发热的诊断思维课件.ppt

1、许汪斌 Inflammation/Infection 发热发热发热：发热：T 37.7低热：低热：T 38.8高热高热:T 39.4ICU患者的发热：患者的发热：T 38.3lT 38 或或 T 36 lHR 90 bpmlRR 20 bpm 或或 PaCO2 32 mm Hg lWBC 12,000/mm 4,000/mm 幼质细胞分类幼质细胞分类 10%1g protein 吸附 2025g H2ONa+H2O ProteinSepsis=Infection+SIRS Septic shock：Sepsis +Hypotension/hypoperfusion l临床败血症临床败血症(Cl

2、inical sepsis)l假性败血症假性败血症(Pseudosepsis)l经典的败血症经典的败血症 (脓毒血症脓毒血症/脓毒性菌血症脓毒性菌血症)l如何区分感染与非感染性发热如何区分感染与非感染性发热?l102 rule (102 =38.8)lNSAIDs的退热反应的退热反应lLouis Weinsteins rulel感染性发热：感染性发热：T 38.8 NSAIDs l非感染性发热：非感染性发热：T 38.8 NSAIDs+l T 38.8+ESR +PLT l l肿瘤、胶原血管性疾病肿瘤、胶原血管性疾病(SLE)、TB/Histoplasmosis败败血血症症l胃肠道及盆腔胃肠道

3、及盆腔l尿路及生殖系统尿路及生殖系统l呼吸循环系统呼吸循环系统l深静脉导管深静脉导管l以腹部的择期手术为例以腹部的择期手术为例:T 38.8 +WBC 机体存有感染机体存有感染l持久的持久的 HR 、HR 120 bpm l术后脱机困难，呼吸功能不全术后脱机困难，呼吸功能不全 l不易控制的高血糖不易控制的高血糖 l持久的液体正平衡持久的液体正平衡 l持久的肠麻痹持久的肠麻痹 l临床症状更为复杂和严重临床症状更为复杂和严重 l右心内膜炎常被漏诊：右心内膜炎常被漏诊：细菌的毒力较强细菌的毒力较强 肺毛细血管肺毛细血管“扣押扣押”外周血液细菌培养的阳性率低外周血液细菌培养的阳性率低 多发性肺梗塞、感

4、染坏死及脓肿形成多发性肺梗塞、感染坏死及脓肿形成l种植发生率明显多于其造成的感染种植发生率明显多于其造成的感染l迅速造成严重的肺部感染迅速造成严重的肺部感染 坏死性肺炎坏死性肺炎 感染后的感染后的24小时内形成肺部的空洞小时内形成肺部的空洞lT 38.8时、常伴有相对缓脉时、常伴有相对缓脉l分离性发热分离性发热lWBC 伴有核左移、伴有核左移、ESR l药物性的斑丘疹药物性的斑丘疹l血清转胺酶中等度的升高血清转胺酶中等度的升高l血液的细菌培养阴性血液的细菌培养阴性l-内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素l磺胺类的抗菌素磺胺类的抗菌素l催眠药、利尿剂催眠药、利尿剂l抗癫痫抗癫痫/抑郁及安定类药物抑郁及安

5、定类药物l抗高血压抗高血压/心率失常心率失常lNSAIDs l碱性磷酸酶碱性磷酸酶(AKP):梗阻性黄胆梗阻性黄胆 肝脏的肉芽肿性病变肝脏的肉芽肿性病变 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤 骨髓源性肿瘤骨髓源性肿瘤 TB/Histoplasmosisl肝脏的肉芽肿性病变：肝脏的肉芽肿性病变：播散性结核、组织胞浆菌病播散性结核、组织胞浆菌病 B超常提示为脂肪肝样改变超常提示为脂肪肝样改变 骨髓穿刺替代肝脏活检骨髓穿刺替代肝脏活检l恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤(Pel-Ebsteins fever)lAcute suppurative cholangitisl子宫及输卵管内膜结核：

6、子宫及输卵管内膜结核：月经紊乱、经前发热、经期突然消退月经紊乱、经前发热、经期突然消退相相对对l1.相对于血压相对于血压/心输出量心输出量l2.相对于发热而言：相对于发热而言：+T 1 C、+HR 20 bpml沙门氏菌属感染沙门氏菌属感染(Typhoid fever)l嗜肺军团菌感染嗜肺军团菌感染(Legionella)lChlamydia trachomatis pneumonia lFrancisella tularensis Dengue fever 并发颅高压的细菌性脑膜炎并发颅高压的细菌性脑膜炎l发热病程发热病程 14 天天lMononucleosis-like syndromel

7、肺间质样改变、视网膜炎肺间质样改变、视网膜炎l低热低热l咽痛、触及甲状腺咽痛、触及甲状腺 疼痛向耳后部放射疼痛向耳后部放射lMononucleosis-like syndrome l肺栓塞肺栓塞l腹腔脓肿腹腔脓肿l淋巴瘤淋巴瘤l动脉炎动脉炎对非典型性分支杆菌感染的认识对非典型性分支杆菌感染的认识死水及循环的热水系统死水及循环的热水系统 如洗热水浴、桑拿浴如洗热水浴、桑拿浴呼吸道吸入呼吸道吸入l感染的主要疾病形式有三种：感染的主要疾病形式有三种：lAIDS基础上的播散性感染基础上的播散性感染l在肺部疾病基础上的肺部感染在肺部疾病基础上的肺部感染l免疫受损时的肺部感染、颈部淋巴腺炎。免疫受损时的肺

8、部感染、颈部淋巴腺炎。l肺部小气道病变的基础上肺部小气道病变的基础上 局部的抗菌能力减弱局部的抗菌能力减弱 巨噬细胞的吞噬能力降低巨噬细胞的吞噬能力降低 局部形成相对低下的细胞免疫环境局部形成相对低下的细胞免疫环境 感染形成的先决条件感染形成的先决条件The most abnormal,perhaps even bizarre findings Construct possible explanations for each of them Try todetermine where the explanations intersect Final diagnosisl在充分占有资料的前题下，应把最在充分占有资料的前题下，应把最 异常的、甚至是奇特的发现作为诊异常的、甚至是奇特的发现作为诊 断的切入点，并针对此构思各种可断的切入点，并针对此构思各种可 能的解释，确定各种解释路径的交能的解释，确定各种解释路径的交 汇点，寻找最有可能的诊断。汇点，寻找最有可能的诊断。-Dr.Marks S.Drapkin