慢性牙周炎侵袭性牙周炎课件.pptx

1、慢性牙周炎(Chronicperiodontitids,CP)慢性牙周炎p e r i o d o n t i t i d s ,C P)慢性感染性疾病-导致牙周支持组 织的炎症、进行性附着丧失和骨破 坏。各年龄均可发病，但最常见于成年 人。1989年的分类中，曾被称为成人牙周 炎（Adult Periodontitis,AP）.1999年新分类中，更名为慢性牙周炎（Chronic Periodontitis，CP）慢性感染性疾病-导致牙周支持组 织的炎症、进行性附着发病率 本病为最常见的一类牙周炎 约占牙周炎患者的9 5%年龄与年龄相关（age-associ ated）,但 并不意味年龄大就

2、有牙周炎 性别发病率 本病为最常见的一类牙周炎随发病时间增长，发病率和疾病的严重程 度增加。可累及多数牙齿，进展程度可不 同。随发病时间增长，发病率和疾病的严重程 度增加。可累及多数牙齿 病因 临床表现 诊断特点 鉴别诊断 治疗 病因慢性牙周炎的病因始动因子：病原微生物牙龈卟牙龈卟啉啉单胞菌单胞菌（g）福赛拟福赛拟 杆菌杆菌（Tf）齿密齿密 螺旋体（螺旋体（Td）具核）具核 梭杆菌（梭杆菌（Fn）中中间普氏间普氏菌菌（Pi）局部促进因素：牙石牙石 不不良修良修复复体体 食物嵌塞食物嵌塞 牙牙排排列列 不齐不齐 解解剖形态剖形态宿主免疫反应和炎症宿主免疫反应和炎症反反应应结缔组织和骨破结缔组织和

3、骨破坏坏抗抗原原内内毒素和毒素和 毒毒性因子性因子抗体中性白细胞等中性白细胞等细细胞因胞因子子及及 前前列腺素列腺素基基质金属质金属 蛋蛋白酶白酶环境和后天因素（如吸环境和后天因素（如吸烟烟）遗遗传因素传因素全身因素全身因素慢性牙周炎的病因始动因子：局部促进因素：牙石 不良修复体牙槽骨吸牙槽骨吸收收牙周袋形牙周袋形成成结缔组织和骨破结缔组织和骨破坏坏牙槽骨吸收结缔组织和骨破坏始动因子：病原微生物 牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌（g）福赛拟杆菌福赛拟杆菌（Tf）又称福赛坦氏菌又称福赛坦氏菌 具核梭杆菌具核梭杆菌（Fn）中间普氏菌中间普氏菌（Pi）齿密螺旋体齿密螺旋体（Td）始动因子：病原微生物 牙

4、龈卟啉单胞菌（g）局部促局部促进进因因素素：牙石牙石 解剖形态解剖形态 牙齿排牙齿排列列不齐不齐 不良修不良修复复体、体、充填充填体悬突等体悬突等 创伤创伤 食物嵌塞食物嵌塞局部促进因素：与机体反应相关的危险因素 全身因素:糖尿病、骨质疏松糖尿病牙周炎糖尿病加重牙周炎，牙周炎又被称为第六个并发症糖尿病加重牙周炎，牙周炎又被称为第六个并发症（Papanou PN Ann Periodontol 1：1，1996）糖尿病患糖尿病患者血糖控制水平相当者血糖控制水平相当-伴重度牙周炎者伴重度牙周炎者中中82%出现心血管并发症出现心血管并发症-伴龈炎和轻度牙周炎者伴龈炎和轻度牙周炎者仅仅21%出现心血管

5、并发症出现心血管并发症（Thorstensson et al.J Clin Periodontol 23:194,1996）与机体反应相关的危险因素 全身因素:糖尿病、骨质疏松 环境和行为因素:吸烟、精神压力等NHANEIII报告：报告：12000个体中个体中，9.2%患有牙患有牙周周炎炎其中吸其中吸烟烟者是者是不不吸烟吸烟者者的患的患牙牙周周炎炎机率机率的的4倍；倍；以前吸以前吸烟烟的人的人是是不吸不吸烟烟者者的的1.68倍；倍；每天吸每天吸烟烟量少量少于于10支支，患病患病机机率率2.79；每天吸每天吸烟烟量大量大于于31支支，患病患病机率机率为为6倍。倍。（Tomar SL，Asma S

6、 J Periodotol 71：743，2000）吸烟病吸烟病人人牙龈牙龈炎炎症不症不明明显，显，牙牙周周探探诊可发诊可发现现病情病情 遗传因素 环境和行为因素:吸烟、精神压力等N H A N E I I I 报告：慢性牙周炎的临床表现（Clinical features of Chronic Periodontitis）慢性牙周炎的临床表现（C l i n i c a l f e a t u r e s o1、牙龈充血肿胀、探诊出血1、牙龈充血肿胀、探诊出血2、牙周袋形成、附着丧失临床附着丧失：更能准确 反映牙周 组织破坏的程度2、牙周袋形成、附着丧失临床附着丧失：更能准确 反映牙周 组3

7、、牙槽骨水平/垂直或混合吸收3、牙槽骨水平/垂直或混合吸收4、牙齿松动、移位4、牙齿松动、移位牙齿松动、移位，甚至脱落合创伤加速牙周破坏合创伤加速牙周破坏牙齿松动、移位，甚至脱落合创伤加速牙周破坏牙周炎的伴发病变 根分叉病变 牙周脓肿 牙龈退缩、牙 根敏感、根面 龋 食物嵌塞 逆行性牙髓炎 继发性咬合创 伤 口臭牙周炎的伴发病变 根分叉病变慢性牙周炎的临床诊断特点1 多见于多见于成成年人年人，但也可但也可见见于儿于儿童和童和青少年青少年2有明显的有明显的菌菌斑、斑、牙牙石等局石等局部部刺激刺激因素因素，且，且与与牙牙 周组织周组织的的炎炎症症和破坏和破坏程程度比度比较一较一致致慢性牙周炎的临床

8、诊断特点多见于成年人，但也可见于儿童和青少年慢性牙周炎的临床诊断特点3 疾病的分布疾病的分布牙周炎常同时侵犯口内多个牙，各部位 牙齿及同一牙齿的不同位点的患病机会和进 展程度常不一致根据累及的牙位数，可进一步分为根据累及的牙位数，可进一步分为局限型局限型（30%位位 点）；点）；4 根据附着丧失的程度，可分为轻、中、重根据附着丧失的程度，可分为轻、中、重 度。度。慢性牙周炎的临床诊断特点疾病的分布根根据牙周袋深据牙周袋深度度、附、附着着丧失、牙槽丧失、牙槽骨骨吸收吸收程程度来分度来分度度 。附着丧失为附着丧失为重重点，点，它它与炎症的程与炎症的程度度大多大多一一致，致，但但也也可可不一致不一致

9、 轻轻 度度：牙龈有炎牙龈有炎症症和探和探诊诊出血，牙周出血，牙周袋袋深度深度 4 m m，附着丧失，附着丧失12 m m，X线片显示牙线片显示牙槽槽骨吸骨吸收收不不/超超过过超超过过根长根长的的根根 长长的的13。可可。可可有口有口臭臭有有口口 臭臭。慢慢性牙性牙周周炎的分度炎的分度根据牙周袋深度、附着丧失、牙槽骨吸收程度来分度。附着丧失为 中度中度：牙牙龈有龈有炎症炎症和探诊和探诊出出血，血，也可也可有脓。有脓。牙牙周周袋袋 深度深度 6mm，附附着丧着丧失失35mm，X线线片显示牙片显示牙 槽骨水槽骨水平平型或型或角型角型吸收超吸收超过过根长根长的的1/3，但不超但不超 过根长过根长的的

10、1/2。牙。牙齿齿可能有可能有轻轻度松度松动，动，多根牙的多根牙的 根分叉根分叉区区可能可能有轻有轻度病变。度病变。中度：牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。牙周袋 深度 6 重度重度：炎炎症较症较明显明显或发生或发生牙牙周脓周脓肿。肿。牙周袋牙周袋 6 m m，附附着丧着丧失失5mm，X线片线片示示牙槽牙槽骨骨吸收超吸收超过过 根长根长的的1/2，多根多根牙牙有根分有根分叉叉病变病变，牙，牙多有松多有松动。动。重度：炎症较明显或发生牙周脓肿。牙周袋4 患病率和病情可随病程时间增患病率和病情可随病程时间增 大而加重。大而加重。5 全身一般健康，也可有危险因全身一般健康，也可有危险因 素：如吸烟、糖

11、尿病、精神压素：如吸烟、糖尿病、精神压 力、骨质疏松等。力、骨质疏松等。患病率和病情可随病程时间增 大而加重。早期牙周炎和牙龈炎的鉴别 牙龈炎症 牙周袋 附着丧失 牙槽骨吸收 治疗效果？早期牙周炎和牙龈炎的鉴别 牙龈炎症？慢性牙周炎侵袭性牙周炎课件正常牙正常牙槽骨槽骨早早期牙期牙槽槽骨改变骨改变正常牙槽骨早期牙槽骨改变慢性牙周炎的治疗治疗目标去除病原 消除炎症牙周袋变浅、附着增加牙周组织再生 疗效长期保持慢性牙周炎的治疗治疗目标慢性牙周炎的治疗基基础治疗础治疗手手术治疗术治疗 建建立合立合平平衡衡 维维护期护期慢性牙周炎的治疗基础治疗1）长期控制菌斑长期控制菌斑口腔卫生宣教（Oral Hygi

12、ene Instruction,OHI）为什么要进行口腔卫生宣教：由牙周疾病发病特点决定的 牙周治疗和疗效长期维持的需要 口腔健康教育的技巧基基础治疗础治疗1）长期控制菌斑基础治疗1）长长期控期控制制菌斑菌斑1）长期控制菌斑牙周基础治疗2）清清除局除局部部刺刺激激因素因素洁治术（supragingival scaling）牙周基础治疗2）清除局部刺激因素慢性牙周炎侵袭性牙周炎课件慢性牙周炎侵袭性牙周炎课件刮治术（subgingival scaling）SRP(Scaling and root planing)刮治术（s u b g i n g i v a l s c a l i n g）S R

13、 P 慢性牙周炎侵袭性牙周炎课件3）消除危险因素 消除局部促进因素：如调合、修整充填体消除局部促进因素：如调合、修整充填体悬悬 突、拔除无望保留的患牙等突、拔除无望保留的患牙等 治疗全身病、控制行为因素治疗全身病、控制行为因素3）消除危险因素 消除局部促进因素：如调合、修整充填体悬 修整悬突修整悬突修整悬突4）全身和局部的药物治疗 慢性牙周炎患者对基础治疗反应好，一般不需使用抗菌药物 药物治疗只能作为辅助治疗 对炎症重、基础治疗反应不佳或有全 身病的患者可酌情考虑全身用药 对个别深牙周袋、器械不易到达的位 点可考虑局部用药。4）全身和局部的药物治疗 慢性牙周炎患者对基础治疗反应好，口服药物洁治

14、口服药物洁治慢性牙周炎伴糖尿病慢性牙周炎伴糖尿病SRP+局部用盐酸米诺环素局部用盐酸米诺环素口服药物洁治慢性牙周炎伴糖尿病S R P+局部用盐酸米诺环素 洁治术和刮治术是基础治疗的重要组 成。牙周基础治疗是最基本的治疗。牙周基础治疗可以成功治疗大多数牙 周疾病。牙周炎的基础治疗和其他牙科治疗密 切相关，有时是其他相关治疗的前 提。洁治术和刮治术是基础治疗的重要组 成。二、手术治疗 用手术的方法切开牙龈，并用手术的方法切开牙龈，并翻翻 起牙龈瓣，在直视下刮净龈起牙龈瓣，在直视下刮净龈 下牙石和肉芽组织，必要时下牙石和肉芽组织，必要时 修整牙槽骨，达到消除牙周修整牙槽骨，达到消除牙周 袋或使袋变浅

15、的目的袋或使袋变浅的目的二、手术治疗手术时机 基础治基础治疗疗后进行复查评价疗效 5毫米以上牙周袋并伴有探诊出血的位点进行彻底的清创修整牙龈和牙槽骨的解剖形态 改善解剖形态异常促进牙周组织再生手术时机 基础治疗后进行复查评价疗效慢性牙周炎侵袭性牙周炎课件慢性牙周炎侵袭性牙周炎课件三壁骨袋植骨术三壁骨袋植骨术三壁骨袋植骨术三、建立平衡的合关系 修复和正畸治疗三、建立平衡的合关系 修复和正畸治疗牙牙周夹周夹板板式可式可摘摘局部局部义义齿齿牙周夹板式可摘局部义齿四、维护期的牙周支持治疗 SPT(supportive periodontal therapy)SPT是牙周炎疗效能长期保持的 关键步骤。四

16、、维护期的牙周支持治疗 S P T(s u p p o r t i v e p慢性牙周炎的预后整体预后-患者依从性患者依从性-口腔卫生情况口腔卫生情况-是否吸烟是否吸烟-有无全身病：如糖尿病有无全身病：如糖尿病个别牙预后-附着丧失和骨吸收情况附着丧失和骨吸收情况-局部因素：解剖因素、根局部因素：解剖因素、根分分 叉病变、咬合关系等叉病变、咬合关系等慢性牙周炎的预后整体预后侵袭性牙周炎(AggressivePeriodontitis,AgP)侵袭性牙周炎(A g g r e s s i v e侵袭性牙周炎 临床表现和实验室检查（包括 化验和生物学检查）均与慢性 牙周炎有明显区别的、相对少 见的牙

17、周炎。发病年龄轻 病变进展迅猛侵袭性牙周侵袭性牙周炎炎慢慢 性性 牙牙 周周 炎炎侵袭性牙周炎 临床表现和实验室检查（包括 化验和生物学检查命名的历史背景 1989年旧分类早发性牙周炎（Early onset Periodontitis,EOP）青青少年少年牙牙周周炎炎Juvenile Periodontitis,JP快快速进速进展展性牙性牙周炎周炎Rapidly Progressive Periodontitis,RPP青青春前春前期期牙周牙周炎炎Prepubertal Periodontitis,PPP1999年更名为侵袭性牙周炎命名的历史背景 1 9 8 9 年旧分类1 9 9 9 年更

18、名为侵袭性牙周 侵侵袭性袭性牙牙周炎按周炎按患患牙的牙的分分布可分为布可分为 局限局限型型（localized）广泛型广泛型（generalized）共共同的同的临临床表现床表现：菌斑菌斑量量和牙周和牙周破破坏程坏程度度不不 一一致致，Aa比比例例升升高高或或Pg升升高高，巨，巨噬噬细细胞胞 反反应过应过度度等。等。侵袭性牙周炎按患牙的分布可分为 局限型（l o c a l i z e一、局限性侵袭性牙周炎Local i sed Aggressive Periodontitis(LAgP)命名的历史背景（Historical Background）1923年Gottlieb首次报告：年轻男性牙

19、周组 织严重变性及牙槽骨吸收，命名为弥漫性牙周 萎缩 1928年提出牙骨质先天性发育不良可能为本 病的病因一、局限性侵袭性牙周炎L o c a l i s e d A g g r e s s i 1938年Wannenmacher描述本病的 特点为切牙和第一磨牙受累 1942年Orban和Weinmann根据尸解 结果指出牙周膜主纤维变性导致牙骨质 停止新生和牙槽骨新生，将其命名为牙 周变性parodontosis，英文为 periodontosis 1 9 3 8 年Wa n n e n m a c h e r 描述本病的 特点为切牙命名的历史背景 1966年世界牙周研讨会摈弃了牙周变性 1

20、969年Bultler将其命名为青少年牙周炎 Juvenile Periodontitis,JP 1971年Baer提出七条诊断标准 1989世界牙周研讨会：局限性青少年牙周 炎（localised Juvenile Periodontitis,LJP）归入早发性牙周炎（Early onset Periodontitis,EOP）命名的历史背景 1 9 6 6 年世界牙周研讨会摈弃了牙周变性 1999年国际新分类 发生部位局限于第一磨牙和切牙，至少两颗 恒牙有邻面附着丧失，其中一颗是第一磨 牙，其他牙不超过两颗 1 9 9 9 年国际新分类流行病学 不同人种间有差别 白种人0.02%非洲人0.

21、8%亚裔人0.2%中国青少年0.12-0.47%流行病学 不同人种间有差别 白种人0.0 2%病因 临床表现 诊断特点 鉴别诊断 治疗 病因侵袭性牙周炎的病因始动因子：病原微生物牙牙龈口龈口卜卜啉单啉单胞胞菌菌（g）福福赛赛拟杆拟杆 菌菌（Tf）齿齿密螺密螺 旋体（旋体（Td）具核梭）具核梭 杆菌杆菌（Fn）中中间间普氏菌普氏菌（Pi）局部促进因素：牙石牙石 不不良修良修复复体体 食物嵌塞食物嵌塞 牙牙排排列列 不不 齐齐 解解 剖剖宿主免疫反应和炎症宿主免疫反应和炎症反反应应结缔组织和骨破结缔组织和骨破坏坏抗抗原原内内毒素和毒素和 毒毒性因子性因子抗抗体体中中性白性白细细胞胞细细胞因胞因子子

22、及及 前前列腺素列腺素基基质金属质金属 蛋蛋白酶白酶环境和后天因素（如吸环境和后天因素（如吸烟烟）遗遗传因素传因素侵袭性牙周炎的病因始动因子：病原微生物局部促进因素：牙侵袭性牙周炎的病因（一）病原微生物（一）病原微生物 伴放线放线杆菌(Actinobacillus actinomycetemcomitans,Aa)龈下菌斑中分离率高 健康人检出率低慢性牙周炎也低于局限性侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎的病因（一）病原微生物 伴放线放线杆菌产生多种对牙 周组织有毒性和破坏作用的毒 性产物白白细细胞毒素胞毒素 上皮上皮毒素毒素 骨吸骨吸收毒素收毒素细胞细胞坏死坏死膨膨胀毒素胀毒素膜膜 泡泡 脱脱 落落 伴

23、放线放线杆菌产生多种对牙 周组织有毒性和破坏作用的毒 引发宿主的免疫反应血血清有清有明明显升显升高高的的抗抗Aa抗抗体体牙牙龈局龈局部部有明有明显显升升高高的的抗抗Aa抗体抗体，并进入并进入 牙周牙周 袋袋，使，使龈龈沟液沟液内内抗体抗体水水平高平高于于血清。血清。Aa糖糖类抗类抗原原反应反应的为的为IgG2有有保保护作护作用用，局，局限限性性 侵侵袭牙袭牙周炎周炎IgG2升高升高单单核吞核吞噬噬细胞过细胞过度度反应反应 引发宿主的免疫反应牙龈局部有明显升高的抗A a 抗体，并进入 牙周治疗可使细菌量明显减少或 消失，当病变复发时，该菌又复 出现。有学者报道，单纯机械治疗效果 欠佳。牙周治疗可

24、使细菌量明显减少或 消失，当病变复发时，该菌又 Aa是龈下优势菌是龈下优势菌 在中国、日本、韩国的检出率明显在中国、日本、韩国的检出率明显 低于欧美低于欧美 多为低毒性株多为低毒性株 在一些人群中表现在一些人群中表现为为Pg比例升高，比例升高，还包括福赛坦氏菌还包括福赛坦氏菌（Tf）齿垢密齿垢密 螺旋体螺旋体（Td）A a 是龈下优势菌1）免疫因素免疫因素-白细胞功能缺陷白细胞功能缺陷中性粒细胞或单核细胞的趋化功能降低中性粒细胞或单核细胞的趋化功能降低 吞吞噬功能也可能降低，噬功能也可能降低，缺陷带有家族性缺陷带有家族性主要集中在非裔美国人主要集中在非裔美国人-单核细胞的过度反应：分泌大量炎症

25、因单核细胞的过度反应：分泌大量炎症因子子（二）二）全全身背景身背景1）免疫因素（二）全身背景全身背景2遗传背景遗传背景家族聚家族聚集集（family aggregation），），种族易种族易感感性差性差异：异：黑人多发黑人多发3牙骨质发牙骨质发育育异常异常Gottlieb:牙骨质发育不牙骨质发育不良良妨碍妨碍牙周牙周膜膜 附着附着牙根尖牙根尖而而细细，牙，牙骨骨质发育质发育不不良良全身背景遗传背景局限型侵袭性牙周炎临床特点 发病年龄（发病始于青春期，20岁左 右就诊)口腔卫生情况：菌斑、牙石少牙周组织破坏程度与牙周刺激物不成 比例 好发牙位：发生部位局限于第一磨牙 和切牙，至少两颗恒牙有邻面

26、附着丧 失，其中一颗是第一磨牙，其他牙不 超过两颗局限型侵袭性牙周炎临床特点 发病年龄（发病始于青春期，2 0 X线片所见：第一磨牙的邻面有垂直吸收，根尖片可见“弧形吸收”，前牙为水平吸收 病程进展快：快速附着丧失和骨破坏 患者常在20岁左右已有牙齿脱落 家族聚集性：家族中常有多人患病 患者除患牙周炎外，通常全身健康 X 线片所见：第一磨牙的邻面有垂直吸收，根尖片可见“弧图图11-1局限局限型型侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎（原名青少年牙周炎原名青少年牙周炎，女女，29岁岁，初诊时），初诊时）（曹采方医师提供）图1 1-1局限型侵袭性牙周炎（原名青少年牙周炎，女，2 9 岁图图11-2局限型侵袭性牙

27、周炎局限型侵袭性牙周炎的的X 线片线片与图与图11-1为同为同一一患患者者。第第一一恒磨恒磨牙的牙的近近、远远中中有有垂垂直直型型骨骨吸吸收收，切牙切牙区为区为水水平平 吸收吸收。上上颌颌切切牙牙区区病病变变严严重重，但但表面表面炎症炎症不不明明显显。（曹采方医师提供）图1 1-2局限型侵袭性牙周炎的X 线片广泛型侵袭性牙周炎Generalized Aggressive Periodontitis(GagP)通常发生于岁以下者，但也可 见于年龄更大者 附着丧失和骨破坏进展快，可有间 歇性 广泛的邻面附着丧失，除切、磨牙 外，累积其他牙超过颗广泛型侵袭性牙周炎G e n e r a l i z

28、e d A g g r e s s i 菌斑、牙石量因人而异，多数有大量 菌斑牙石 通常全身健康，应排除全身疾病和不 正规的牙科治疗史（如正畸治疗）可有家族聚集性 菌斑、牙石量因人而异，多数有大量 菌斑牙石与局限型侵袭性牙周炎的区别 年幼者以局限型多 局限型患者血清中抗A.a抗体比 广泛型高 起保护作用的IgG2抗体水平高于 广泛者与局限型侵袭性牙周炎的区别 年幼者以局限型多诊断此病时并非所有特征必须存在，可根诊断此病时并非所有特征必须存在，可根据据 临床临床、X线表现、病史等资料，实验室检线表现、病史等资料，实验室检查查 虽有帮助，但不是诊断所必须的。虽有帮助，但不是诊断所必须的。诊断此病时

29、并非所有特征必须存在，可根据 临床、X 线表现、病史女女，22岁岁，GAgP女，2 2 岁，G A g P慢性牙周炎侵袭性牙周炎课件诊断和鉴别诊断 好发年龄 进展速度 菌斑量和破坏程度 牙位 家族聚集性诊断和鉴别诊断 好发年龄侵袭性牙周炎的治疗基础治疗基础治疗手术治疗手术治疗 建立合建立合平平衡衡 维护期维护期侵袭性牙周炎的治疗基础治疗治疗原则 早期诊断和积极的牙周基础治疗 缩短治疗时间、强化OHI 可以积极使用抗生素 缩短复查间隔,积极复查、复治治疗原则 早期诊断和积极的牙周基础治疗 缩短治疗时间、强化抗生素作为洁、刮治的辅助全身用药：甲硝唑（M e troni dazole）、阿莫西林（Amoxylin）、四环素局部用药：甲硝唑、二甲胺 四环素、氯己定等抗生素作为洁、刮治的辅助提高机体防御功能服用非甾体类抗炎药 布洛芬等 中医 服用六味地黄丸等改善行为因素 戒烟等提高机体防御功能 牙周手术 必要时咬合调整，考虑正畸治疗 疗效维护：定期复查（间隔期短）患者的依从性非常重要并不是所有病例都能完全控制，可 减缓疾病的进展部分病人有自限性 牙周手术预后 整体预后病情有自限性 个别牙预后预后 整体预后总结 牙龈炎和牙周炎的区别 慢性牙周炎和侵袭性牙周炎的区别 慢性牙周炎和侵袭性牙周炎的治疗 原则有何异同总结 牙龈炎和牙周炎的区别