巴雷综合征的分型与诊断课件.pptx

1、 吉兰吉兰-巴雷巴雷综合征综合征Guillain-Barr syndrome GBS 分型与诊断分型与诊断 GBS的定义的定义吉兰吉兰-巴雷综合征巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome,GBS）是一种自身免疫介导的周围神经病，主要损伤脊神经脊神经根根和周围神经周围神经，常累及颅神经颅神经。主要病理改变为周围神经组织小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润，神经纤维脱髓鞘脱髓鞘，严重病例可继发轴突变轴突变性性。发病机制发病机制 1、GBS 为感染后病变。2/3 的患者有前驱呼吸系统或胃肠道感染的症状如空肠弯曲杆菌空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒、EB 病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等病原体（如空

2、肠弯曲杆菌）感染 触发体液免疫和自发免疫应答产生抗体与特异性神经根节苷脂交互反应周围神经脱髓鞘、神经根炎症神经功能受损、GBS症状抗 GM1 和抗 GD1a 抗体GBS 最常见的亚型最常见的亚型(神经生理神经生理)1.急性炎性脱髓鞘脱髓鞘性多多发性发性神经病（AIDP）2.急性运动轴索运动轴索性性神经病（AMAN）3.急性运动运动感觉感觉轴索轴索性性神经病（AMSAN）4.Miller Fisher 综合征（MFS）5.特殊少见类型如：急性范自主神经自主神经病、急性感感觉神经觉神经病（ASN）临床分型临床分型 临床表现 类型纯运动受损 AIDP AMAN感觉受损 AIDP AMSAN ASN颅

3、神经受损 MFS 后组颅神经型植物神经受损 急性范自主神经病抗 GM1 和抗 GD1a 抗体由于人类周围神经中不同神经节苷脂的分布部位不同，如：引起 AMAN 的抗原位于 Ranvier 结上或附近；引起 AIDP 的抗原位于髓鞘当病原菌诱发不同的抗神经节苷脂抗体产生，与特异性神经节苷脂反应，从而导致不同的GBS亚型。如空肠弯曲杆菌诱发机体产生抗 GM1 和抗 GD1a 抗体与 Ranvier 结轴膜上的AMAN 的抗原结合，引髓鞘脱离及轴索受损，导致AMAN 引起 AIDP 的抗原位于髓鞘，特异性抗体与髓鞘上的抗原结合，导致神经细胞脱髓鞘改变不同的神经节苷脂抗体与特异性的 GBS 亚型及神经

4、功能缺损有关GBS谱系疾病谱系疾病2014年8月在Nature Review of Neurology杂志上发表了一片综述，将GBS、MFS和Bickstaffer脑干脑炎（BBE）作为一个疾病谱，并按照临床受累部位对此疾病谱中的表型进行了分类，并提出了诊断标准。GBS谱系疾病谱系疾病 GBS 和 MFS 亚型构成了一个连续的症状相互重合的疾病谱疾病谱成为GBS 谱系疾病谱系疾病（MFS患者的5%在疾病过程中发展为无力，表明MFS和GBS形成一个连续体）。对于出现对称性肢体或颅神经无力以及共济失调，且伴有前驱感染病史的患者，均应考虑 GBS 谱系疾病谱系疾病的可能。远端肢体瘫痪、脑脊液蛋白细胞

5、分离、神经传导检查或抗神经节苷脂抗体异常等均支持该病诊断GBS谱系疾病（谱系疾病（临床分型）GBS MFS下肢轻瘫型下肢轻瘫型*急性共济失调性神经病变急性共济失调性神经病变+伴感觉异常的双侧面肌无力伴感觉异常的双侧面肌无力 型型*急性眼肌麻痹急性眼肌麻痹/上睑下垂上睑下垂/瞳孔瞳孔放大放大+咽咽-颈颈-臂丛肌无力型臂丛肌无力型*Bickerstaff 脑干脑炎脑干脑炎 BBE#急性共济失调嗜睡综合症急性共济失调嗜睡综合症#急性咽喉麻痹急性咽喉麻痹*特殊类型：特殊类型：反射活跃型反射活跃型 GBS GBS-MFS重叠综合症重叠综合症*Localised forms 局部形式 +Incomplet

6、e forms不完整的形式#Central nervous system form.中枢神经系统亚型 GBS 特殊特殊亚型的症状受累部位亚型的症状受累部位（1）经典 GBS：四肢轻瘫伴或不伴有颅神经麻痹（2）下肢轻瘫型GBS：双下肢无力（腰神经根病变）（3）咽-颈-臂丛肌无力型GBS：球部、颈部和上肢肌无力（4）伴感觉异常的双侧面肌无力型：双侧面瘫伴远端肢体感觉异常（5）MFS：眼外肌麻痹、共济失调和腱反射减退或消失但是没有肢体的乏力（6）Bickerstaff 脑干脑炎：眼外肌麻痹、共济失调，可伴有嗜睡，无腱反射减退GBS 特殊特殊亚型的症状受累部位亚型的症状受累部位急性共济失调性神经病变急

7、性共济失调性神经病变：为 MFS 的一个不完整形式，仅出现共济失调而无眼肌麻痹，部分患者伴有闭目难立征阳性急性眼肌麻痹急性眼肌麻痹/上睑下垂上睑下垂/瞳孔放大瞳孔放大：患者出现上述孤立性眼征，伴有 GQ1b 抗体阳性，不伴有共济失调。反射活跃型反射活跃型 GBS：10%的 GBS 患者在病程中表现为反射正常或反射活跃；这些患者更多地表现为单纯的肌无力，以轴索病变为主，GM1 或 GD1a 抗体阳性GBS-MFS重叠重叠：眼肌麻痹、共济失调患者伴有肢体无力GBS疾病谱不同类型的临床特征疾病谱不同类型的临床特征GBS疾病谱的诊断疾病谱的诊断两个核心特征两个核心特征 肢体和脑神经支配肌肉的对称性无力

8、 单时相病程（4周内）达到高峰期（需要排除的其他周围神经病）GBS疾病谱的诊断疾病谱的诊断 支持特征：支持特征：各种GBS部位局限性类型部位局限性类型均要求至少在受累肢体有腱反射减受累肢体有腱反射减低低/丧失丧失 MFS和和BBE的诊断无需肢体无力，但需要具有眼外肌麻痹和眼外肌麻痹和共济失调共济失调（两者的区别点是MFS有腱反射减低/丧失而无嗜睡而BBE有嗜睡而无腱反射减低/丧失）GBS疾病谱的诊断疾病谱的诊断 将病前感染病前感染和脑脊液蛋白脑脊液蛋白-细胞分离细胞分离作为所有GBS疾病谱疾病的支持特征 电生理证据电生理证据是经典经典GBS以及咽颈臂型、截瘫型和双侧面神经麻痹型等部位局限性类型

9、部位局限性类型的支持特征 对咽颈臂型咽颈臂型GBS还要求抗抗GT1a或或GQ1b抗体阳性抗体阳性作为支持证据 MFS和和BBE则要求抗GQ1b抗体阳性抗体阳性作为支持证据诊断：辅助诊断：辅助检查检查抗神经节苷脂抗体抗神经节苷脂抗体腰椎穿刺腰椎穿刺肌肉和神经电生理肌肉和神经电生理腰椎穿刺腰椎穿刺 脑脊液中蛋白水平增高而细胞计数正常（称为脑脊液中蛋白水平增高而细胞计数正常（称为蛋白蛋白-细胞分离细胞分离），是），是 GBS 的特征性标志。的特征性标志。蛋白-细胞分离不是GBS诊断的必要条件，只有 64%的的 GBS 患者患者可见该现象可见该现象。约有 50%的患者，在四肢无力发病后的头头 3 天天

10、可见脑脊液蛋白水平升高，发病第一周后在发病第一周后在 80%的患者中可见蛋白水平增高。当脑脊液细胞计数细胞计数 50 个个/l 时，可排除时，可排除 GBS 的可能性的可能性，考虑为软软脑膜恶性肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒脊髓神经根炎、脑膜恶性肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒脊髓神经根炎、HIV 多发性神经病多发性神经病和脊髓灰质炎等其它诊断和脊髓灰质炎等其它诊断肌肉和神经电生理肌肉和神经电生理神经传导检查神经传导检查（Nerve conduction studies，NCS）可辅助 GBS 的临床诊断，鉴别轴索性和脱髓鞘性亚型 在疾病的早期，诊断 GBS 困难，仍存有反射仍存有反射、肢体无力的分布肢体无

11、力的分布不符合经典模式不符合经典模式时，NCS 发现的周围神经病或多发性神经根病有助周围神经病或多发性神经根病有助于于 GBS 的确诊。的确诊。NCS 异常最早表现为传导延迟或传导延迟或 F 波缺如波缺如 为提高 NCS 的诊断率，至少要做 4 条运动神经和条运动神经和 3 条感觉神经，条感觉神经，还要检查还要检查 F 波波AIDP：NCS 为脱髓鞘性脱髓鞘性表现，包括远端运动潜伏期延长、神经传导速度减慢、F 波潜伏期延长、时间弥散度增加和传导阻滞，腓肠神经感觉电位常有保留。轴索性轴索性 GBS（AMAN 或或 AMSAN）：）：NCS 表现包括运动和/感觉电位的振幅下降，无脱髓鞘性特征感觉神

12、经检查有助于鉴别 AMAN 和 AMSANNCS 的异常发现因的异常发现因 GBS 亚型而异亚型而异检测抗神经节苷脂抗体检测抗神经节苷脂抗体 GBS 的发病机制中涉及抗神经节苷脂抗体抗神经节苷脂抗体，但其在诊断中的作用还未作用还未确定确定。特异性抗体的滴度较低特异性抗体的滴度较低，意味着检测的阴性预测值也较低阴性预测值也较低，因此阴性结阴性结果并不能排除果并不能排除 GBS 的可能性的可能性。此外，检测的阳性预测值的意义有限阳性预测值的意义有限，因为其它疾病也会出现抗神经节苷脂抗体其它疾病也会出现抗神经节苷脂抗体 90%的 MFS和和BBE 患者可出现抗抗 GQ1b 抗体抗体抗体抗抗 GM1

13、和和 抗抗 GD1a IgG 抗体抗体也常见于 AMAN 患者患者咽颈臂型GBS，抗抗 GT1a或或GQ1b抗体阳性不同不同GBS 亚型亚型的临床表现、神经肌电图特点的临床表现、神经肌电图特点不同神不同神经节苷脂经节苷脂抗体抗体的分布的分布GBS亚型主要临床表现NCS结果抗体1AIDPAIDP感觉运动型GBS，常有颅神经功能缺损伴自主功能障碍脱髓鞘性多发性神经病 多种AMANAMAN纯运动型GBS，颅神经受累罕见。常与空肠弯曲杆菌的先驱感染相关轴索多发性神经病，感觉动作电位正常GM1aGM1a，GM1b，GD1aGD1a，GalNAc-GD1aAMSANAMSAN类似重度的AMAN，累及感觉纤

14、维，引起感觉缺损轴索多发性神经病，感觉动作电位降低或缺如GM1GM1，GD1a咽咽-颈颈-臂臂变异型变异型主要为口咽、面部、颈部和肩部肌肉无力多数患者正常，有时可见上肢异常，多数为轴索型GT1aGQ1bGT1aGQ1bGD1aMFSMFS共济失调，眼肌麻痹，反射消失，但有些患者可发展为 MFSGBS 重叠综合征多数患者正常，感觉传导分离性改变，可能出现H反射GQ1bGQ1b，GT1a 鉴别诊断鉴别诊断 具有典型表现的患者，也应行腰椎穿刺检查排除其它诊断具有典型表现的患者，也应行腰椎穿刺检查排除其它诊断p 对于脑脊液细胞计数增高脑脊液细胞计数增高的患者，应考虑巨细胞病毒或巨细胞病毒或 HIV起起

15、的脊髓神经根炎症、横贯性脊髓炎、的脊髓神经根炎症、横贯性脊髓炎、Lyme 病、软脑膜恶性肿瘤病、软脑膜恶性肿瘤或脊髓灰质炎或脊髓灰质炎等鉴别诊断p MFS 和咽和咽-颈颈-臂丛肌无力型臂丛肌无力型 GBS，需要与重症肌无力、肉毒重症肌无力、肉毒毒素中毒或脑干卒中毒素中毒或脑干卒中鉴别。p 纯运动症状纯运动症状的患者，鉴别诊断应该考虑重症肌无力、多发性肌重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、脊髓灰质炎、高镁血症、卟啉症、肉毒中毒、铅炎和皮肌炎、脊髓灰质炎、高镁血症、卟啉症、肉毒中毒、铅中毒或有机磷中毒中毒或有机磷中毒。NCS 有助于鉴别多发性神经病、肌病、前多发性神经病、肌病、前角角 细胞病变（脊髓灰

16、质炎）和神经肌肉接头疾病细胞病变（脊髓灰质炎）和神经肌肉接头疾病p 当对下肢轻瘫或脊髓感觉水平异常下肢轻瘫或脊髓感觉水平异常的患者考虑为 GBS 诊断时，应行脊髓 MRI 和脑脊液检查排除脊髓卡压或横贯性脊髓炎脊髓卡压或横贯性脊髓炎。NCS 有助于确诊，脱髓鞘性多发性神经病，脱髓鞘性多发性神经病或临床检查正常的上肢出现神经传导异临床检查正常的上肢出现神经传导异常常，都提示为 GBSp 对存在膀胱或直肠功能障存在膀胱或直肠功能障碍的患者，鉴别诊断包括脊髓或马尾卡压、脊髓或马尾卡压、横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎p 实验室检查鉴别电解质紊乱（低钾血症）电解质紊乱（低钾血症）和维生素维生素 B1 缺乏缺乏

17、p 对于不对性肢体无力不对性肢体无力的患者，鉴别诊断应考虑为血管炎性神经病、多血管炎性神经病、多发性单神经病、发性单神经病、Lyme 病、白喉、脊髓灰质炎和软脑膜恶性肿瘤病、白喉、脊髓灰质炎和软脑膜恶性肿瘤。p 倘若呼吸衰竭与肢体无力的程度不相称呼吸衰竭与肢体无力的程度不相称，需要与重症肌无力、高镁血重症肌无力、高镁血症、低磷血症、高位颈髓髓内病变、脊髓灰质炎和肉毒中毒症、低磷血症、高位颈髓髓内病变、脊髓灰质炎和肉毒中毒。鉴别诊断鉴别诊断治疗方案治疗方案IVIg 治疗治疗抑制 Fc 介导的免疫细胞的激活，可将抗神经节苷脂抗体与其神经靶点、或与局部激活的补体相结合。0.4 g/kg/天、连续 5

18、 天或 1g/kg/天、连续 2 天治疗十分有效血浆置换血浆置换清除神经毒性抗体、补体因子和其它体液中的炎性介质 2 周内给予 5 次治疗，对轻度残疾的患者（可步行），2 次血浆置换后，运动功能就可迅速恢复治疗方案治疗方案不同的GBS亚型，其治疗上无特异性 由于缺乏 MFS 患者 IVIg 或血浆置换有效性的证据，以及可自然恢复，目前 MFS 患者可不采用免疫治疗 然而，MFS-GBS 重叠综合征的患者病情较重，IVIg 或血浆置换仍为治疗的选择对不能无辅助下步行的患者以及发病 2 周内的患者IVIg治疗有效对于不能无辅助下步行的患者来说，在肢体无力发病后的前 4 周之内，血浆置换可起效；但在初始 2 周内的效果最佳预后预后 GBS预后往往较好，约有 90%患者能基本恢复功能。但是临床上仍有部分患者预后差，造成残疾，甚至死亡，GBS 死亡率在 1%18%，不同亚型GBS 的预后有差异 AMAN 和和 BBE-GBS 在第 3 个月和第 6 个月的预后相似，但比比 AIDP 差差 MFS 和和 CNV（颅神经病变）在第 6 个月的预后都很预后都很好好（Hughes1）总结：总结：主要讲述了GBS两种不同的分型方法，概括了不同类型GBS的发病机制、表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预后 提出了GBS谱系结构及诊断标准，有助于对特殊类型GBS的识别与诊断 Thank you !