哮喘诊治指南概要课件.ppt

1、哮喘的疾病负担哮喘的疾病负担全球哮喘的流行现状全球哮喘的流行现状John Rees.BMJ 2006;332:76771中国哮喘的患病率大幅度上升中国哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年年2000年年1.5%总体的哮喘患病率总体的哮喘患病率67%Yang KD,et al.Cellular&Molecular Immunology.2004;1(6):436-439.轻度哮喘也会发生致死性急性发作轻度哮喘也会发生致死性急性发作Bergstrm SE,et al.Respir Med.2008 Sep;102(9):1335-41.研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁

2、）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观Abstract data from presented from ERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT19分分患者比例（患者比例（%）美国（美国（AIA）西欧（西欧（AIRE）亚太（亚太（AIRAP2）部分控制或部分控制或ACT20-24分分1.950.74010AIRIAP 2最新数据：最新数据：亚太地区哮喘患者的控制率仅为亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%一项社区横断

3、面调查，纳入了一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲（包括中国在内的例来自亚洲（包括中国在内的12个国家和地区）多个国家和地区）多个个 大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。定义的标准进行评估。Lai CK,et al.Respirology.2011;16(4):688-97.中国哮喘患者的控制率为中国哮喘患者的控制率为28.7%2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国

4、城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会 2008控制不佳严重影响患者的生活质量控制不佳严重影响患者的生活质量Demoly P,et al.Eur Respir Rev.2010 Jun;19(116):150-7.2008年欧洲国民健康状况调查中对欧洲5国的3619名年龄18岁的哮喘患者进行调查，利用ACT问卷评估患者的哮喘控制情况。Chapman KR,et al.Eur Respir J.2008 Feb;31(2):320-5哮喘未控制的患者过度利用医疗资源的风险哮喘未控制的患者过度利用医疗资源的风险35712.18

5、(1.06,4.52)住院住院 1.87(1.39,2.53)看看专专科医生科医生 3.50(2.63,4.66)急急诊诊就就诊诊 5.83(4.92,6.90)计计划外就划外就诊诊 5.68(4.91,6.58)医医疗疗保健就保健就诊诊 比比值值比比(95%CI)研究调查了10428例哮喘患者和354名医生，通过调查问卷了解患者的哮喘控制状况、医疗保健利用等情况。哮喘对中国患者的工作和生活造成了影响哮喘对中国患者的工作和生活造成了影响2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会

6、第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会 2008总总 结结哮喘的发病机制和诊断哮喘的发病机制和诊断哮喘的定义哮喘的定义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发

7、作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.炎炎 症症危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状气流受限气流受限环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使

8、个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素哮喘发病机制哮喘发病机制Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大/增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮细胞上皮细胞上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激

9、活神经激活神经激活炎症是哮喘发病的核心炎症是哮喘发病的核心Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变 研究入组了研究入组了47例哮喘患者，其中例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄例为成人，平均年龄42.8岁，另岁，另15名为儿童，平均年龄为名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否岁。对患者进行肺功能

10、和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。存在差异。儿童儿童成人成人细胞（细胞（%）中性粒细胞中性粒细胞细胞（细胞（%）巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞两组比较：两组比较：P=NSPapadopouli E,et al.Respir Med.2006;100(8):1442-50.急性急性炎症炎症时间时间慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程气流受限的气流受限的主要构成因素主要构成因素气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和粘液分泌增加和炎症渗出炎症渗出)急性支气管痉挛急性

11、支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道直接和间接的气道高反应性高反应性Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.轻度哮喘患者已存在气道重塑轻度哮喘患者已存在气道重塑Bourdin A,et al.J Allergy Clin Immunol.2007;119(6):1367-74研究入组了研究入组了50例严重哮喘患者，例严重哮喘患者，50例未经治疗的轻度哮喘患者和例未经治疗的轻度哮喘患者和18

12、名无哮喘者作为对照，对受试名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。哮喘的临床哮喘的临床特征特征通常通常反复阵发性出现反复阵发性出现以下症状以下症状中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.相关检查相关检查 肺功能测定肺功能测定 通气功能测定通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率变异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数痰液中嗜酸性粒细胞计数 呼出气呼出气NO检测检测 变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性IgE测定测定中华医学会呼吸病学分会哮喘学

13、组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓解。解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气除外其它疾病所引起的喘息、气急急,胸闷和咳嗽。胸闷和咳嗽。5.临床表现

14、不典型者（如无明显喘息临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳支气管激发试验或运动试验阳性；性；支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性一秒钟一秒钟用力呼气容积（用力呼气容积（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml；最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日内变）日内变异率或昼夜波动率异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别

15、诊断Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.总总 结结哮喘的病情评估及治疗目标哮喘的病情评估及治疗目标哮喘的分期哮喘的分期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以个月以上上。中华医学会呼吸病学分会哮

16、喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GINA 2011:哮喘控制评估哮喘控制评估任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周；对于5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.GINA 2011:哮喘分级哮喘分级应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未应在哮喘

17、的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未控制控制 这种分级方法更容易被临床医师掌握这种分级方法更容易被临床医师掌握 有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值在临床研究中更有其应用价值“严重程度严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应 基于以上第三点的考虑基于以上第三点的考虑,GINA不推荐以严重程度作为

18、调整治疗的不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据唯一依据分级变化较大，需要深刻理解和掌握分级变化较大，需要深刻理解和掌握真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2006Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011 当前临床控制当前临床控制

19、无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 未来风险未来风险哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.Global Initiative for Asthma.Global strategy

20、 for asthma management and prevention.Updated 2011达到完全控制的患者，达到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性具有更好的哮喘控制稳定性GOAL研究是一项为期研究是一项为期1年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了3421例哮喘未控制的患者，比例哮喘未控制的患者，比较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估哮喘控制水平与哮喘控制稳较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估哮喘控制水平与哮喘控制稳定性之间的关系。定性之间的关系。Bateman E.D.,et al.Al

21、lergy.2008 Jul;63(7):932-8第第2阶段阶段:020406080100完全控制完全控制良好控制良好控制第第1阶段达到的控制水平阶段达到的控制水平第第2阶段的周数阶段的周数(%)未控制未控制哮喘控制哮喘控制达到完全控制的患者，具有更高的生活质量达到完全控制的患者，具有更高的生活质量Bateman E.D.,et al.Eur Respir J 2007;29:56-63.n=90n=101n=110层层2患者患者*对于所有各层，对于所有各层，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，P0.001为实现治疗目标推荐

22、的阶梯式治疗方案为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案35中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始升级升级降级降级治疗级别治疗级别控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗按急性加重治疗治疗级别治疗级别降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级降级降级升级升级 Global Initiative

23、 for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.为实现治疗目标推荐的升级和降级治疗方案为实现治疗目标推荐的升级和降级治疗方案208010006040每周达到哮喘控制的患者（）每周达到哮喘控制的患者（）周周沙美特罗替卡松沙美特罗替卡松氟替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者所有患者Bateman ED,et al.Am J Respir Crit Care Med.2004;170(8):836-44.GOAL研究研究证实证实：舒利迭舒利迭可使约可使约

24、80患者达到患者达到GINA定义的定义的哮喘控制哮喘控制总总 结结哮喘患者需要长期维持治疗哮喘患者需要长期维持治疗 “对于大多数控制药物来说，初始治疗的数天内病情开始改善，但只有在治疗3或4月后，疗效才能充分显示出来。如治疗严重的，长期治疗不足的哮喘，则需要花更长的时间。”GINA 2011Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗AHR:气道高反应性气道高反应性;FEV1:

25、第第1秒用力呼气容积秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速呼气峰流速AHR是一个炎症指标是一个炎症指标 AHR缓解药物的使用缓解药物的使用清晨清晨PEF下降下降FEV1下降下降开始治疗开始治疗(月月)%降低降低24618夜间症状夜间症状短期短期达到哮喘控制达到哮喘控制长期长期维持哮喘控制维持哮喘控制对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制Woolcock AJ.Clin Exp Allergy Rev.2001;1(2):62-64.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma manag

26、ement and prevention.Updated 2011GINA2011：以以“哮喘控制哮喘控制”为核心的哮喘管理为核心的哮喘管理 当患者达到哮喘临床控制后，至少维持当患者达到哮喘临床控制后，至少维持3个月个月以上，以上，.监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011GOAL研究：舒利迭维持治疗至研究：舒利迭维持治疗至1年，持续改年，持续改

27、善多项指标善多项指标Bateman E.D.et al.J Asthma 2007;44:667673.完全控制完全控制PEF 80%预计值预计值无急救无急救 2 激激动剂使用动剂使用无日间症状无日间症状无夜间憋醒无夜间憋醒020406080100基线基线12周周52周周患者比例（患者比例（%）舒利迭治疗组患者舒利迭治疗组患者Bateman et al,AJRCCM 2004;170:836 GOAL研究：达到哮喘控制后，原剂量继续研究：达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至维持治疗至1年，进一步改善生活质量评分年，进一步改善生活质量评分最大可达分数最大可达分数=7分分4.55.05.56.06.5B/L412243648524.0AQLQ 评分评分舒利迭舒利迭 周数周数“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。特征的控制。证据显示，通过控制药物治证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险制并降低急性加重风险”GINA 2011 谢谢 谢谢 ！