剖宫产术后炎性肠梗阻的诊疗策略课件.ppt

1、杨杨XX,女，女，26岁，岁，G5P1，宫内妊娠，宫内妊娠40周入院。周入院。既往史：既往史：1年前因异位妊娠破裂出血行右侧输卵管切除术年前因异位妊娠破裂出血行右侧输卵管切除术入院后行剖宫产，术中见腹膜、子宫、肠管严重粘连入院后行剖宫产，术中见腹膜、子宫、肠管严重粘连术后术后24小时肠蠕动恢复，肛门少量排气排便小时肠蠕动恢复，肛门少量排气排便术后术后48小时后出现腹胀，腹痛不明显，无发热小时后出现腹胀，腹痛不明显，无发热术后第术后第3天，腹胀加重，进食后偶有呕吐，肛门停止排气排便天，腹胀加重，进食后偶有呕吐，肛门停止排气排便查体腹部膨隆，未见肠型或蠕动波，叩诊实音查体腹部膨隆，未见肠型或蠕动波

2、，叩诊实音,听诊肠鸣音减弱听诊肠鸣音减弱X线腹部摄片提示部分肠管胀气，多个气液平面线腹部摄片提示部分肠管胀气，多个气液平面禁食禁食,胃肠减压，补液、抗感染、肠外营养支持等非手术治疗胃肠减压，补液、抗感染、肠外营养支持等非手术治疗5天天术后第术后第8天腹胀腹痛减轻天腹胀腹痛减轻,开始排气排便开始排气排便,进少量流食进少量流食术后第术后第12天完全恢复排气排便出院天完全恢复排气排便出院术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus(early postoperative inflammatory ileus，EPII)EPII)指

3、发生在腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或指发生在腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或 腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的 一种械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。一种械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。1995年年 黎介寿院士首次提出黎介寿院士首次提出 黎介寿黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性认识术后早期炎性肠梗阻的特性J.中国实用外科杂志中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388.EPII发病机制病机制肠壁肠壁水肿渗出水肿渗出长时间长时间肠管暴露肠管暴露术中广泛分离术中广泛分离粘连肠管粘连肠管术后腹腔术后腹腔无菌性炎症无菌性炎症肠

4、壁水肿肠壁水肿肠腔阻塞肠腔阻塞炎症炎症肠蠕动减弱肠蠕动减弱EPII特点特点 多多在术后在术后早期早期(2 周左右周左右)发生发生 多见于手术时间长多见于手术时间长,创伤重创伤重,操作范围广的病人操作范围广的病人 术后早期术后早期,肠蠕动肠蠕动已已恢复恢复,进食后再出现梗阻进食后再出现梗阻 症状以腹胀为主症状以腹胀为主,腹痛相对较轻或无腹痛腹痛相对较轻或无腹痛 X 线摄片发现多个液平面线摄片发现多个液平面,肠腔肠腔胀气胀气 腹部腹部B超可见肠腔积液超可见肠腔积液,腹腔积液腹腔积液 腹部腹部CT 扫描可见肠壁增厚扫描可见肠壁增厚,肠袢肠袢粘连粘连成团成团 非手术治疗大多有效非手术治疗大多有效,病程

5、为病程为1030天天EPII症状症状肠梗肠梗阻阻腹胀腹胀主要主要症状症状腹痛腹痛相对相对较轻较轻停止停止排气排气排便排便术后术后可少可少量排量排气排气排便便呕吐呕吐进食后进食后EPII诊断诊断术后早期术后早期炎性肠梗阻炎性肠梗阻(EPII)近期内有近期内有腹部手术史腹部手术史术后早期肠蠕术后早期肠蠕动已恢复进食动已恢复进食后出现肠梗阻后出现肠梗阻症状症状腹胀为主腹胀为主,腹痛腹痛较轻或无较轻或无X线片线片:多个液多个液气面气面,肠腔积液肠腔积液CT片片:肠壁增厚肠壁增厚肠袢粘连成团肠袢粘连成团EPII鉴别诊断鉴别诊断-指术后指术后30天内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学天内肠蠕动恢复后再

6、次出现腹痛、呕吐及影像学 存在肠梗阻的证据，经手术或存在肠梗阻的证据，经手术或X线证实为机械性肠梗阻线证实为机械性肠梗阻-肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿(机械因机械因 素素)，肠粘连，肠粘连(创伤性炎性因素创伤性炎性因素)术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻(主要是主要是EPII)应以非手术治疗为主应以非手术治疗为主,而其他而其他 原因的术后早期肠梗阻，在非手术治疗无效后应尽快采取原因的术后早期肠梗阻，在非手术治疗无效后应尽快采取 手术治疗手术治疗 术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻(EPII)术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻EPII治疗治疗EP

7、II首选首选EPII治疗治疗禁食水禁食水胃肠减压胃肠减压纠正水电纠正水电解质解质,酸碱酸碱平衡平衡肠内肠外肠内肠外营养支持营养支持生长抑素生长抑素肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素中医中药中医中药EPII治疗治疗 基础治疗基础治疗-禁食禁水禁食禁水-胃肠减压胃肠减压(减轻肠管内压减轻肠管内压,改善肠管血供改善肠管血供,促进水肿消退促进水肿消退)-纠正水电解质纠正水电解质,酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(调整机体内稳态调整机体内稳态)-解痉镇痛解痉镇痛(缓解症状缓解症状)-防治感染和中毒防治感染和中毒(广谱包括厌氧菌的抗生素广谱包括厌氧菌的抗生素)EPII治疗治疗生长抑素生长抑素 -抑制胃肠道激素的释放和消

8、化液的分泌抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌 -减轻肠内炎性渗液及消化液的分泌减轻肠内炎性渗液及消化液的分泌 -降低肠内压和腹腔压力降低肠内压和腹腔压力 -改善肠道血液供应改善肠道血液供应 -抑制肠道菌群易位抑制肠道菌群易位,维护肠粘膜屏障维护肠粘膜屏障 生长抑素生长抑素(施他宁施他宁)生长抑素类似物奥曲太生长抑素类似物奥曲太(善宁善宁)EPII治疗治疗 激素治疗激素治疗-抗炎减轻腹腔内炎性反应抗炎减轻腹腔内炎性反应,减少肠壁炎性渗出减少肠壁炎性渗出-缓解肠管间粘连松解缓解肠管间粘连松解,促进肠壁水肿消退促进肠壁水肿消退-防止术后肠管粘连的作用防止术后肠管粘连的作用-术后急性消化道溃疡术后急性

9、消化道溃疡肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 小小剂量短程剂量短程地塞米松地塞米松5mg-10mg/d,静脉滴注静脉滴注连用连用3天约天约57天后逐渐减量停药天后逐渐减量停药EPII治疗治疗 营养支持治疗营养支持治疗 -肠外营养肠外营养 “全合一全合一”肠外营养液肠外营养液 2530Kcal/kg/d 输注白蛋白输注白蛋白(提高胶体渗透压及利尿剂，减轻肠道水肿提高胶体渗透压及利尿剂，减轻肠道水肿)-肠内营养肠内营养 肠道功能恢复连续肠道功能恢复连续3天以上天以上,开始流质饮食开始流质饮食 肠内营养制剂（安素肠内营养制剂（安素,能全素能全素,瑞素瑞素）温热温热,小剂量小剂量,低浓度低浓度,匀速输注匀速

10、输注 4天流质饮食，天流质饮食，3天半流质饮食，天半流质饮食，3天普通饮食天普通饮食EPII治疗治疗 中医中药治疗中医中药治疗 -川弓嗪静脉滴注川弓嗪静脉滴注(改善微循环改善微循环,减轻肠粘连减轻肠粘连)-大承气汤胃管注入大承气汤胃管注入(改肠壁水肿改肠壁水肿,促进炎症消退促进炎症消退)-生大黄粉温水保留生大黄粉温水保留(高渗作用使肠管扩张高渗作用使肠管扩张,刺激肠蠕动刺激肠蠕动)-四黄散腹部外敷四黄散腹部外敷(腹壁渗透吸收腹壁渗透吸收)-针灸穴位注射新斯地明针灸穴位注射新斯地明(刺激经络调节肠功能刺激经络调节肠功能)EPII治疗治疗EPII疗效判断标准疗效判断标准 -腹胀症状消失腹胀症状消失

11、 -肛门恢复排气排便，解水样便肛门恢复排气排便，解水样便 -胃肠减压引流液量减少、变清、不含胆汁胃肠减压引流液量减少、变清、不含胆汁 -腹部膨隆消退腹部膨隆消退,坚韧变柔软坚韧变柔软 -肠鸣音恢复由原来的稀少转为活跃肠鸣音恢复由原来的稀少转为活跃EPII预防预防 避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面 使之浆膜化使之浆膜化 用湿盐水纱垫覆盖肠管，减少肠管在空气中的暴露时用湿盐水纱垫覆盖肠管，减少肠管在空气中的暴露时 间和暴露面积间和暴露面积-术中大量生理盐水冲洗腹腔术中大量生理盐水冲洗腹腔 大量生理盐水冲洗腹腔能清除其中的细胞因子、炎性大量

12、生理盐水冲洗腹腔能清除其中的细胞因子、炎性 介质、异物和坏死组织。同时能预防粘连性肠梗阻介质、异物和坏死组织。同时能预防粘连性肠梗阻-改善病人营养状况改善病人营养状况,延长禁食时间延长禁食时间 2009年年9月月2012年年9月月 分娩人数分娩人数:27761 阴道分娩阴道分娩:17973 剖宫产剖宫产:9788 术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻:7例例 宣宣XX,女女,35岁,停经停经38+4 周周,阴道流血阴道流血2小时。小时。2010-12-21行子宫下段横切口剖宫产术行子宫下段横切口剖宫产术+子宫背带式子宫背带式 缝合术。术中因胎盘植入缝合术。术中因胎盘植入,子宫收缩欠佳，并发大出

13、子宫收缩欠佳，并发大出 血血,血压下降血压下降,给予快速补液给予快速补液,输血输血,多巴胺升压多巴胺升压,血压恢血压恢 复正常。复正常。术后患者入术后患者入MICU后继续予补液、输血、补钙、促宫后继续予补液、输血、补钙、促宫 缩等处理，子宫收缩好，阴道出血少。缩等处理，子宫收缩好，阴道出血少。白天白天腹胀腹胀,可饮水服药可饮水服药 开塞露开塞露,肛管排气肛管排气,腹部按摩腹部按摩,腹胀缓解腹胀缓解 夜间腹胀加剧夜间腹胀加剧,无腹泻，无恶心、呕吐无腹泻，无恶心、呕吐 彩超彩超:盆腔盆腔,肝肾隐窝肝肾隐窝,脾肾间隙探及游离性液性暗区脾肾间隙探及游离性液性暗区 抗生素抗生素,肛管排气肛管排气,新斯的

14、明新斯的明,胃肠减压胃肠减压,腹胀较前好转腹胀较前好转 仍腹胀较前缓解仍腹胀较前缓解 腹部平片腹部平片:不完全性低位小肠梗阻不完全性低位小肠梗阻 生长抑素生长抑素3mg Q12h静滴维持静滴维持12小时小时 红霉素红霉素0.5g静滴维持静滴维持3-5个小时个小时 应用胶体应用胶体补补液液治疗治疗 大黄大黄10g保留灌肠保留灌肠 仍觉腹胀较前有所缓解，肛门有排气，有便意仍觉腹胀较前有所缓解，肛门有排气，有便意感感 胃肠减压、禁食胃肠减压、禁食水水 醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌 小剂量红霉素促进肠蠕动小剂量红霉素促进肠蠕动 仍腹胀，进流食，肛门排气仍腹胀，进流食，肛门排气,

15、大黄粉灌肠后排便大黄粉灌肠后排便 胃肠减压胃肠减压,肠外营养支持肠外营养支持 醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌 小剂量红霉素促进肠蠕动小剂量红霉素促进肠蠕动 输注胶体液及白蛋白输注胶体液及白蛋白 腹胀有缓解，肛门有排气，未排便腹胀有缓解，肛门有排气，未排便 胃肠减压胃肠减压,肠外营养支持肠外营养支持,抗生素抗生素 醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌 小剂量红霉素促进肠蠕动小剂量红霉素促进肠蠕动 甘露醇静滴甘露醇静滴减轻减轻肠道水肿肠道水肿 腹胀腹胀明显明显缓解，肛门缓解，肛门少量少量排气排气,未未排便排便 复查腹片复查腹片:不完全性低位小肠梗阻较前明显好转

16、不完全性低位小肠梗阻较前明显好转 停止停止胃肠减压胃肠减压 肠外营养支持肠外营养支持,补充胶体补充胶体,抗感染抗感染 醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌 小剂量红霉素促进肠蠕动小剂量红霉素促进肠蠕动 多次多次排气排气,解少量黄色稀便解少量黄色稀便,无无腹胀腹胀腹痛腹痛,进流质进流质 增加流质饮食增加流质饮食 减少肠外营养支持补液量减少肠外营养支持补液量 停用醋酸奥曲肽停用醋酸奥曲肽,红霉素红霉素 排黄色成形软便排黄色成形软便1次，无腹胀腹痛次，无腹胀腹痛,进半流质进半流质 增加半流质饮食增加半流质饮食 停止营养支持输液停止营养支持输液 无腹胀腹痛无腹胀腹痛,排成形软便，排成形

17、软便，多次排气多次排气 开始进普食开始进普食 查体腹部柔软查体腹部柔软,肠鸣音正常肠鸣音正常 病愈出院病愈出院小小 结结 术后早期炎性肠梗阻（术后早期炎性肠梗阻（EPII）定义定义是指发生在腹部外科术后是指发生在腹部外科术后12周内由于手术创伤及腹腔无菌周内由于手术创伤及腹腔无菌性炎症等原因引起的肠壁水肿及渗出，形成的机械性和动力性炎症等原因引起的肠壁水肿及渗出，形成的机械性和动力性并存的粘连性肠梗阻性并存的粘连性肠梗阻特点特点术后患者已恢复排气排便，甚至术后进食后又发生术后患者已恢复排气排便，甚至术后进食后又发生腹痛腹痛、腹、腹胀及肛门停止排气排便或反复呕吐症状胀及肛门停止排气排便或反复呕吐症状治疗治疗EPII首选的首选的