论有或无肾损害证据）据）符合上述两项标准中的任一项即可诊断。符合上述两项标准中的任一项即可诊断。的临床分期分期分期说明说明(.1.73m2)1肾损害，正常或肾损害，正常或902肾损害，轻度肾损害，轻度 60-893中度中度 30-594重度重度15-295肾衰竭肾衰竭15慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因：病因：任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰功能

17、者均可引起肾衰最常见的原因：最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾肾炎、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾肾病、多囊肾临床表现临床表现n早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状n晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系n 统、器官损害症状统、器官损害症状水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n水、钠平衡失调：水、钠平衡失调：n常表现

18、为水钠潴留常表现为水钠潴留 致水肿、高血压致水肿、高血压和心力衰竭和心力衰竭n体液丢失时，易发生血容量不足体液丢失时，易发生血容量不足 体体位性低血压和残肾功能恶化位性低血压和残肾功能恶化水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n钾平衡失调：钾平衡失调：n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常钾正常n高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂钾利尿剂n高钾可导致严重心律失常，并可出现心高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停脏骤停水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n酸中毒：酸中毒：n酸性物质潴留酸性物质

19、潴留n肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷n小管制造小管制造4+能力下降能力下降 n特点：血特点：血3-浓度下降浓度下降n表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降力、甚至昏迷、血压下降水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调低钙：活性低钙：活性3合成障碍合成障碍高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进进心血管和肺症状心血管和肺症状高血压高血压钠水潴留钠水潴留肾素增高肾素增高心血管和肺症状心血管和肺症状心力衰竭：心力衰竭：与钠水潴留、

20、高血压、尿毒症心肌病有关与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，但透析有效对药物治疗效差，但透析有效心血管和肺症状心血管和肺症状心包炎心包炎与尿毒症或透析有关与尿毒症或透析有关加强透析有效加强透析有效心血管和肺症状心血管和肺症状动脉粥样硬化动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关与高脂血症和高血压有关冠心病是主要死亡原因冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化全身动脉均可硬化心血管和肺症状心血管和肺症状呼吸系统呼吸系统酸中毒：呼吸深而长酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，肺

21、部液体过多，X线上表现为线上表现为“蝴蝶翼蝴蝶翼”症症透析有效透析有效血液系统血液系统n贫血：贫血：n生产减少生产减少n造血源料不足造血源料不足n红细胞寿命降低红细胞寿命降低n尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血n出血倾向出血倾向n出血时间延长，血小板第三因子活力下出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常降，血小板聚集能力异常n表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血消化道出血、外伤后严重出血胃肠道症状胃肠道症状n食欲不振食欲不振n恶心、呕吐恶心、呕吐n口气常有尿味口气常有尿味n消化道出血消

22、化道出血肾性骨营养不良肾性骨营养不良n原因：原因：1,25()2D3不足、继发性甲旁亢、不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重营养不良、铝中毒及铁负荷过重n表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症骨质疏松症和肾性骨硬化症其它其它n神经、肌肉系统异常神经、肌肉系统异常n皮肤瘙痒和色素沉着皮肤瘙痒和色素沉着n内分泌功能失调内分泌功能失调n易并发感染易并发感染n代谢功能失调代谢功能失调诊断诊断促使肾功能恶化因素促使肾功能恶化因素血容量不足血容量不足感染感染尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物肾毒性药物急性

23、应激状态急性应激状态高血压高血压高钙血症高钙血症治疗治疗治疗应包括三个方面治疗应包括三个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施延缓慢性肾衰措施并发症治疗并发症治疗肾替代治疗肾替代治疗治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素n治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎功能：活动性狼疮肾炎n纠正恶化因素：纠正恶化因素：n纠正水、电解质和酸碱失调纠正水、电解质和酸碱失调n补充血容量补充血容量n控制感染控制感染n解除尿路梗阻解除尿路梗阻n治疗心力衰竭治疗心力衰竭n停用肾毒性药物停用肾毒性药物延缓

24、肾衰措施延缓肾衰措施明确有效的措施不多明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用限制蛋白质：轻度早期病人可应用高热量摄入高热量摄入其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必须氨基酸应用：必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨酮酸与体内氨结合成必须氨基酸基酸 并发症治疗并发症治疗n水钠失衡水钠失衡n限盐、限水、利尿、加强透析限盐、限水、利尿、加强透析n高钾治疗：非常重要高钾治疗：非常重要n寻找加重高钾因素寻找加重高钾因素n严重高钾紧急处理：严重高

25、钾紧急处理：n10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20静脉注射静脉注射n5%碳酸氢钠碳酸氢钠100静推静推n5050-1006-12U静脉滴注静脉滴注n透析准备透析准备并发症治疗并发症治疗n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n不严重时口服碳酸氢钠不严重时口服碳酸氢钠n严重时静脉补充严重时静脉补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠n需注意酸中毒后会发生低钙血症需注意酸中毒后会发生低钙血症n钙磷平衡失调钙磷平衡失调n宜早期预防宜早期预防n口服碳酸钙口服碳酸钙n补充活性补充活性V 3并发症治疗并发症治疗心血管心血管高血压高血压多是容量依赖性，降压效果差多是容量依赖性，降压效果差清除水肿最重要、最有效清除水肿最重要、最有效心包炎：加强透析治疗心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效效并发症治疗并发症治疗血液系统血液系统贫血：贫血：尽量避免输积血尽量避免输积血补充源料：铁、叶酸补充源料：铁、叶酸治疗治疗肾替代治疗：肾替代治疗：RRTn比较成熟，是使病人长期生存比较成熟，是使病人长期生存n方法包括：透析（腹膜透析、血液透方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植析）、肾移植nRRT技术已拓宽致肾外领域技术已拓宽致肾外领域