神经系统的定位诊断课件.ppt

1、神经系统定位诊断神经系统定位诊断神经病学的特点神经病学的特点神经病学的特点：神经病学的特点：疾病的复杂性疾病的复杂性症状的多样性症状的多样性诊断的依赖性诊断的依赖性工作的风险性工作的风险性疾病的难治性疾病的难治性神经病学的重要性：社会老年化、诊断手神经病学的重要性：社会老年化、诊断手断的提高、治疗方法的进步断的提高、治疗方法的进步神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。结合神经解剖、推断其受损的部位。定性诊断：决定病变的性质

2、和病因，即病定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）常等）神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断血管性：急性起病，速达高峰。血管性：急性起病，速达高峰。感染性：急性或亚急性起病，数日至数感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至时至1天达高峰。伴有感染症状。天达高峰。伴有感染症状。脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解复发。复发。神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊

3、断变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如犯某一系统，如ALS、AD、PD等。等。外伤性：明确外伤史。外伤性：明确外伤史。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。遗传性：儿童或青春期起病，部分成年遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。期发病。神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断重点：定位诊断，是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。神经系统疾病主要临床表现：意识障碍，感觉障碍，运动障碍。意识障碍，感觉障碍，运动障碍。神经系统疾病的分布神经系统疾病的分布（1）局限性病变：如面神经麻痹。）局限性病变：如面

4、神经麻痹。（2）多灶性病变：）多灶性病变：MS、多发性脑梗。、多发性脑梗。（3）弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎）弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎和多发性硬化。代谢性脑病、和多发性硬化。代谢性脑病、GBS等。等。（4 4）系统性病变：运动神经元疾病、）系统性病变：运动神经元疾病、亚急性联合变性、遗传性共济失调亚急性联合变性、遗传性共济失调等。等。神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。等。释放症状：如锥体束损害后瘫痪时释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产巴彬斯

5、基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。生的手足徐动症等。神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。断联休克症状：指中枢神经系统局断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。脊髓休克等。定位诊断定位诊断中枢性：中枢性：脑部：脑实质（大脑皮质、基底节区、脑干、小脑），脑膜。脊髓：节段，髓内或髓外，硬膜内或硬膜外。定位诊断定位诊断周围性：周围性：颅神经：核性、

6、核上性、核间性、核下性。周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头 常见症状和表现常见症状和表现肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌痛、假肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肥大、肌强直等，无感觉障碍。性肥大、肌强直等，无感觉障碍。周围神经病变：感觉、运动和自主神经周围神经病变：感觉、运动和自主神经障碍，表现为障碍，表现为下运动神经元瘫下运动神经元瘫。脊髓病变：脊髓病变：截瘫或四肢瘫截瘫或四肢瘫，传导束性感，传导束性感觉障碍，觉障碍，大小便功能障碍大小便功能障碍。脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体活动障碍（活动障碍（交叉性运动交叉性运动-感觉障

7、碍感觉障碍）。）。常见症状和表现常见症状和表现小脑：共济失调、眼球震颤、构音小脑：共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低。障碍和肌张力减低。大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，破坏性病灶出现对侧肢体瘫痪。破坏性病灶出现对侧肢体瘫痪。基底节区：表现为对侧肢体感觉既基底节区：表现为对侧肢体感觉既运动障碍，肌张力的改变（增高或运动障碍，肌张力的改变（增高或减低），运动异常（增多或减少），减低），运动异常（增多或减少），震颤。震颤。颅神经颅神经 嗅神经嗅神经 感觉性感觉性 视神经视神经 感觉性感觉性 动眼神经动眼神经 运动性运动性 滑车神经滑车神经 运动性运动性 三叉神经

8、三叉神经 混合性混合性 展神经展神经 运动性运动性 面神经面神经 混合性混合性 前庭蜗神经前庭蜗神经 感觉性感觉性 舌咽神经舌咽神经 混合性混合性 迷走神经迷走神经 混合性混合性 副神经副神经 运动性运动性 舌下神经舌下神经 运动性运动性连于中脑连于中脑连于延髓连于延髓连于脑桥连于脑桥连于端脑连于端脑连于间脑连于间脑十二对脑神经名称、性质十二对脑神经名称、性质概概 论论 (1)(1)1、颅神经分类：颅神经分类：感觉神经：、运动神经：、混合神经：、含副交感纤维的：、2、除了、除了面神经和舌下神经面神经和舌下神经只受对侧核上只受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的运动核，纤维支配外几乎所有颅神经的运

9、动核，都受双侧核上纤维支配。都受双侧核上纤维支配。概概 论论 (2)(2)中脑：中脑：、桥脑：桥脑：、延髓：延髓：、视神经视神经两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。视束。瞳孔对光反射通路：瞳孔对光反射通路：经视神经、视束、经视神经、视束、上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分出至脑干的四叠体上丘。分出至脑干的四叠体上丘。黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）视神经视神经视视神神经经病病变：变：同同侧侧盲盲或或视视力力下下降降视视交交

10、叉叉病病变：变：交交叉叉本本身身病病变变很很少少见。见。常常见见于于垂垂体体肿肿瘤、瘤、颅颅咽咽管管瘤、瘤、脑脑膜膜瘤、瘤、动动脉脉瘤瘤或或视视交交叉叉蛛蛛网网膜膜炎炎压压迫迫典典型型视视交交叉叉病病变变出出现现双双颞颞侧侧偏偏盲。盲。视视束束病病变：变：对对侧侧偏偏盲，盲，偏偏盲盲半半侧侧瞳瞳孔孔对对光光反反射射消消失失外外侧侧膝膝状状体、体、视视辐辐射、射、视视中中枢枢病病变：变：对对侧侧象象限限盲盲或或偏偏盲，盲，但但偏偏盲盲侧侧对对光光反反射射存存在，在，有有黄黄斑斑回回避避现现象象视神经视神经视觉损害的定位：视觉损害的定位：周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+瞳孔对光反射障碍中枢性（外

11、侧膝状体后）：视觉障碍+瞳孔对光反射正常 动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展 典型的症状典型的症状:复视复视.体征体征:眼球运动障碍眼球运动障碍.动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：上睑下垂；外斜视和复视；瞳孔散大；对光反射消失；眼球向上、下、向内运动受限。瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔散大：动眼神经麻痹；脑钩回疝 瞳孔缩小：Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）三叉神经三叉神经 1.核性和周围性感觉障碍核性和周围性感觉障碍 周围性损害：眼支、上颌支、下颌支 三叉神经核受损：1.分离性（浅感觉障碍而精细触觉及深感觉存在）2.洋葱皮样感觉障碍，面部中心部位感觉障碍表明病变为脑干的上端，面部

12、周边部位受损表明病变为脑干的下端及高颈段。2.角膜反射：角膜反射：三叉神经传入、面神经传出，三叉神经受损角膜反射减三叉神经传入、面神经传出，三叉神经受损角膜反射减弱或消失弱或消失.VII面神经面神经 周围性周围性 中枢性中枢性皱额皱额 皱眉皱眉 闭眼闭眼 露齿露齿 鼓腮鼓腮 吹哨吹哨 茎乳孔以下：同侧周围性面瘫茎乳孔以下：同侧周围性面瘫 鼓索支以上：加上同侧舌前鼓索支以上：加上同侧舌前2 23 3味觉丧失味觉丧失 镫骨肌以上：加上听觉过敏镫骨肌以上：加上听觉过敏 膝状神经节：加上乳突部疼痛、耳部感觉减退、外耳道及鼓膜疱疹膝状神经节：加上乳突部疼痛、耳部感觉减退、外耳道及鼓膜疱疹HuntHunt

13、综合征综合征 膝状神经节以上：无疱疹，但可能由于岩浅大神经的同时累及，出现同侧面部无汗及膝状神经节以上：无疱疹，但可能由于岩浅大神经的同时累及，出现同侧面部无汗及泪液分泌减少泪液分泌减少面面神神经经麻麻痹痹的的定定位位诊诊断断 前庭蜗神经前庭蜗神经 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调 舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经 球麻痹即延髓麻痹：球麻痹即延髓麻痹：三大主要症状：言语困难、发音困三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。难、进食困难。真性球麻痹：是

14、由于真性球麻痹：是由于、颅神经颅神经受损所致受损所致,核下性受损特点核下性受损特点假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致害所致,核上性损害的特点核上性损害的特点 真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球真球 假球假球病变部位：病变部位：、双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束咽反射：咽反射：消失消失 存在存在病理性脑干反射：病理性脑干反射：（掌颌反射）（掌颌反射）无无 有有 舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪神经元：神经元：上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元病灶：病灶：对侧对侧 同侧同侧肌萎缩：肌萎缩：+肌纤颤：肌纤颤：+伴发症状：伴发

15、症状：偏瘫偏瘫 不一定不一定感觉系统感觉系统 感觉系统受损的临床表现感觉系统受损的临床表现 破坏性症状：破坏性症状：感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状：刺激性症状：疼痛：主要是神经根、干病变受刺激所致 其它：过敏、倒错、过度、异常感受器感受器躯干四肢皮肤感受器躯干四肢皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根外侧部后根外侧部背外侧束中上升背外侧束中上升1-21-2节段节段第二级第二级N N元元交叉交叉白质前连合白质前连合第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回

16、中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘系脊髓丘系对对侧侧脊髓脊髓 I、V、VII、VIII层层中脑中脑脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥感受器感受器躯干四肢肌腱、关节躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器、皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根内侧部后根内侧部薄束、楔束薄束、楔束第二级第二级N N元元薄束核、楔束核薄束核、楔束核交叉交叉丘系交叉丘系交叉第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射丘脑上辐射中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中

17、央前回中央前回大脑皮质大脑皮质内侧丘系内侧丘系对对侧侧(内囊后肢内囊后肢)S5S5C8C8T4T4L3L3延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（1）末梢型：多发性神经炎时，出现对称性末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。套样分布。神经干型：受损周围神经所支配的皮肤神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。股外侧皮神经等）。后根型：根性疼痛后根型：根性疼痛+支配区域感觉障碍支配区域感觉障碍感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位

18、诊断（2）脊髓型：脊髓型：后角型：分离性感觉障碍 前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍。(痛、触觉分离)后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。传导束型：受损节段平面以下的感觉缺失.e eq qu ua ar rd d S Sy yn nd dr ro om me e）:损损害害平平面面以以下下同同侧侧中中枢枢性性瘫瘫痪痪和和深深感感觉觉缺缺损，损，对对侧侧痛痛温温觉觉缺缺失失如如外外伤、伤、脊脊髓髓肿肿瘤瘤早早期期感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3）脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。对侧肢

19、体的痛、温觉障碍。丘脑型：丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失，刺激性可出对侧偏身深浅感觉缺失，刺激性可出现现对侧自发性疼痛，弥漫性，一般镇痛剂无效对侧自发性疼痛，弥漫性，一般镇痛剂无效内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。皮质型：单肢感觉缺失，皮质型：单肢感觉缺失，皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等)运动系统运动系统 概论概论1运动系统的组成：运动系统的组成：锥体束：下运动神经元锥体束：下运动神经元 上运动神经元上运动神经元锥体外系锥体外系小脑系统小脑系统2主要症状：瘫痪主要症状：瘫痪上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经

20、元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪组成组成 脊髓前角脊髓前角 脑神经运动核脑神经运动核 锥体束锥体束瘫痪范围瘫痪范围 较局限较局限 较广泛较广泛肌萎缩肌萎缩 明显明显 不明显不明显肌张力肌张力 降低降低 增高增高腱反射腱反射 降低或消失降低或消失 增强增强病理反射病理反射 无无 有有肌电图肌电图 神经传导速度正常神经传导速度正常 神经传导速度正常，神经传导速度正常，有失神经电位有失神经电位 无失神经电位无失神经电位上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断 内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对

21、侧同向偏盲侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。动神经元瘫痪。脊髓脊髓:反反 射射 神经系统不同部位神经系统不同部位受损的定位受损的定位 周围神经损害周围神经损害1特点：特点：周围神经多为混合神经，受损时在其支周围神经多为混合神经，受损时在其支配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感觉障碍，伴植物神经功能障碍。觉障碍，伴植物神经功能障碍。2.常见类型：常见类型：神经末梢、神经干、神经丛、神经根神经末梢、神经干、神经丛、神经根

22、 脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断 脊髓受损时的特征：脊髓受损时的特征：（1）节段性和传导束性症状和体征。）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现：）一般表现：三大障碍二个异常三大障碍二个异常运动障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常 脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位1后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。可有放射性疼痛。2后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3灰质前连合：产生

23、两侧对称性节段性分离性灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。感觉障碍。4前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。性瘫痪。5侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害Brown-Sequard 综合征综合征 病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受损）。病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉消失

24、而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。大小便障碍和脊髓反射的改变。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低，：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。留。纵向定位（纵向定位（1）1高颈段（颈高颈

25、段（颈14）：）：四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍并有呼吸困难（C35两侧前角受损）或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向下放射的触电感（Lhermitte征）。纵向定位（纵向定位（2）2颈膨大（颈颈膨大（颈5胸胸2）：）：四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪（支配上肢的前角受损所致），下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失，颈8及胸1节段侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。纵向定位（纵向定位（3）3胸段（胸胸段（胸212）：）：胸髓是脊髓最长胸髓是脊髓最长,血液供应较差血液供应较差,而最易发而最易发病的部位（病的部位（T4）。）。两下肢呈

26、现上运动神经元性瘫痪（截两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出汗异常。汗异常。感觉障碍的平面感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的是确定脊髓损害节段的重要依据。束带感，或环绕躯干的神经重要依据。束带感，或环绕躯干的神经痛痛。纵向定位（纵向定位（4）Beevor征阳性：征阳性：病变在胸病变在胸8至至11时，引起腹直肌下半时，引起腹直肌下半部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，检查者以手压患者前额，患者用力抬头检查者以手压患者前额，患者用力抬头时可见脐孔向上移动时可见脐孔向上移动。纵向定位（纵向定位（5）4腰膨

27、大（腰腰膨大（腰1骶骶2）：）：两下肢下运动神经元性瘫痪，双下两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍。腰便障碍。腰13受侵时产生下背痛并放受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰射至大腿前内侧，累及腰5骶骶1时则产生时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰类似坐骨神经痛的症状。损害腰24时时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶骶1时跟腱反射消失。时跟腱反射消失。纵向定位（纵向定位（6）5圆锥（骶圆锥（骶35和尾节）：和尾节）：髓内病变的特点髓内病变的特点。马鞍区（肛门生。马鞍区（肛门生殖器周围）感觉

28、缺失，肛门及跟腱反射殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。纵向定位（纵向定位（7）6马尾：马尾：髓外病变的特点髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝

29、及跟腱反射消失，大小便障性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍不明显或至后期方始出现。碍不明显或至后期方始出现。圆锥和马尾损伤的鉴别圆锥和马尾损伤的鉴别 圆锥圆锥 马尾马尾自发性疼痛自发性疼痛 少且不显著少且不显著 多而严重多而严重感觉障碍感觉障碍 鞍状分布鞍状分布 单侧或不对称单侧或不对称感觉分离感觉分离 可有可有 无无运动障碍运动障碍 不明显不明显 下运动神经元瘫下运动神经元瘫反射改变反射改变 一般无一般无 膝及跟腱反射消失膝及跟腱反射消失括约肌障碍括约肌障碍 早早 出现晚出现晚症状分布症状分布 对称对称 不对称不对称髓内外病变的定位髓内外病变的定位 髓内髓内 髓外髓外根性痛根性痛 少见少见

30、 多见多见感觉障碍感觉障碍 向下发展向下发展 向上发展向上发展感觉分离感觉分离 有有 无无肌肉萎缩肌肉萎缩 明显明显 不明显不明显锥体束征锥体束征 出现晚出现晚 出现早出现早、显著、显著尿潴留尿潴留 出现早出现早 出现晚出现晚脊髓常见疾病的定位脊髓常见疾病的定位后根后索：后根后索：脊髓肿瘤、脊髓痨脊髓肿瘤、脊髓痨后索锥体束周围后索锥体束周围N：亚急性联合变性：亚急性联合变性后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束：原发性侧索硬化锥体束：原发性侧索硬化、痉挛性截瘫、痉挛性截瘫前角锥体束：肌萎缩侧索硬化前角锥

31、体束：肌萎缩侧索硬化脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、外伤外伤脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断脑干受损的三大症状：脑干受损的三大症状：颅神经（）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。特征性症状：特征性症状：交叉性交叉性瘫痪即同侧颅瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状双眼同向侧视麻痹：双眼同向侧视麻痹：桥脑病变：双眼向病灶对侧注视、对侧桥脑病变：双眼向病灶

32、对侧注视、对侧偏瘫偏瘫大脑半球病变：双眼向病灶侧大脑半球病变：双眼向病灶侧注视、对注视、对侧偏瘫。侧偏瘫。双眼垂直运动障碍、假性球麻痹双眼垂直运动障碍、假性球麻痹意识障碍意识障碍（网状结构损害）、（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性去大脑强直、中枢性高热高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）肺水肿）脑干主要的综合征脑干主要的综合征WeberWeber综合征（中脑）综合征（中脑）：病灶侧动眼：病灶侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。Millard-GublerMillard-Gubler综合征（桥脑）：病综合

33、征（桥脑）：病灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹，对灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。侧中枢性面舌瘫和偏瘫。脑干主要的综合征脑干主要的综合征Wallenberg综合征（延髓）综合征（延髓）：、受损（疑核）：同侧球麻痹，咽受损（疑核）：同侧球麻痹，咽反射消失；反射消失；三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面部、对侧偏身痛、温觉障碍；部、对侧偏身痛、温觉障碍；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；绳状体受损：同侧小脑症状；绳状体受损：同侧小脑症状；交感神经下行纤维受累：交感神经下行纤维受累：HornerHorner征。征。小

34、小 脑脑1小脑的主要功能是协调随意运动、维持小脑的主要功能是协调随意运动、维持身体平衡和调节肌张力。身体平衡和调节肌张力。2小脑损害的三大主要症状：小脑损害的三大主要症状：共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向性震颤。平衡障碍：Romberg试验站立不稳、肌张力降低：钟摆膝。小小 脑脑3小脑半球损害：同侧共济失调，肌张力小脑半球损害：同侧共济失调，肌张力降低。降低。4小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障碍。小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障碍。言语障碍明显，四肢共济失调一般不明言语障碍明显，四肢共济失调一般不明显，多无眼震，肌张力常正常。显，多无眼震，肌张力常

35、正常。间间 脑脑间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。丘脑底部。丘脑损害的特征：丘脑损害的特征：对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈样动作或舞蹈样手足徐动症。基底节锥体外系基底节锥体外系解剖：纹状体，包括尾状核及豆状核，解剖：纹状体，包括尾状核及豆状核，后者分为壳核和苍白球。后者分为壳核和苍白球。锥体外系损害的二大类症状：锥体外系损害的二大类症状：肌张力变化和不自主运动。1、肌张力变化有肌张力增强、减低、游走性增强或减低。2、不自主运动有震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭

36、转痉挛及痉挛性斜颈等。基底节锥体外系基底节锥体外系苍白球和黑质损害苍白球和黑质损害:肌张力增高、运动减肌张力增高、运动减少、震颤麻痹。少、震颤麻痹。壳核及尾状核损害壳核及尾状核损害:肌张力减低、运动增肌张力减低、运动增加等不自主运动。加等不自主运动。齿状核及下橄榄核损害齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。出现肌阵挛。内囊受损内囊受损内囊全部损害时出现三偏综合征内囊全部损害时出现三偏综合征1 1、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。瘫痪。2 2、偏身感觉缺失（视丘辐射）、偏身感觉缺失（视丘辐

37、射）3 3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）大脑皮层损害的特征大脑皮层损害的特征 额叶损害额叶损害前额叶：以精神障碍为主，表现为记忆力和注前额叶：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，。意力减退，。中央前回（运动中枢）：刺激性病变产生对侧中央前回（运动中枢）：刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。BrocaBroca区（额下回后部）区（额下回后部）：运动性失语。：运动性失语。其它：额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两其它：额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变则向病灶对

38、眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变则向病灶对侧斜视。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产侧斜视。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产生尿失禁等。生尿失禁等。顶叶损害顶叶损害中央后回受损以感觉症状为主中央后回受损以感觉症状为主。刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病变出现偏身感觉障碍。变出现偏身感觉障碍。优势半球缘上回：损害后出现失用症。优势半球缘上回：损害后出现失用症。角回：损害后丧失阅读能力（失读症），角回：损害后丧失阅读能力（失读症），书写能力（失写症）。书写能力（失写症）。GerstmannGerstmann综合征：综合征：失用、手指失认、左右定向障碍、失写失用、手指失

39、认、左右定向障碍、失写及失算。及失算。视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲颞叶损害颞叶损害颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，主要为精神运动性发作。主要为精神运动性发作。WernickWernick区（颞上回后部）区（颞上回后部）：产生感觉性：产生感觉性失语，患者能听到言语的声音，但不能失语，患者能听到言语的声音，但不能理解言语内容，自己发言虽仍流利，但理解言语内容，自己发言虽仍流利，但内容不正常，因为他也不能理解自己所内容不正常，因为他也不能理解自己所言，在发音用词方面有错误，别人完全言，在发音用词方面有错误，别人完全听不懂

40、。听不懂。颞叶损害颞叶损害颞叶后部（颞叶后部（3737区）受损后产生遗忘性失区）受损后产生遗忘性失语或命名不能患者称呼物件及人名的能语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述是如何使用的。别人力丧失，但能叙述是如何使用的。别人告知名称时，他能辨别对方讲的是否正告知名称时，他能辨别对方讲的是否正确。确。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。枕叶损害枕叶损害主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形。幻视、视觉认识不能、视物变形。边缘系统边缘系统内脏脑或精神脑，包括边缘叶（扣带加、内脏脑或精神脑，包括边缘叶（扣带加

41、、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、乳头体及丘脑下部其他结构。乳头体及丘脑下部其他结构。可能与以下功能有关：嗅觉、情绪、记可能与以下功能有关：嗅觉、情绪、记忆、性行为、植物性机能、躯体运动。忆、性行为、植物性机能、躯体运动。神经系统症候学神经系统症候学 意识障碍意识障碍 一、以觉醒度改变为主的意识障碍一、以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡（somnolence）昏迷昏迷 （coma）昏睡昏睡 （sopor）意识障碍的早期表现意识障碍的早期表现表现为患者睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可表现为患者睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停

42、止刺激后患者又继勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡续入睡嗜睡嗜睡（somnolence）昏迷昏迷（coma）昏睡昏睡（sopor）比嗜睡较重的意识障碍比嗜睡较重的意识障碍患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，完全的答话，停止刺激后又很快入睡停止刺激后又很快入睡一、以觉醒度改变为主的意识障碍一、以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡嗜睡（somnolen

43、ce）昏迷昏迷（coma）昏睡昏睡（sopor）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼能自发睁眼昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中度昏迷、昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷深昏迷一、以觉醒度改变为主的意识障碍一、以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡嗜睡（somnolence）昏迷昏迷（coma）昏睡昏睡（sopor）浅昏迷浅昏迷 意识完全丧失意识完全丧失对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强

44、烈 刺激刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在仍然存在生命体征无明显改变生命体征无明显改变一、以觉醒度改变为主的意识障碍一、以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡嗜睡（somnolence）昏迷昏迷（coma）昏睡昏睡（sopor）深昏迷深昏迷 对外界任何刺激均无反应对外界任何刺激均无反应全身肌肉松弛，无任何自主运动全身肌肉松弛，无任何自主运动眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁生命体征已有明

45、显改变，呼吸不规则，血压或有下降生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降一、以觉醒度改变为主的意识障碍一、以觉醒度改变为主的意识障碍 二、以意识内容改变为主的意识障碍二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊（意识模糊（confusion）注意力减退，情感反应淡漠注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平对外界刺激可有反应，但低于正常水平二、以意识内容改变为主的意识障碍二、以意识内容改变为主的意识障碍谵妄（谵妄（delirium）急性脑高级功能障碍急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意力、定：表现为认知、注意

46、力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝、语言功能障碍，向、记忆功能受损，思维推理迟钝、语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症，甚至可有冲可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症，甚至可有冲动和攻击行为动和攻击行为病情常呈波动性，病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻夜间加重，白天减轻，常持续，常持续数小时和数天数小时和数天三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍 三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍 去皮质综合征去皮质综合征三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍 无动性缄默无动性缄默 持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续持续植物状

47、态指颅脑外伤后植物状态持续1212月月以上其他原因持续在以上其他原因持续在3 3个月以上个月以上三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍 植物状态植物状态 认知障碍认知障碍 二、视空间障碍二、视空间障碍 三、执行功能障碍三、执行功能障碍 四、计算力障碍四、计算力障碍 五、失语五、失语 七、失认七、失认 一、记忆障碍一、记忆障碍 八、轻度认知障碍和痴呆八、轻度认知障碍和痴呆 六、失用六、失用 自发谈话听理解复述失语的表现失语的表现 失语的定义失语的定义 是指在神志清楚、意识正常，发音和构音没是指在神志清楚、意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变有障碍的情况下，大脑皮质语

48、言功能区病变导致的言语交流能力障碍导致的言语交流能力障碍 命名阅读书写以下各项能力残缺或丧失以下各项能力残缺或丧失 失失 语语 又称表达性失语或运动性失语又称表达性失语或运动性失语以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型口语理解相对保留口语理解相对保留复述、命名、阅读和书写不同程度受损复述、命名、阅读和书写不同程度受损讲话费力、找词困难、用词不当讲话费力、找词困难、用词不当优势侧额下回后部（优势侧额下回后部（44区）区）（一）外侧裂周围失语综合征（一）外侧裂周围失语综合征 1.Broca失失语语 44区区 失语失语 又称听觉性失语或又称听觉性失语或感觉性失语感觉

49、性失语 严重听理解障碍严重听理解障碍 口语表达为流利型口语表达为流利型、语量增多、发音和语、语量增多、发音和语调正常，但难以理解，答非所问调正常，但难以理解，答非所问44复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度命名、阅读和书写障碍度命名、阅读和书写障碍优势侧颞上回后部（优势侧颞上回后部（22区）区）2.Wernicke失失语语 22区区 （一）外侧裂周围失语综合征（一）外侧裂周围失语综合征 失语失语 为流利性口语，言语中有大量错词，自身可感知欲纠为流利性口语，言语中有大量错词，自身可感知欲纠正而出现口吃，正而出现口吃，表达短句完整表达短句完整外侧裂周围弓状束损

50、害导致外侧裂周围弓状束损害导致Wernicke区和区和Broca区之间区之间联系中断联系中断听理解障碍较轻听理解障碍较轻复述障碍较自发谈话和听理解障碍重，二者损害不成复述障碍较自发谈话和听理解障碍重，二者损害不成比例，是本症最大的特点比例，是本症最大的特点命名、阅读和书写有不同程度损害命名、阅读和书写有不同程度损害3.传导传导性失性失语语 （一）外侧裂周围失语综合征（一）外侧裂周围失语综合征 五、失语五、失语 病变位于分水岭区病变位于分水岭区共同特点：共同特点：复述相对保留复述相对保留（与其他语言功能障碍不（与其他语言功能障碍不成比例成比例）（二）经皮质性失语综合征（二）经皮质性失语综合征 五