原发性肝癌诊疗规范课件.ppt

1、解读原发性肝癌诊疗规范（2019年版）一、概述 原发性肝癌(primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌)是常见恶性肿瘤,由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。强调肝癌的监测和早期筛查。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要，因此，十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。高危人群的监测筛查 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉素污染、长期酗酒以及农村蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾

2、病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。常规监测筛查指标 血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）肝脏超声检查（US）对于40岁以上的男性或50岁以上的女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，每隔6个月进行一次检查。出现典型症状，往往已达中、晚期 肝区疼痛 食欲减退 消瘦，乏力 发热 肝外转移灶症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向 伴癌综合症肝癌亚临床期（早期）肝癌的亚临床前期是指从病变开始至亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3-5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍困难，多

3、为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。体征 肝癌早期多数患者没有明显相关的阳性体征，仅少数患者体检时可以发现轻度的肝肿大和皮肤瘙痒，应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌，常见黄疸、肝肿大（质地硬、表面不平，伴有或不伴有结节，血管杂音）和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以发现肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张和脾脏肿大等。浸润和转移 肝内转移 血行转移，以肺转移作为多见 淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见 种植转移，比较少见，偶尔种植在腹膜、横膈及胸腔等处，女性可发生卵巢转移常见并发症 上消化道出血 肝病性肾病和肝性脑病

4、（肝昏迷）肝癌结节破裂出血，为肝癌最紧急而严重的并发症 继发感染辅助检查 血液生化检查 肿瘤标志物检查 影像学检查肝癌的诊断标准特别 在所有的实体瘤中,唯有 HCC 可采用临床诊断标准,国内、外都认可 病理学诊断标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和/或细胞学检查诊断为 HCC,此为金标准。病理报告强调规范化和标准化 内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织(慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化以及分子病理学指标等。此外,还可附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后

5、等相关的分子标志物的检测结果,提供临床参考各种肝癌的分期各有优缺点1.TNM 分期(UICC/AJCC 2019)TNM 分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为 期,由低到高反映了肿瘤的严重程度;其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述,最为规范,然而 TNM 分期在国际上被认可程度却较低。BCLC分期与中国的国情 巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC 2019)BCLC 分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,与治疗原则联系起来,并且具有循证医学高级别证据的支持,目前已在全球范围被广泛采用,BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严,BCLC分期不太适

6、合中国的国情和临床实际一般健康状态(PS)评分 一般健康状态(PS)评分 评价患者的体力活动状态(performance status,PS),即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC 通常也采用美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分系统,具体如下:0 分:活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异。1 分:能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。2 分:能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半日间时间可以起床活动。3 分:生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4 分:卧床不起,生活不能自理。5 分:死亡。肝脏储备

7、功能评估 通常采用 Child 2 Pugh 分级(表 2)和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径 3cm 的肝癌,可以采用 CT和/或 MRI扫描,计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有研究表明,采用 CT 扫描测定国人的标准残肝体积(standa

8、rdremnant liver volume,SRLV)416ml/m2者,肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。ICG 清除试验主要是反映肝细胞摄取能力(有功能的肝细胞量)及肝血流量,重复性较好。一次静脉注射 015mg/kg 体重,测定 15 分钟时ICG 在血中的潴留率(ICG2 R15),正常值 35 28 35 6 腹水量 无 轻度 中等 总胆红素(Lmol/L)51 肝性脑病(级)无 1 2 3 4 注:按积分法,5 6 分为 A级,7 9 分为 B 级,10 15 分为 C 级肝癌多学科综合治疗模式 由于 HCC 的特殊性,多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上,高度

9、恶性和复杂难治,特别强调多学科规范化的综合治疗,并且在此基础上,提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗。肝癌个体化、多学科治疗，提高生存，是肝癌患者最大受益。多种方法，多学科共存。没有更高级别的证明哪种效果更好。没有更高级别的证明术后是否介入治疗受益。由于 HCC 的特殊性,多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上,高度恶性和复杂难治,特别强调多学科规范化的综合治疗,并且在此基础上,提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗。国内有学者提出,可以依据肝癌患者的体力状况和 ECOG 评分系统,分为 ECOG为 0 2 分和3 4 分两大类采取不同的治疗策略。ECOG

10、3 4 分治疗策略 由于患者一般健康状况太差,往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主要是给予支持对症治疗和中医药治疗。ECOG 0 2 分治疗策略 可以依据 Child 2 Pugh 评分系统,分为 Child 2 Pugh A 或 B 级和 Child2 Pugh C 级两组。(1)Child2 Pugh C 级患者的治疗基本同上,对于其中由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者,如果符合肝癌肝移植适应证标准,建议进行肝移植治疗。目前,Milan 标准是全球应用最广泛的肝癌肝移植适应证标准。然而,Milan 标准过于严格,使一些有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失去手术机会。适当扩大或改良标准,国外

11、还包括 UCSF 标准等;而国内有多种标准,尚未统一,但对于无大血管侵犯、淋巴结转移和肝外转移的要求较为一致,对肿瘤大小、肿瘤数目等要求不尽相同。经专家组充分讨论,推荐采用 UCSF标准,即单个肿瘤直径 6.5cm,或多发肿瘤数目 3 个且每个肿瘤直径均 4.5cm、所有肿瘤直径总和 8cm。(2)对于 Child2Pugh A 或 B 级患者,依据 UICC2 TNM 评分系统分为无肝外转移(包括远处及淋巴结转移)患者(N0M0)和有肝外转移患者(N1 或 M1)。对于无肝外转移的患者,再以血管受侵情况分为伴有门脉主要分支或下腔静脉癌栓和无大血管侵犯两组。门脉主要分支定义为门脉主干及其 1、

12、2 级分支,一般为影像学可见的癌栓;此处未采用微血管癌栓作为区分指标,一则由于门静脉肉眼可见癌栓可用于术前治疗决策的制定,另一方面,门静脉肉眼可见癌栓对患者预后的影响强于微血管癌栓。对于已有肝外转移的患者,建议采用系统治疗为主,包括分子靶向药物治疗(索拉非尼)、系统化疗(FOLFOX 4 方案或亚砷酸注射液)、生物治疗和中医药等;同时可以酌情采用姑息性放疗(控制骨转移疼痛)等。(3)对于伴有门静脉主要分支癌栓(门静脉主干及其 1、2 级分支),如果预计无法 整切除肿瘤及肉眼癌栓,建议进行放疗和(或)门静脉支架植入和 TACE;当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者,建议/肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗

13、泵植入+术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗+TACE 0等以外科为主的综合治疗,可以明显提高肝癌合并门静脉癌栓患者的生存率,降低术后转移复发率。对于下腔静脉癌栓患者,如果是肿瘤增大压迫引起,且患者无症状,可以不放置支架,仅采用 TACE 治疗,并观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起,建议在 TACE的同时放置下腔静脉支架或先放置支架,并可联合放射治疗。这些患者若能耐受,均建议联合或序贯应用系统治疗(如索拉非尼、FOLFOX 4 方案以及亚砷酸注射液和中医药等)。(4)对于无血管受侵的患者,再依据肿瘤数目、肿(4)对于无血管受侵的患者,再依据肿瘤数目、肿瘤最大直径(均依据术前影像学结果

14、判断)进一步分层。对于肿瘤数目 4 个以上的患者,建议 TACE 控制肝脏肿瘤,一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用。(5)对于肿瘤数目 2 3 个,肿瘤最大直径 3cm或单个肿瘤 5cm的患者,手术切除的生存率高于 TACE,但应注意到部分患者因为肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除,建议对于这部分患者可以采用 TACE。需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选择手术。一般认为,手术切除的患者 Child2 Pugh 评分值应 7 分。对于不能耐受或不适宜其他抗癌治疗措施的患者,若符合 UCSF标准,也可以可考虑肝移植治疗。迄今为止,尚没有 TACE 能减少术

15、后复发、延长生存时间的证据,且 TACE 可能带来并 发症,例如严重粘连、胆囊坏疽、胆管坏死以及肝脓肿等,会增加肝切除术的难度,因此,对可手术切除的肝癌,原则上术前不主张进行 TACE。(6)对于单个肿瘤直径 5cm 或肿瘤数目 2 3 个、肿瘤最大直径 3cm 的患者,首先建议手术切除治疗。依据现有的循证医学证据,对于其中肿瘤最大直径 3cm的患者,也可考虑消融治疗。手术切除的优势是转移复发率低、无瘤生存率高;而经皮消融并发症发生率低、恢复快和住院时间短。对于拒绝手术的病人,或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌证等不适合手术的病人也可考虑 进行放射治疗。对于不能耐受或不适宜其他抗癌治疗措施

16、的患者,若符合 UCSF标准,则可考虑进行肝移植治疗 基础疾病治疗 在 HCC选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病(慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍)的治疗,在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放疗以及系统治疗(分子靶向药物治疗和化疗)时,宜注意检查和监测病毒载量,可以考虑预防性应用抗病毒药物;同时,在肝切除术后,也提倡进行规范的抗病毒治疗。综上所述,必须高度重视 HCC 的早发现、早诊断和早治疗;应当遵循规范化综合治疗的原则,即强调根据基础疾病、肿瘤病理学类型、侵袭的部位和范围(临床分期)、门静脉或下腔静脉癌栓以及远处转移情况,结合患者的一般状况(ECOG PS 评分)和器官

17、功能状态(特别是肝功能代偿程度),采取多学科综合治疗团队(multidisciplinary team,MDT)模式,广泛深入地开展多学科交流、讨论和合作,为患者制定最佳的个体化治疗方案,有计划、合理地选择或者联合应用外科手术、肝动脉介入治疗、局部消融、放疗、系统治疗(分子靶向治疗、化疗、生物治疗、中医药和抗病毒治疗等)以及支持对症治疗等多种手段,发挥各种方法的优势,避免不恰当或过度治疗,最大幅度地控制肿瘤,提高总体疗效,改善患者的生活质量,达到延长生存期或争取根治的目的。同时,立足于肝癌分子分型基础上的个体化治疗可能是未来发展的重要方向。随 访 对于肝癌患者,强调通过动态观察患者的症状、体征和辅助检查(主要是血清 AFP和影像学检查)进行定期随访,应当监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。一般认为,随访频率在治疗后 3 年内应该每 3 4 个月 1 次;3 5 年期间,每 4 6 个月 1 次;5 年后依然正常,可改为 6 12 个月1 次。