子宫内膜癌诊治进展课件.ppt

1、子宫内膜癌诊治进展子宫内膜癌诊治进展1 近年以来在世界范围内子宫内膜癌的发病率均有上升趋势，近 年中子宫内膜癌发生率约为年代早期的 倍，当今它已成为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，约占女性癌症总数的，占女性生殖道肿瘤的，其发病率增高可能与下列因素有关：2（）人类平均寿命延长，高发人 群老年妇女增多。（）医学监护发展，及时发现患者。（）内膜癌交界性病变诊断，包括 间变，不典型增生，原位癌。（）外源性雌激素广泛应用。（）环境因素及一些不清楚的因素。3内膜癌多发生在绝经期及绝经后妇女，约发生在岁后，在岁以下，极少数见于岁左右妇女。4 一、发病因素一、发病因素 确切病因不清楚，但多认确切病因不清楚，但多

2、认为与无孕酮拮抗的雌激素长为与无孕酮拮抗的雌激素长期持续刺激子宫内膜有关。期持续刺激子宫内膜有关。增加无孕酮拮抗的雌激素接增加无孕酮拮抗的雌激素接触的任何因素，均增加发生触的任何因素，均增加发生内膜癌的危险性。内膜癌的危险性。5（一）与雌激素关系子宫内膜癌患者体内雌激素水平来源于三个方面：来自性腺的内源性雌激素（）长期排卵障碍:岁以下内膜癌年轻患者中，约有患，报道，患者以后发生内膜癌的危险性约为同龄女青年的倍。6()产生雌激素的功能性卵巢肿瘤:如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，约卵泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。()肝脏病变引起肝功能障碍，影响雌激素降解，致雌激素积聚。7.来自性腺外的内源性雌激素来自性腺

3、外的内源性雌激素 肾上腺分泌的雄烯二酮经芳香化酶作用转化为雌酮，绝经后妇女雄烯二酮转化为雌酮的量比年轻妇女高，子宫内膜长期受到无孕酮拮抗的雌酮影响，可致内膜增生到癌变。绝经后妇女雌酮水平为8外源性雌激素外源性雌激素 不少研究表明与子宫内膜癌发生有关，应用者发生内膜癌的危险性是未用者的倍，且与雌激素剂量及用药时间有关。近年来用辅加孕激素的，使其安全性明显增加。是非甾体类抗雌激素制剂，同时有微弱的雌激素样作用。曾报道，用年以上者较不用者，内膜癌发生危险性增加倍，应用年者其危险性增加倍。9子宫内膜在内源性或外源性雌激子宫内膜在内源性或外源性雌激素长期持续作用下素长期持续作用下 发生增生过长，不典型增

4、生发生增生过长，不典型增生 子宫内膜癌子宫内膜癌因此，长期持续雌激素对子宫内因此，长期持续雌激素对子宫内膜的刺激是引起子宫内膜癌的主膜的刺激是引起子宫内膜癌的主要危险因素要危险因素10 虽然以上情况说明子宫内膜癌与雌激素关系密切，但有些不能单以雌激素影响来解释。()就提出二种子宫内膜癌发病类型：雌激素依赖型,与雌激素影响有关，从子宫内膜增生过长，不典型增生而发展成分化较好的内膜癌。雌激素水平不高，从萎缩性子宫内膜发生分化较差的内膜癌，预后不良。11与子宫内膜增生过长关系与子宫内膜增生过长关系12 ()提出“连续概念（）”，由子宫内膜腺囊型增生过长，腺瘤型增生过长，不典型增生过长，原位癌到浸润癌

5、，认为是一连续过程。随访例（年），腺瘤型增生过长，不典型增生过长，子宫内膜原位癌，发展为浸润癌。13 提出“子宫内膜上皮内瘤样病变（,）”学说，包括子宫内膜腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌。根据细胞不典型程度分为三级。14 子宫内膜增生过长是一个组织病理学名称，长期以来不同的作者对同一组织结构采用了不同的名称，或对同一名称的解释完全不同，造成诊断和临床治疗的紊乱。为此，年国际妇科病理学会提出新的分类法：15 简单型增生过长（,）轻度增生过长和腺囊型增生过长 .复杂型增生过长(,)腺瘤型增生过长 .简单不典型增生过长(,)基础上出现腺上皮细胞不典型。.复杂不典型增生过长(,)基础上出现

6、腺上皮细胞不典型。及报道，发生癌，发生癌，伴细胞不典型者，癌变比例明显升高，故属癌前病变。16不同类型子宫内膜增生过长与癌变关系不同类型子宫内膜增生过长与癌变关系 ()()()()()()()()()()17(三)其他因素 “肥胖，高血压，糖尿病”宫体癌三联症 超重磅以上，内膜癌患病危险性增加倍，超重磅患病危险性增加倍。不育：无排卵引起的不育，患内膜癌危险性增加，内膜癌患者中约有不育史。绝经后延及晚绝经：绝经年龄岁者患内膜癌危险性为岁前绝经者的倍。.家族因素：有卵巢癌,结肠癌,乳癌，内膜癌家族史者，危险性增加。18 Risk Factors for Endometrial Cancer Cha

7、racteristic Relative RiskNulliparity 2-3Late menopause 2.4Obesity 21-50 lb overweight 3 50 lb overweight 10Diabetes mellitus 2.8Unopposed estrogen therapy 4-8Tamoxifen therapy 2-3Atypical endometrial hyperplasia 8-2919 二、分期二、分期 年分期年分期 能较全面准确地表达内能较全面准确地表达内膜癌的状况。膜癌的状况。年临床分期对淋巴转移，肌层浸年临床分期对淋巴转移，肌层浸润深度，附

8、件转移，腹腔转移，腹润深度，附件转移，腹腔转移，腹腔细胞学等不可能在术前作出正确腔细胞学等不可能在术前作出正确评估，故临床分期与手术一病理分评估，故临床分期与手术一病理分期存在一定的误差。期存在一定的误差。20子宫内膜癌分期年年()子宫内膜癌的分期完全按照手术分期。子宫内膜癌的分期完全按照手术分期。期期 癌局限在子宫内膜癌局限在子宫内膜期期 侵犯肌层小于侵犯肌层小于期期 侵犯肌层大于侵犯肌层大于期期 仅累及子宫颈内膜腺体仅累及子宫颈内膜腺体期期 侵犯子宫颈间质侵犯子宫颈间质期期 癌侵犯浆膜和或附件，和或腹腔细胞学阳性癌侵犯浆膜和或附件，和或腹腔细胞学阳性期期 阴道转移阴道转移期期 盆腔和或主动

9、脉旁淋巴结转移盆腔和或主动脉旁淋巴结转移期期 癌侵犯膀胱和或肠粘连癌侵犯膀胱和或肠粘连期期 远处转移，包括腹腔内和或腹股沟淋巴结转移远处转移，包括腹腔内和或腹股沟淋巴结转移21 肿瘤组织学分级：子宫切除标本与诊刮标本之误差率高达 ；宫颈管诊刮阳性率：宫颈管诊刮标本与子宫切除标本相比，假阳性率高达。22三三.辅助诊断方法辅助诊断方法(一一)脱落细胞学检查脱落细胞学检查 宫颈刮片，后穹窿涂片及宫颈管吸片作宫颈刮片，后穹窿涂片及宫颈管吸片作细胞学检查诊断子内膜癌阳性率不高，分细胞学检查诊断子内膜癌阳性率不高，分别为，及。为提高阳性率，有学者主张宫别为，及。为提高阳性率，有学者主张宫颈外口，颈管及后穹

10、窿作二张或三张涂片。颈外口，颈管及后穹窿作二张或三张涂片。涂片阳性者和阴性者相比，较易有深肌层涂片阳性者和阴性者相比，较易有深肌层浸润，组织学分级较高，腹腔细胞学阳性浸润，组织学分级较高，腹腔细胞学阳性率较高，病期较晚。率较高，病期较晚。23 取材方法改进：）内膜冲洗；）尼龙内膜刷；）宫腔吸引涂片。子宫内膜细胞除行经期外，平时不易脱落。若在月经后半期或绝经后妇女的宫颈涂片中有外貌正常及异常的子宫内膜细胞出现时，应警惕有内膜疾病的可能性。约在宫颈涂片中有正常子宫内膜细胞的绝经后病人有内膜癌，约有子宫内膜增生过长。若有异常形态的子宫内膜细胞出现，约有内膜癌。24(二二)子宫内膜组织学检查子宫内膜组

11、织学检查 子宫内膜活检：用小口径（）塑料管探入宫腔，负压吸取内膜送病理检查,国外报道很多。分段诊刮：明确诊断，了解宫颈管是否受累以及鉴别诊断都有很大价值。25 宫腔镜检查：宫腔镜检查：需注意将需注意将癌细胞带入输卵管及腹腔之危险，癌细胞带入输卵管及腹腔之危险，出血，感染及穿孔之并发症。常出血，感染及穿孔之并发症。常用于怀疑内膜癌而诊刮阴性者。用于怀疑内膜癌而诊刮阴性者。26 （四）超声检查：（四）超声检查：超声检查有超声检查有经腹超、阴道超、彩色多普勒超声、经腹超、阴道超、彩色多普勒超声、宫腔内超声。可了解子宫的大小，宫腔内超声。可了解子宫的大小，子宫的内膜厚度，有无占位性病变，子宫的内膜厚度

12、，有无占位性病变，有无肌层浸润及浸润深度。绝经后有无肌层浸润及浸润深度。绝经后妇女子宫内膜厚度一般妇女子宫内膜厚度一般。27(五五)放射学诊断：包括水溶性碘放射学诊断：包括水溶性碘溶液低压宫腔造影，盆腔充气造溶液低压宫腔造影，盆腔充气造影，盆腔动脉造影，。影，盆腔动脉造影，。28四、影响预后因素四、影响预后因素（一）肿瘤病理类型（一）肿瘤病理类型期：五年生存率与组织学类型关系期：五年生存率与组织学类型关系（）组织类型组织类型生生 存存 率率（%）死于疾病死于疾病 （%）腺角化癌87875 5 6 63 3腺 癌79798 8 62浆液乳头状腺癌69697 7 212鳞 腺 癌53531 1 3

13、2327 7透明细胞癌44442 2 51512 2 29（二）细胞分化程度（二）细胞分化程度 分化程度与五年生存率：分化分化程度与五年生存率：分化愈差，五年生存率愈低。愈差，五年生存率愈低。()()报道报道例内膜癌，其中期例，其五年生存例内膜癌，其中期例，其五年生存率分别为级，率分别为级，级，级。级，级。30 .分化程度与肌层浸润：分化差者肌层浸润程度增加。()报道例期内膜癌，外肌层浸润分别为级，级，级。.分化程度与淋巴转移：分化差者淋巴转移率增加。级，肌层浸润者，盆腔淋巴转移，腹主动脉旁淋巴转移；级，肌层浸润深者，盆腔淋巴转移，腹主动脉旁淋巴转移。31（三）肌层浸润（三）肌层浸润 肌层浸润

14、与五年生存率：五年生存率随肌肌层浸润与五年生存率：五年生存率随肌层浸润程度增加而下降。，报道例内膜癌：层浸润程度增加而下降。，报道例内膜癌：肿瘤浸润程度肿瘤浸润程度 五年生存率五年生存率（%）肿瘤局限在内膜 82肌层浸润 1/2 31 子宫外受累 7 32 .肌层浸润深度与淋巴转移：随肌层浸润深度增加淋巴转移率增加。局限在内膜者，盆腔淋巴转移约，主动脉旁淋巴约；深肌层浸润者分别为和。随肌层浸润深度增加，复发率也增加。33（四）期别（四）期别 随期别增加，五年生存率递减。随期别增加，五年生存率递减。作 者 期别 Kottmeler 72%50%31%9%Morrow 76%51%26%9%Sal

15、l 90%50%20%9%34（五）（五）子宫大小子宫大小 发现例内膜癌子宫切除标本中，发现例内膜癌子宫切除标本中，病例子宫增大，但仅是癌的原因。引病例子宫增大，但仅是癌的原因。引起子宫增大因素较多，应综合考虑。起子宫增大因素较多，应综合考虑。35（六）（六）腹腔细胞学腹腔细胞学和和 报道，腹腔冲洗液阳性率约。报道，腹腔冲洗液阳性率约。例例 期内膜癌：期内膜癌：腹腔细胞学阳性例（），其中例复发（）腹腔细胞学阳性例（），其中例复发（）腹腔细胞学阴性例，仅例复发（）腹腔细胞学阴性例，仅例复发（）例例 阳性组复发率，阳性组复发率，阴性组复发率。阴性组复发率。36（七）（七）淋巴转移淋巴转移 报道期盆

16、淋巴转移（），五年生存报道期盆淋巴转移（），五年生存率率仅。仅。期盆淋巴转移（）。期盆淋巴转移（）。37（八）（八）雌，孕激素受体状况雌，孕激素受体状况 中一个或二个受体阳性者其预后较受体阴性者好，即含量是一预后指标，比是一更强的生存率指标，至少是，其绝对值是重要的。38（九）（九）脉管浸润脉管浸润 脉管浸润是一复发及死亡的危险因素。等报道（）例内膜癌，无脉管浸润者五年生存率，有脉管浸润者为39（十）峡部及宫颈受累 肿瘤在宫腔内部位亦与预后有关，峡部及宫颈受累者，淋巴转移率增加，预后差。40（十一）（十一）其他其他 肿瘤大小肿瘤大小()()倍体及增殖指数倍体及增殖指数 基因及分子基因及分子 年

17、龄年龄 治疗方法治疗方法41 五、治疗五、治疗42（一）手术治疗（一）手术治疗43手术分期 开腹，腹腔冲洗液细胞学检查，探查盆腹腔，子宫体外可疑播散处活检（冰冻切片）经腹筋膜外子宫全切及双附件切除剖视宫腔，确定肿瘤生长部位，累及范围，浸润程度（冰冻切片），无肌层浸润腺癌宫颈管（）有肌层浸润特殊病理类型颈管累及根据情况不再清除淋巴 盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫或取样 手术病理分期确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗44淋巴清扫术 临床期中多数腹膜后淋巴结为组织学转移，故主张以淋巴清扫为宜（）、盆淋巴（）盆淋巴（）腹主动脉淋巴（）腹主动脉淋巴（）、宫腔受累，均应作淋巴清扫术。45 附件转移 期内膜癌附

18、件转移率，报道为，报道为，且其中为显微转移。附件转移与子宫大小无关，与病理学分级关系不大，与肌层浸润深度及肿瘤生长部位有关，深肌层浸润者，子宫下段及颈管受累者易发生附件转移。有附件转移者复发率，无转移者为。46 手术方式选择 ()扩大筋膜外全子宫及双附件切除术 、()次广泛全子宫双附件切除盆腔及腹 主动脉旁淋巴结清扫 期；肌层侵润 全量放疗后病灶限于宫体的期 ()广泛全子宫及双附件切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫 期，不良病理类型 47（二）放射治疗（二）放射治疗 对放射敏感性不如宫颈鳞癌高，放对放射敏感性不如宫颈鳞癌高，放射治疗有腔内和体外照射。临床常以手术射治疗有腔内和体外照射。临床常以手术

19、与放射配合治疗，可术前放疗或术后放疗，与放射配合治疗，可术前放疗或术后放疗，加用放疗者阴道顶复发率降低，术前放疗加用放疗者阴道顶复发率降低，术前放疗与术后放疗五年生存率相仿。与术后放疗五年生存率相仿。有人主张分化不好、子宫扩大、深肌有人主张分化不好、子宫扩大、深肌层浸润者，术前放疗后手术。层浸润者，术前放疗后手术。除，以外，术后均应辅以放疗。除，以外，术后均应辅以放疗。48（三）内分泌治疗（三）内分泌治疗 为辅助治疗，尤其是对晚期、腹腔细为辅助治疗，尤其是对晚期、腹腔细胞学阳性以及常规治疗后复发或转移病例。胞学阳性以及常规治疗后复发或转移病例。.孕激素：常用制剂有己酸孕酮、甲地孕孕激素：常用制

20、剂有己酸孕酮、甲地孕酮、醋酸甲孕酮、氯地孕酮、酮、醋酸甲孕酮、氯地孕酮、羟基孕酮。羟基孕酮。用药注意：剂量要大，用药时间要长。用药注意：剂量要大，用药时间要长。临床经验表明约病例有明显客观疗效，病临床经验表明约病例有明显客观疗效，病例主观症状改善，病例无效。凡有效者周例主观症状改善，病例无效。凡有效者周即出现疗效反应。用药途径，剂量、疗程、即出现疗效反应。用药途径，剂量、疗程、水平、细胞分化程度、复发或转移部位等水平、细胞分化程度、复发或转移部位等因素影响疗效。因素影响疗效。49 三苯氧胺（三苯氧胺（,）：是非甾体类抗雌激素）：是非甾体类抗雌激素药物，但它本身有微弱雌激素作用。双重效药物，但它

21、本身有微弱雌激素作用。双重效应受体内水平、不同靶组织影响。随时间迁应受体内水平、不同靶组织影响。随时间迁移，的负面效应逐渐引起人们重视，故的作移，的负面效应逐渐引起人们重视，故的作用值得进一步研究。临床采用与交替使用。用值得进一步研究。临床采用与交替使用。:持续给大量尤其是后，体内将产生促持续给大量尤其是后，体内将产生促性腺功能抑制效应性腺功能抑制效应降调节作用，、均降调节作用，、均下降。目前有用来治疗乳腺癌、卵巢癌、子下降。目前有用来治疗乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌少量报道，其治疗作用有待进一步宫内膜癌少量报道，其治疗作用有待进一步研究。研究。50（四）化疗（四）化疗 内膜癌化疗始于年代。当前

22、主要采用多内膜癌化疗始于年代。当前主要采用多种药物联合化疗，作为晚期内膜癌或复发种药物联合化疗，作为晚期内膜癌或复发病例综合治疗措施之一，疗效各家报道不病例综合治疗措施之一，疗效各家报道不一，对早期内膜癌术后辅助化疗并不能改一，对早期内膜癌术后辅助化疗并不能改善预后。善预后。常用方案：常用方案：（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）51（五）复发癌的治疗 报道了例复发病例，其中为局部复发，为远处转移，为局部复发加远处转移。复发时间为是在术后年内。治疗较为困难，多采用综合治疗。52辅助治疗选择手术分期手术分期辅助治疗辅助治疗低低危危组组 I Ia(G1)a(G1)，腺癌，腺癌 IbIb

23、无或激素治疗无或激素治疗中中危危组组 I Ia,a,G2,G2,G3G3 腺癌腺癌 I Ib,b,G2,G2,G3G3 腺癌腺癌受体阳性激素治疗受体阳性激素治疗或全身化疗或全身化疗 I Ic,c,IIII 其他病理类型其他病理类型 IIIaIIIa 盆腔内病变盆腔内病变 IIIbIIIb 盆腔淋巴结转移盆腔淋巴结转移 G3G3 者者盆腔放射治疗加用化疗、激素治盆腔放射治疗加用化疗、激素治疗疗 IIIcIIIc 腹主动脉旁淋巴结转腹主动脉旁淋巴结转移移盆腔盆腔+腹主腹主 A A 旁放疗、激素治疗、旁放疗、激素治疗、化疗化疗高高危危组组 IIIaIIIa 腹腔冲洗液阳性腹腔冲洗液阳性腹腔化疗及激素治疗腹腔化疗及激素治疗53