便秘诊治规范-课件.ppt

1、慢性便秘诊治规范慢性便秘诊治规范 武汉华中科技大学同济医学院武汉华中科技大学同济医学院 协和医院协和医院 刘刘 诗诗 流行病学研究流行病学研究年度 地区 年龄 调查人数 方法 患病率1998 西安 60 1082 随机整群 12.9%2000 北京 60 1434 整群随机 20.3%2001 6城市 60 8252 多级整群 11.5%2002 北京 18-70 2486 整群分层随机 6.07%2004 广东 18-80 3931 整群分层随机 3.6%2008 六安市 18 3709 整群分层随机 3.75%西安医科大学学报 1998,19:609.1998,19:609.中华消化杂志

2、2002,22:638.2002,22:638.中国老年学杂志 2000,20:1;20012000,20:1;2001，20:132.20:132.中华内科杂志 2001,40:517.2001,40:517.安徽医学安徽医学 2008,12:4262008,12:426便秘的患病率便秘的患病率便秘患病率便秘患病率(%)*Wald A,et al.Aliment Pharmacol Ther 2008;28:917*患者自诉便秘美国英国法国德国意大利巴西韩国3020100女男13,879例成人患者的流行病学调查结果：流行病学研究流行病学研究患病率男女比为1:1.774.59随着年龄的增长而明

3、显增加存在明显的地域性差异 农村患病率高于城市 经济地位经济地位教育程度教育程度职业职业健康状况健康状况精神状况精神状况种族种族家族史家族史排便习惯排便习惯饮食习惯饮食习惯便秘的危害性便秘的危害性与肛门直肠病：关系密切在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等的发生中可能起重要作用急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，便秘甚至可导致生命意外粪性结肠穿孔(stercoral perforation)滥用泻剂的危害性滥用泻剂的危害性泻药依赖不良反应：泻剂结肠(cathartic colon)增加医疗费用浪费医疗资源背 景 2003年 慢性便秘的诊治指南制定（南昌）近几年 对慢性便秘的认识和研究不断深入

4、2006年 罗马III对功能性便秘等诊断标准修订 2007年 慢性便秘的诊治指南修订（扬州）慢性便秘的诊断慢性便秘的诊断慢性便秘的确立器质性疾病的排除功能性原因生理异常慢性便秘定义慢性便秘定义 便秘便秘（ConstipationConstipation）是是一种症状一种症状，其，其特征为排便特征为排便次数减次数减少少、排便排便困难，或两种困难，或两种症状兼备；排便症状兼备；排便困难困难包括排便费力、包括排便费力、大便不尽感、粪便干结（硬便）、大便时间延长、需手法大便不尽感、粪便干结（硬便）、大便时间延长、需手法辅助排便等辅助排便等 慢性便秘慢性便秘（Chronic ConstipationCh

5、ronic Constipation，CCCC）病程至少病程至少6 6个月个月 功能性便秘功能性便秘（Functional ConstipationFunctional Constipation，FCFC）占慢性便占慢性便秘的秘的57.157.1，是除外系统性、肠道的器质性病变及药物因是除外系统性、肠道的器质性病变及药物因素外，符合罗马素外，符合罗马诊断标准诊断标准 便秘的诊断排便费力，硬便或干球状便，或排便不尽感排便次数减少，3次/周 慢性便秘的病程6个月Bristol 大便形态图谱慢性便秘的确立慢性便秘的确立器质性疾病的排除器质性疾病的排除功能性原因功能性原因生理异常生理异常210210例

6、慢性便秘的病因构成比例慢性便秘的病因构成比47.147.1101020.920.96.26.22.42.49.19.14.34.30 05 5101015152020252530303535404045455050功能性便秘功能性便秘IBS-CIBS-CGI器质病GI器质病内分泌病内分泌病中枢神经病中枢神经病药物引起药物引起其它因素其它因素北京协和医院 郭晓峰等 2001神经系统疾病：神经系统疾病：中枢性脑部疾患、中风、多发硬化、脊髓损伤、中枢性脑部疾患、中风、多发硬化、脊髓损伤、周围神经病变周围神经病变内分泌或代谢性疾病：内分泌或代谢性疾病：糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁糖尿病肠病、甲状

7、腺功能低下、甲状旁 腺疾病腺疾病肠管器质性病变：肠管器质性病变：肿瘤、炎症、肠腔狭窄或梗阻肿瘤、炎症、肠腔狭窄或梗阻直肠肛门器质性病变：直肠肛门器质性病变：直肠脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、直肠脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病耻直分离、盆底病结肠神经肌肉病变：结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠器质性病变器质性病变阿片类药物阿片类药物 吗啡吗啡抗胆碱药抗胆碱药 利眠宁，颠茄利眠宁，颠茄三环类抗抑郁剂三环类抗抑郁剂 阿米替林阿米替林 钙拮抗剂钙拮抗剂 维拉帕米维拉帕米抗震颤麻痹药物抗震颤麻痹药物 金刚烷胺金刚烷胺拟交感神经药拟交感神

8、经药 麻黄素，博利康尼麻黄素，博利康尼精神抑制药精神抑制药 氯丙嗪氯丙嗪利尿剂利尿剂 速尿速尿抗组胺药抗组胺药 苯海拉明苯海拉明含钙的抗酸剂含钙的抗酸剂 钙剂和铁剂钙剂和铁剂抗腹泻药抗腹泻药 洛哌丁胺，绿坡缕石洛哌丁胺，绿坡缕石NSAIDS NSAIDS 布洛芬布洛芬导致便秘的药物导致便秘的药物 报警状况报警状况1.新近出现持续的大便习惯改变2.发作形式发生改变或症状逐步加重者3.有大肠癌家族史者4.年龄40岁者 5.体重下降3kg6.发热、便血或黑粪、贫血、腹部包块7.不能用功能性疾病解释的症状和体征者8.内科治疗效果不好寻求器质性疾病的证据寻求器质性疾病的证据内镜影像检查：X线 CT MR

9、I PETCT MRI PET血生化慢性便秘的确立慢性便秘的确立器质性疾病的排除器质性疾病的排除功能性原因功能性原因生理异常生理异常 功能性便秘功能性便秘 便秘型便秘型IBSIBS 功能性排便障碍功能性排便障碍一一)必须以下必须以下2个症状或更多：个症状或更多：1.1/41/4的时间有排便费力的时间有排便费力2.2.1/41/4的时间有粪便呈团块或硬结的时间有粪便呈团块或硬结3.3.1/41/4的时间有排便不尽感的时间有排便不尽感4.4.1/41/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻5.5.1/41/4的时间有排便需用手法协助的时间有排便需用手法协助6

10、.6.每周排便每周排便3 3次。次。二二)不用通便药几乎没有松散的大便不用通便药几乎没有松散的大便三三)诊断诊断IBSIBS的标准不充分的标准不充分诊断标准需达到最近诊断标准需达到最近3 3个月症状发作满足上述条件个月症状发作满足上述条件,并且症状出现至诊并且症状出现至诊断前至少断前至少6 6个月个月.便秘型便秘型IBSIBS的诊断标准的诊断标准 最近3个月内至少每个月有3天出现反复发作的腹痛或不适，症状出现至诊断前至少6个月，伴以下两个或更多的表现：1.上述症状在便后改善 2.发作时伴有排便频率的改变 3.发作时伴有大便性状改变钡灌肠或结肠镜钡灌肠或结肠镜+系统检查系统检查 无无 异常异常功

11、能性排便障碍的诊断标准功能性排便障碍的诊断标准一）符合以上功能性便秘的诊断标准二）在反复尝试排便过程中，至少满足以下2项：1.依据球囊排出试验或影像学检查存在排便障碍的证据2.依据测压、影像学或肌电图检查发现盆底肌（肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调收缩或肛门括约肌静息压20%在直乙以上功能性排便障碍72小时20%在直乙结肠结肠传输试验在功能性便秘分型中的结肠传输试验在功能性便秘分型中的价值再评价价值再评价 3d法:口服标志物后第3天结肠内存留标志物20%为全肠道转运时间延长7d法:右、左结肠、直乙部分段和全结肠通过时间分别超过其上限值6.4、13.5、25.5、34.8 h定为传输异常康文全等康

12、文全等.中国实用医学中国实用医学 2008,3(25):42008,3(25):4M1:M1:细长细长 M2:M2:圆形圆形 M3 M3 粗短粗短结肠传输时间研究结肠传输时间研究48h72h结肠分区结肠分区第第5 5腰椎棘突下缘腰椎棘突下缘左髂前上嵴左髂前上嵴右骨盆出口的连线右骨盆出口的连线腹部平片腹部平片P1(48h)以以M1M1和和M2M2为标志为标志 计算计算3636和和4848小时钡条排除率小时钡条排除率将将M1M1、M2M2和和M3M3视为一种钡条视为一种钡条 计算结肠传输时间（吞服四次）计算结肠传输时间（吞服四次）全结肠传输时间（全结肠传输时间（CTTCTT）右半结肠传输时间（右半

13、结肠传输时间（RCTTRCTT）左半结肠传输时间（左半结肠传输时间（LCTTLCTT）直乙状结肠传输时间（直乙状结肠传输时间（RSCTTRSCTT）P1（48 h）腹部平片腹部平片P2(72h)P2(72 h)以以M1M1和和M2M2为标志为标志 计算出计算出6060和和7272小时钡条排除率小时钡条排除率将将M1M1、M2M2和和M3M3视为一种钡条视为一种钡条 计算结肠传输时间计算结肠传输时间结肠传输试验正常值结肠传输试验正常值 肛门直肠/结肠测压 肛门直肠的动力和感觉有无障碍 用力排便时括约肌矛盾性收缩 直肠压力上升不足 缺乏肛门直肠抑制反射 直肠感觉阈值异常 24小时结肠压力监测：结肠

14、无力 中华消化杂志 2004,24:526慢性功能性便秘肛管直肠动力学的临床研究慢性功能性便秘肛管直肠动力学的临床研究于向阳等于向阳等.中国中中国中西医结合外科杂志西医结合外科杂志 2008,14(3):1912008,14(3):191球囊排出试验球囊排出试验反映肛门直肠对球囊的排出能力用于功能性排便障碍的筛查排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致排粪造影排粪造影动态观察肛门直肠的解剖和功能变化了解直肠粘膜脱垂、内套叠、直肠前突等功能性慢性便秘的影像检查与诊断功能性慢性便秘的影像检查与诊断吴德红等吴德红等.实用医学杂志实用医学杂志 2007,23(5):6892007,23(5):689其他检查

15、肛门测压结合腔内超声能显示肛门括约肌，判断有无生物力学的缺陷和解剖异常应用会阴神经潜伏期或肌电图检查区分便秘是肌源性或是神经源性l对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并判断心理状态的改变和便秘的因果关系精神心理状态的评估老年慢性便秘与精神心理因素关系的研究老年慢性便秘与精神心理因素关系的研究张瑛华等张瑛华等.实用医学杂志实用医学杂志 2007,23(13):20302007,23(13):2030#*#P0.005,#P0.005,*P0.05 P0.05慢性便秘患者精神心理状况及生活质量调查慢性便秘患者精神心理状况及生活质量调查-多中心临床调查多中心临床调查吴嘉等吴嘉等.中国实

16、用内科杂志中国实用内科杂志 2009,29(3):2372009,29(3):237 北京市10家医院 561符合罗马标准的CC患者门诊CC患者SAS、SDS评分异常分别占 29.7%、50.7%女性重度便秘患者合并焦虑及抑郁状态的比例明显高于非重度便秘患者 治疗目标治疗目标缓解症状恢复正常肠动力和排便生理功能一般处理一般处理l帮助患者充分认识影响便秘的因素l解除患者对排便过度紧张的心理负担l增加饮水量和体力活动量l指导患者养成良好的排便习惯膳食纤维和膳食纤维制剂 纤维素能提高粪便的含水量 促进肠内细菌的增殖 增加粪便的容积改善便秘症状治疗轻、中度便秘者膳食纤维治疗老年慢性功能性便秘症状、膳食

17、纤维治疗老年慢性功能性便秘症状、疗效评分观察疗效评分观察胡淑春等胡淑春等.医学检验与临床医学检验与临床 2009,20(3):712009,20(3):7163例FC患者接受膳食纤维治疗，64例接受安慰剂膳食纤维组治疗后便秘症状总分及各分项评分均低于治疗前和对照组 治疗便秘常用的药物治疗便秘常用的药物证据等级和推荐证据等级和推荐水平水平容积性泻剂容积性泻剂欧车前欧车前IIII级，级，B B级级聚卡波非钙聚卡波非钙IIIIII级，级，C C级级麦麸麦麸IIIIII级，级，C C级级甲基纤维素甲基纤维素IIIIII级，级，C C级级渗透性泻剂渗透性泻剂聚乙二醇聚乙二醇I I级，级，A A级级乳果糖

18、乳果糖IIII级，级，B B级级软化剂软化剂磺基丁二酸钠二辛酯磺基丁二酸钠二辛酯IIIIII级，级，C C级级刺激性泻剂刺激性泻剂比沙可啶比沙可啶/匹可硫酸钠匹可硫酸钠IIII级，级，B B级级*番泻叶番泻叶IIIIII级，级，C C级级其他其他普芦卡必利普芦卡必利I I级，级，A A级级*鲁比前列酮鲁比前列酮I I级，级，A A级级*LinaclotideLinaclotideIIII级，级，B B级级*药物名称药物名称优点优点缺点缺点膨松剂膨松剂经济经济 、安全、安全 、无全身、无全身作用、可长期使用作用、可长期使用必须摄入足够的水、胃必须摄入足够的水、胃肠胀气肠胀气聚乙二醇聚乙二醇安全、

19、耐受性好安全、耐受性好可引起恶心、腹胀、腹可引起恶心、腹胀、腹泻泻乳果糖乳果糖安全、耐受性好安全、耐受性好胃肠胀气、恶心胃肠胀气、恶心磺基丁二酸钠二辛酯磺基丁二酸钠二辛酯起效快起效快口感差、作用弱，长期口感差、作用弱，长期服用则可能影响脂溶性服用则可能影响脂溶性维生素及钙、磷的吸收、维生素及钙、磷的吸收、肛周油脂渗漏肛周油脂渗漏刺激性泻药刺激性泻药起效快，作用强起效快，作用强长期使用可引起不可逆长期使用可引起不可逆的神经损害并出现药物的神经损害并出现药物依赖依赖普芦卡必利普芦卡必利安全、耐受性好安全、耐受性好头痛、恶心、腹泻头痛、恶心、腹泻鲁比前列酮鲁比前列酮安全、耐受性好安全、耐受性好腹泻、

20、恶心腹泻、恶心微生态制剂微生态制剂疗效不确定，不可与抗疗效不确定，不可与抗生素同时使用生素同时使用无明显副作用无明显副作用小麦纤维素颗粒联合盐酸伊托必利治疗慢性小麦纤维素颗粒联合盐酸伊托必利治疗慢性功能性便秘疗效观察功能性便秘疗效观察郑利军等郑利军等.中国现代医学杂志中国现代医学杂志 2009,11(8):832009,11(8):8378例慢性功能性便秘患者随机分为2组对照组：麻仁滋脾丸；观察组：小麦纤维素颗粒+伊托必利福松治疗慢传输型便秘的临床观察福松治疗慢传输型便秘的临床观察龙亚新等龙亚新等.结直肠肛门外科结直肠肛门外科 2009,15(1):452009,15(1):4586例慢传输型

21、便秘患者随机分为2组治疗组：福松；对照组：乳果糖；疗程4周莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次数莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次数改善大便性状改善大便性状 0123456基线期治疗1周治疗2周周平均排便次数莫沙比利安慰剂0123456基线期治疗1周治疗2周大便性状评分莫沙比利安慰剂莫沙比利联合用药治疗老年慢性功能性便秘莫沙比利联合用药治疗老年慢性功能性便秘疗效观察疗效观察吴开丽吴开丽.现代中西医结合杂志现代中西医结合杂志 2008,17(16):24862008,17(16):2486 72符合罗马标准的CC患者3组A组:莫沙比利;B组:莫沙比利+金双歧;C组:莫沙比利+福松;疗程15天 A组

22、总有效率:62%;B组总有效率:92%;C组总有效率96%中药治疗慢性便秘研究 中药名 对照组 调查人数 方法 有效率 P值加味黄芪汤 福松 各30例 随机对照 93.3%0.05益气开秘方 莫沙必利 各30例 随机对照 63.3%0.05三益醒肠汤 西沙比利 各41例 对照 92.7%0.05芪术二仁汤 酚酞片 各40例 随机对照 95.0%0.05益气消秘汤 莫沙必利 106(69)例 对照 95.3%0.01 实用中医药杂志 2008,24:561.2008,24:561.上海中医药大学学报 2008,22:33.2008,22:33.中国现代药物应用 2007,1:41;2007,1:

23、41;实用中医学杂志实用中医学杂志 2009,25:2902009,25:290；江西医学；江西医学 2008,43:332008,43:33；甘肃中医；甘肃中医 2008,212008,21生物反馈治疗生物反馈治疗适用于功能性排便障碍纠正排便时盆底肌矛盾性收缩 南京军医学院学报 2002,24:238治疗前治疗前治疗后治疗后 治疗前治疗前 治疗后治疗后生物反馈对功能性便秘患者症状和心理生物反馈对功能性便秘患者症状和心理状态的影响状态的影响林琳等林琳等.胃肠病学胃肠病学 2008,13(2):1042008,13(2):10478例FC患者经10次生物反馈治疗后临床症状总有效率为79.5%ST

24、C患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%针刺治疗慢性便秘针刺治疗慢性便秘3131例临床疗效分析例临床疗效分析丁曙晴等丁曙晴等.中华中医药学刊中华中医药学刊 2008,26(2):4342008,26(2):434经皮电神经刺激针灸穴位对慢传输型经皮电神经刺激针灸穴位对慢传输型便秘患者的疗效便秘患者的疗效 史宁，刘诗等史宁，刘诗等.中华医学杂志中华医学杂志 2009,89(14):9472009,89(14):947组别（例数）组别（例数）腹胀腹胀排便费力排便费力大便性状大便性状排便频数排便频数症状总分症状总分治疗（20例）对照（19例)治疗前治疗后

25、治疗前治疗后1.850.151.10.10*1.700.131.650.122.100.121.00.07*1.950.131.80.132.600.111.30.11*2.550.122.450.112.400.110.90.09*2.450.122.450.1218.30.459.050.58*18.030.4518.00.46与治疗前比较，*P0.01TES 对儿童慢传输型便秘的作用对儿童慢传输型便秘的作用 TES增加排便次数增加排便次数 TES缩短结肠传输时间缩短结肠传输时间 Ismail KA,et al.J Pediatr Surg 2009;44:2388-92 Clarke M

26、CC,et al.J Pediatr Surg 2009;44:408-12SymptomsVagal tone骶神经刺激治疗骶神经刺激治疗 方法方法 微创微创 临时刺激后永久刺激临时刺激后永久刺激 临床应用临床应用 尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁 便秘便秘 目前状态目前状态 50%成功率成功率 机制不明机制不明手术治疗手术治疗 症状严重影响工作和生活，经过一段时间严格的非手术治疗无效者术前需行结肠传输试验、结肠气钡对比造影、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查要严格掌握手术适应证、有针对性选择术式当有多种病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病手术后应给予必要的药物治疗 第三军医大学学报第三军医大学学报 2004,26:1036 分级诊治 我国大多数慢性便秘患者在基层医疗机构接受诊治正确诊断、合理有效治疗减少不必要的检查降低治疗费用 谢谢 谢！谢！