健康评估-课程-1415心脏与周围血管评估课件.ppt

1、第六节、心脏和周围血管评估第六节、心脏和周围血管评估 Cardiac Examination教学目标l掌握心脏听诊的方法和内容掌握心脏听诊的方法和内容l熟悉心脏视诊、触诊、叩诊的内容熟悉心脏视诊、触诊、叩诊的内容l了解周围血管评估的方法了解周围血管评估的方法心脏检查应具备的基本条件心脏检查应具备的基本条件l安静环境安静环境 l适当光线适当光线 l被检者通常取卧位，检查者站在其右侧被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 l选择一副适合的听诊器（钟型或膜型）选择一副适合的听诊器（钟型或膜型）一、心一、心 脏脏 视视 诊诊（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形1、心前区隆起、心前区隆起R常见胸骨下段及胸骨左缘常见

2、胸骨下段及胸骨左缘3-43-4肋间局部隆起肋间局部隆起-法洛法洛四联症及肺动脉瓣狭窄所致的右心室肥大四联症及肺动脉瓣狭窄所致的右心室肥大R胸骨右缘第二肋间局部隆起胸骨右缘第二肋间局部隆起-主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张升主动脉扩张2 2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形一、心一、心 脏脏 视视 诊诊（二）心尖搏动：（二）心尖搏动：左侧第左侧第5肋间隙锁骨中线内测肋间隙锁骨中线内测0.5-1cm处处1、心尖搏动移位、心尖搏动移位（1）生理性因素：）生理性因素：卧位、体型、小儿及卧位、体型、小儿及妊娠时妊娠时一、心一、心 脏脏 视视 诊诊（二）心尖搏动：（二）心尖搏动：

3、1、心尖搏动移位、心尖搏动移位 （2）病理性因素：）病理性因素：心脏因素：左心室增大、右心室增大、左右心室增大心脏因素：左心室增大、右心室增大、左右心室增大 右位心右位心 心外因素：纵隔移位心外因素：纵隔移位 一侧胸膜增厚或肺不张一侧胸膜增厚或肺不张 一侧胸腔积液或气胸一侧胸腔积液或气胸 横隔移位横隔移位 大量腹水，横隔抬高大量腹水，横隔抬高 严重肺气肿，横膈下移严重肺气肿，横膈下移2、心尖博动强度及范围的变化、心尖博动强度及范围的变化心心尖尖 搏搏 动动 增增 强强心心尖尖 搏搏 动动 减减 弱弱负负性性 心心 尖尖 搏搏 动动病病理理2、心尖搏动强度及范围的变化、心尖搏动强度及范围的变化l

4、（1 1）生理性：）生理性：l胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，范胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，范围较小。围较小。l胸壁薄或肋间隙增宽时及剧烈运动和情绪激动时心尖搏胸壁薄或肋间隙增宽时及剧烈运动和情绪激动时心尖搏动增强。动增强。l（2 2）病理性）病理性l 心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大l严重贫血、甲亢，部分高血压患者严重贫血、甲亢，部分高血压患者 l 心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降l扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也见于肺扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；

5、也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸气肿、左侧大量胸水、气胸 l 负性心尖搏动负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。：心脏收缩时，心尖搏动内陷。粘连性心包炎粘连性心包炎二、心二、心 脏脏 触触 诊诊（一）（一）心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动J心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动左心室肥厚的体征左心室肥厚的体征J胸骨左下缘（胸骨左下缘（3 3、4 4肋间）收缩期抬举样搏动肋间）收缩期抬举样搏动-右心室肥厚的可靠体征右心室肥厚的可靠体征（二）震颤（二）震颤(thrill)猫喘猫喘l是器质性心脏病的是器质性心脏病的 特征性特征性体征之一，常见狭窄体征之一，常见狭窄l有震颤即有杂音有震颤即有杂音l

6、强度与狭窄程度有关强度与狭窄程度有关心前区震颤的临床意义二、心二、心 脏脏 触触 诊诊（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感1、机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而、机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而 粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。2、特征：、特征：心前区（胸骨左缘第心前区（胸骨左缘第3、4肋间为主）肋间为主）多呈收缩多呈收缩/舒张期双相粗糙摩擦感舒张期双相粗糙摩擦感叩诊要领：叩诊要领：l先左后右先左后右l由下而上由下而上l由外向内由外向内三、心三、心 脏脏 叩叩 诊诊正常心脏相对浊音界右右（cm）肋肋间间左左（cm）23II2323III3.54.534IV56V79注

7、：左锁骨中线距前正中线注：左锁骨中线距前正中线8-10cm心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成2 2、肺动脉段、肺动脉段3 3、左心耳、左心耳4 4、5 5左心室左心室l心右缘心右缘2、升主动脉和上、升主动脉和上腔静脉腔静脉心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义l心脏本身因素心脏本身因素l心外因素心外因素左心室增大l心左界向左下扩大心左界向左下扩大l心浊音界呈靴型心浊音界呈靴型l常见于主闭、高心常见于主闭、高心l又称主动脉型心又称主动脉型心右心室增大右心室增大l显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大l向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大l常见于肺心、二狭常见

8、于肺心、二狭双心室扩大双心室扩大心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大称普大型心称普大型心常见于扩张型心肌病、全心衰竭常见于扩张型心肌病、全心衰竭左房及肺动脉扩大l肺动脉段向外扩肺动脉段向外扩大大l心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出l心界如梨型心界如梨型l常见于二尖瓣狭常见于二尖瓣狭窄窄l又称二尖瓣型心又称二尖瓣型心心包积液心包积液k心界向两侧扩大心界向两侧扩大k 坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样k 卧位时呈球型卧位时呈球型k 心界随体位而变心界随体位而变四、心四、心 脏脏 听听 诊诊心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区l为心脏各瓣膜开闭时为心脏各瓣膜开闭时产生的声音产生的声音l与各瓣膜的解剖位置与各瓣膜

9、的解剖位置并不完全一致并不完全一致心脏瓣膜听诊区l二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强点点 l肺动脉听诊区：胸骨左缘第肺动脉听诊区：胸骨左缘第2 2肋间肋间 l主动脉瓣区主动脉瓣区 ：胸骨右缘第：胸骨右缘第2 2肋肋l主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3 3肋间肋间 l三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘第三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘第4 4、5 5肋间肋间 听诊内容l心率l心律l心音l额外心音l杂音l心包摩擦音1、心率l指每分钟心搏次数。指每分钟心搏次数。l正常成人的心率范围正常成人的心率范围60-10060-100次次/分，心动过速

10、分，心动过速大于大于100100次次/分，心动过缓小于分，心动过缓小于6060次次/分分 l儿童心率偏快，小于儿童心率偏快，小于3 3岁的儿童在岁的儿童在100100次次/分以上，分以上，婴幼儿心率大于婴幼儿心率大于150150次次/分为心动过速。分为心动过速。2、心律指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律 心律失常：心律失常：l1 1、期前收缩（早搏）：二联律、三联律、四联律、期前收缩（早搏）：二联律、三联律、四联律l2 2、心房颤动：三个不一致、心房颤动：三个不一致 l心律绝对不规则（快慢不一）心律绝对不规则（快慢不一）l第一心音强弱不等第一心音强弱不等 l脉率少于心率（脉搏短绌）脉率少于心率（

11、脉搏短绌）l见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢3、心音心音共有心音共有4个：个：l第一心音第一心音 S1 l第二心音第二心音 S2 l第三心音第三心音 S3 l第四心音第四心音 S4 l是在心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜是在心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。l听诊特点：听诊特点：l1、音调较低钝、音调较低钝 l2、强度较强、强度较强 l3、持续时间长（约、持续时间长（约0.1秒）秒）l4、与心尖搏动同时出现、与心尖搏动同时出现 l5、心尖部最响、心尖部最响 l是心室舒张期血流在主动脉和

12、肺动脉内突然减是心室舒张期血流在主动脉和肺动脉内突然减速，主动脉瓣和肺动脉瓣突然先后关闭引起瓣速，主动脉瓣和肺动脉瓣突然先后关闭引起瓣膜振动所致。膜振动所致。l听诊特点：听诊特点：l1、音调较高而脆、音调较高而脆 l2、强度较、强度较S1弱弱 l3、持续时间短（约、持续时间短（约0.08秒）秒）l4、心底部最响、心底部最响lS1音调较音调较S2低，持续时间较长，在心尖区最低，持续时间较长，在心尖区最响；响；lS2持续时间短，在心底部最响。持续时间短，在心底部最响。lS1与与S2的距离较的距离较S2至下一个心搏至下一个心搏S1的距离短的距离短l心尖与颈动脉的向外搏动和心尖与颈动脉的向外搏动和S1

13、同步同步l出现在出现在S2之后约之后约0.120.18秒，是由于心室秒，是由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。所致。听诊特点：听诊特点：l1、音调低钝而重浊、音调低钝而重浊 l2、持续时间短（约、持续时间短（约0.04秒）秒）l3、强度弱、强度弱 l4、心尖部及其内上方最响、心尖部及其内上方最响l出现在心室舒张末期，心房收缩时房室瓣及其出现在心室舒张末期，心房收缩时房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张

14、产生振动所致。紧张产生振动所致。l约在约在S1之前之前0.1秒。秒。l正常情况下正常情况下S4一般听不到一般听不到l如听到如听到S4，多属病理情况，多属病理情况 第一心音强度的改变受心脏因素和心外第一心音强度的改变受心脏因素和心外 因素的影响因素的影响 l心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣膜位心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰撞等。碰撞等。l心外因素：胸壁厚度、肺含气量等心外因素：胸壁厚度、肺含气量等l二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、左

15、室内压力心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压力上升加速，瓣膜关闭振动幅度大，上升加速，瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进。亢进。l高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收缩力增高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收缩力增强强 l二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。l主动脉瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二主动脉瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。l心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死

16、、心力衰竭。心力衰竭。l心房颤动：两次心搏相近时心房颤动：两次心搏相近时S1增强，远时增强，远时S1减弱。减弱。l完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩缩 时时S1增强，心房和心室收缩不同步时，心增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱。音弱。l主动脉内的压力主动脉内的压力 l肺动脉内的压力肺动脉内的压力 l瓣膜的弹性和完整性瓣膜的弹性和完整性l体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化粥样硬化-主动脉瓣区第二音（主动脉瓣区第二音（A2）亢）亢进进 l肺循环阻力增高或血流量增多：肺心病、先天肺循环阻力增高或血

17、流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狭窄等肺动脉高压、左心衰竭心、二尖瓣狭窄等肺动脉高压、左心衰竭-肺动脉瓣区第二音（肺动脉瓣区第二音（P2）亢进）亢进l体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分别导致别导致A2或或P2减弱减弱l主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变l（主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄）（主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄）lS1失去原有的性质，当心率增快时，收缩期与失去原有的性质，当心率增快时，收缩期与舒张期时限几乎相等，舒张期时限几乎相等，S1、S2均减弱，形成均减弱，形成“钟摆律钟摆律”或或“胎心律胎心律”l见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等

18、，见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等，是心肌是心肌严重受损的标志严重受损的标志心音分裂：心音分裂：lS1或或S2的两个主要成分之间的间距延长，的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为心音分裂心音分裂l当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心秒以上，产生第一心音分裂。音分裂。l心尖或胸骨左下缘听诊较清楚心尖或胸骨左下缘听诊较清楚l临床上见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高临床上见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压压l生理性分裂：深吸气末出

19、现生理性分裂：深吸气末出现S2分裂分裂l通常分裂：为临床上最常见的通常分裂：为临床上最常见的S2分裂，也受呼分裂，也受呼吸影响见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉吸影响见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄瓣狭窄l固定分裂：分裂的两个时距较固定，不受吸气固定分裂：分裂的两个时距较固定，不受吸气和呼气的影响，见于房间隔缺损和呼气的影响，见于房间隔缺损l反常分裂（逆分裂）：主动脉瓣关闭迟于肺动反常分裂（逆分裂）：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣关闭，见于完全性左束支传导阻滞脉瓣关闭，见于完全性左束支传导阻滞l额外心音指正常额外心音指正常S1、S2之外听到的病理性附加之外听到的病理性附加心音，与心脏杂音不同

20、。心音，与心脏杂音不同。l多数为病理性，大部分出现在多数为病理性，大部分出现在S2之后，即舒张之后，即舒张期，与原有的心音期，与原有的心音S1、S2构成三音律，如奔马构成三音律，如奔马律、开瓣音和心包叩击音。律、开瓣音和心包叩击音。l最常见，是病理性最常见，是病理性S3S3，又称第三心音奔马律，又称第三心音奔马律 l意义：意义：一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期负一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性下降，以致心室舒张时，荷过重，心肌张力减低与顺应性下降，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁震动。提示严重器质性心脏病血液充盈引起室壁震动。提示严重器质性心脏病l见于

21、：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病 l听诊特点：听诊特点：l音调低钝，出现在音调低钝，出现在S2S2之后，类似之后，类似S2S2的回音的回音 l左室奔马律在心尖部最响。右室奔马律在胸骨下端左缘左室奔马律在心尖部最响。右室奔马律在胸骨下端左缘最响最响 l左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱。右室奔马律吸气左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱。右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱时明显，呼气时减弱l病理性见于严重器质性心脏病人，生理性见病理性见于严重器质性心脏病人，生理性见于健康人，尤其是儿童和青少年于健康人，尤其是儿童和青少年 l病理性多出现在心率较快者，生理性心率正病

22、理性多出现在心率较快者，生理性心率正常常 l病理性病理性S3不受体位影响，生理性坐位或立位不受体位影响，生理性坐位或立位可消失可消失 l病理性病理性S1、S2、S3间距相等，生理性间距相等，生理性S3距距离离S2近近l是病理性是病理性S4，又称房性奔马律，是收缩期前奔，又称房性奔马律，是收缩期前奔马律马律 听诊特点：听诊特点：l音调低钝音调低钝 l出现在出现在S1S1之前之前 l心尖区最响心尖区最响 l呼气末最响呼气末最响 意义：心室顺应性降低心室舒张末压增高时心房收缩增强意义：心室顺应性降低心室舒张末压增高时心房收缩增强所致所致 见于：高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等见于：高血压

23、性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等l是指在心音和额外心音之外，是指在心音和额外心音之外，心脏收缩或舒张心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流所致的室壁、时血液在心脏或血管内产生涡流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。l见于血流加速、异常通道、血管管径异常等见于血流加速、异常通道、血管管径异常等影响心脏杂音的因素l呼吸：深吸气时，右心的杂音增强呼吸：深吸气时，右心的杂音增强,呼气时，左呼气时，左心的杂音增强心的杂音增强 l运动：运动后心率增快，心肌收缩力增强、心运动：运动后心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强排血量增多

24、、血流速度加快，杂音增强五、周围血管评估1、脉搏：、脉搏：l脉率、脉律、紧张度和动脉壁状态、强弱脉率、脉律、紧张度和动脉壁状态、强弱 脉波（水冲脉、迟脉、交替脉、重搏脉、奇脉、脉波（水冲脉、迟脉、交替脉、重搏脉、奇脉、无脉）无脉）2、血压、血压3、血管杂音及周围血管征、血管杂音及周围血管征l静脉杂音、动脉杂音、周围血管征静脉杂音、动脉杂音、周围血管征思考题l第一心音和第二心音有何区别以及产生的第一心音和第二心音有何区别以及产生的机制？机制？l生理性第三心音和病理性第三心音的鉴别生理性第三心音和病理性第三心音的鉴别？小结视诊：视诊：l胸廓畸形，心尖搏动胸廓畸形，心尖搏动触诊：触诊：l心尖搏动及心前区搏动，震颤，心包摩擦感心尖搏动及心前区搏动，震颤，心包摩擦感叩诊叩诊l方法、顺序、正常浊音界及组成，改变的意义方法、顺序、正常浊音界及组成，改变的意义听诊：听诊：l心脏瓣膜听诊区，听诊内容心脏瓣膜听诊区，听诊内容周围血管征：周围血管征：参考文献及参考书目l本科本科健康评估健康评估吕探云主编吕探云主编 人民卫生出版社人民卫生出版社l本科本科诊断学诊断学第六版第六版 人民卫生出版社人民卫生出版社