宽QRS心动过速的鉴别诊断课件2.ppt

1、宽QRS心动过速的鉴别诊断四川大学华西医院心内科崔凯军一、概述 宽QRS心动过速(WRT)是指QRS时限120ms,室率100bpm的一类心动过速 WRT可为VT或SVT,对其进行鉴别与处理是临床上常面临的难题之一 30年来,虽鉴别诊断标准及流程不断推新,但即使应用了所有标准与流程,也仅90%的WRT能获确诊 WRT误诊常见,文献报道其初诊正确者仅32,因误诊而采用不适当治疗导致严重后果者屡有发生二、WRT的类型1.WRT伴心律规则者室性心动过速（VT）室上性心动过速（SVT）SVT伴差异性传导 SVT伴束支传导阻滞（BBB）SVT伴Kent氏束前传 SVT伴功能性束支阻滞 Maiham束前传

2、的SVT起搏器介导性心动过速(PMT)二、WRT的类型2.WRT伴心律不规则者VT房颤伴预激（WPW）房颤伴差异性传导房颤伴束支传导阻滞宽QRS心动过速的常见类型三、WRT的临床鉴别1.病史有无器质性心脏病？无心脏病史的WRT，特别是年轻人，多为SVT 有器质性心脏病的WRT，见于以下情况 发生于MI和心脏扩大者的WRT绝大多数为室速 若MI和WRT同时存在，室速的可能性高达80%若MI发生在先，而WRT发生在后，则几乎都是室速 扩张型心肌病的WRT需考虑束支折返性室速的可能性1.病史心动过速病史的长短？心动过速病史的长短对于鉴别WRT的价值有限 一般来讲，心动过速的病史愈长（大于3年），PS

3、VT的可能性愈大2.临床表现依据血流动力学状况，不能区分VT与SVT！3.激发试验兴奋迷走神经及某些药物（洋地黄、异搏定及ATP等）：常可使SVT终止，但很少终止VT利多卡因：治疗VT大多有效而对SVT几乎无作用食道心房调搏 若 快 速 心 房 起 搏 夺 获 心 室 后 QRS 变 窄，表 明 原WRT为VT 若夺获的QRS与原WRT的形态相同，或更为畸形，则支持SVT伴差传四、WRT的心电图鉴别诊断心电图鉴别诊断WRT的价值WRT心电图鉴别诊断流程aVR单导联诊断的4 步新流程12导联心电图是WRT鉴别诊断的基础心电图鉴别诊断WRT的价值1.室房分离、心室夺获和室性融合波-是强烈支持VT的

4、特征性表现(金标准？)心室夺获和室性融合波容易识别室房分离特异性高达100%，但敏感性差(仅50%)体表心电图检出室房分离的几率仅20%40%提高室房分离的检出率既需要经验、又需注意以下原则房室分离贯彻以下原则有助于发现室房分离在下壁导联仔细寻找室房分离的证据 因下壁导联T波相对较低、P波则较高，故T、P融合时P波更易显现（呈“风吹草低现牛羊”现象）应描记尽可能长的心电图 部分VT的室房关系起初可呈1:1，后可转为分离或文氏现象，故长条描记心电图有助于发现更多的室房分离注重提示室房分离的不典型心电图表现 如室房2:1传导、ST-T不规整等描记食管心电图 能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时

5、间食管心电图使室房分离现象明显2.心动过速节律的规整性对于节律不规整的WRT，首先应排除房颤伴预激的可能房颤伴预激的心电图特征性表现为：“快”-心室率极快，多在220bpm以上“宽”-QRS宽度多在140ms以上“乱”-心室率绝对不规整预激综合征伴房颤3.心前导联QRQRS图形呈同向性图形呈同向性4.“无人区”心电轴 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90-180之间4.“无人区”心电轴正常窦性心律心电轴多为0-110 合并CRBBB时常伴电轴右偏，但因右室心肌质量远小于左室，使电轴右偏达不到180以上 合并CLBBB时常伴电轴

6、左偏，但因心脏在胸腔的空间位置偏左下，使电轴左偏达不到-90以上当QRS 波额面电轴落入-90-180之间时,WRT只能是VT、而非SVT伴束支阻滞无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%5.QRS时限与频率QRS时限（价值有限）右束支阻滞型WRT的QRS宽度140ms以上绝大多数是室速 左束支阻滞型WRT的QRS宽度160ms以上绝大多数是室速心动过速的频率鉴别WRT无价值WRT心电图鉴别诊断流程1.Wellens流程（1978年）Wellens 流程有4条心电图标准，专用于左室VT的诊断：QRS波时限140ms电轴左偏V1导联:QRS波呈RS或RSr(兔耳征)型V6导联:QRS波呈rS或Q

7、S型房室分离及心室夺获V1导联呈“左兔耳”征2.Kindwall流程（1988年）Kindwall流程由5条心电图标准，专用于右室VT的诊断：V1、V2 导联的r波时限30msV1、V2 导联S波降支有切迹V1、V2 导联的rS间期60msV6 导联有q波或Q波QRS波时限160ms。4.Vereckei 流程（2007年）Vereckei 4 步流程包括：房室分离aVR 导联QRS 波起始为R 波QRS 波无右束支或左束支阻滞图形Vi/Vt 值1Vi 值:QRS波起始40ms的激动速率Vt 值:QRS波终末40ms的激动速率aVR单导联诊断的4步新流程是Vereckei在2007年提出的诊断

8、流程基础上于2008年提出Heart Rhythm 2008;5:89-98.1.aVR 导联的特点 aVR导联轴(正极-150,负极+30)与左室除极的综合向量几乎平行 aVR导联记录的ECG图形稳定而可靠 aVR导QRS与V6QRS形态几乎相同，只是极向相反2.aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS 波起始为R波avR导联起始R波型VT第二步：QRS起始r波或q波时限40ms第三步：呈QS型，起始部有顿挫符合第三步诊断VT标准第四步：Vi/Vt 值1方法精确确定Vi 和Vt点计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含QRS各波垂直距离的绝对值之和判断标准Vi/Vt 值1：室速Vi/Vt

9、 值1：室上速临床评价225例WRT(SVT 96例,VT 129例)诊断VT准确率敏感性特异性89.3%90.7%95.0%3.aVR单导联流程法的评价优点诊断正确率高 正确诊断率达91.5%（441/482例WRT）诊断室速的敏感性96.5%，特异性为75%方便、好记，更适合急诊应用缺点不能鉴别WPW综合征合并SVT很多因素能影响Vi和Vt值，使Vi/Vt值出现与预测相反的结果(前间隔AMI并SVT时、心室激动较早部位存在心肌瘢痕和缓慢除极、束支和分支折返性VT等，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为SVT)五、既往ECG对WRT鉴别诊断的价值 未发作心动过速时ECG呈LBBB或RBBB

10、图形，而心动过速发作时图形与原ECG图形一致，则为SVT伴束支阻滞 平时ECG示WPW综合征，而WRT图形与原图形相似，则应考虑为逆向性AVRT 心动过速发作时QRS波呈宽、窄两种，且WRT之R-R间期较窄QRS时R-R间期延长25ms以上，起始向量一致，则考虑为SVT伴功能性束支阻滞WRT误诊原因分析 机械地看待临床表现,认为凡血流动力学不稳定总是VT 按传统观点有房室分离为室速；ECG有房室分离要结合VT的其他特征作出诊断方可靠 预激伴房颤呈WRT者,由于室率极快,粗看R-R间期似均齐,且症状严重,极易误诊为VT 对ECG 分析不细致,又缺少WRT 发作前ECG 对照,将VT误诊为SVT伴室内阻滞或束支阻滞误诊为VTWRT的临床治疗WRT发作时，若鉴别困难则按VT处理药物治疗：胺碘酮等非药物治疗电复律（血流动力学不稳定的WRT均考虑电复律）心脏起搏超速抑制射频消融术实战演练病例1：心动过速心电图静息时心电图诊断？病例2患者，男性，反复心悸2年晕厥1次超声心动图未见异常发作时心电图室速？室上速？左室分支型室速病例 3诊断?病例 4 心动过速时心电图心动过速时大头标记靶点较体表QRS波提前60-70ms，位于LAO三尖瓣环8点处，遂在此处放电，Mahaim 束 定位谢 谢！