低钠血症鉴别诊断-39张课件.ppt

1、低钠血症（Hyponatremia）朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院水、钠代谢的调节定 义 血清钠135mmol/L为低钠血症；仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。分类 根据渗透压 低渗性低钠血症 等渗型低钠血症 高渗性低钠血症 根据低钠血症发生时的血容量变化 低血容量性低钠血症 失钠多于失水。血容量正常性低钠血症 总体水增加而总钠不变。高血容量的低钠血症 总体水增高大于血钠升高 根据血钠降低的程度可分为 重度低钠血症120mm

2、ol/L 中度低钠血症130mmol/L 轻度低钠血症135mmol/L 此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。病 因 假性低钠血症（渗透压正常）假性低钠血症（渗透压正常）高脂血症、高蛋白血症（显著升高）高渗透性性低钠血症（高血糖、甘露醇或甘油治疗）高渗透性性低钠血症（高血糖、甘露醇或甘油治疗）低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症 胃肠道消化液丢失（如呕吐、腹泻、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等；皮肤水盐丢失（大量出汗、大面积三度烧伤、胰腺纤维性囊肿）体腔转移丢失（小肠梗阻、腹膜炎、急性静脉阻塞、严重烧伤等）肾性失钠（慢性肾脏疾病、失盐性肾病、盐皮质功能减退、SIADH、糖尿病酮症酸中

3、毒、利尿剂）脑性盐耗损综合征（下视丘脑或脑干损伤引起）血容量正常性低钠血症血容量正常性低钠血症 SIADH 糖皮质激素缺乏 肾病综合症不适当利尿 精神性多饮 甲状腺功能减退症 严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良 高血容量性低钠血症高血容量性低钠血症 充血性心力衰竭 肝功能衰竭 慢性肾功能衰竭 肾病综合征SIADH 恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等）肺部纵膈疾病-肺炎、曲霉病、脓肿、TB,PPV 中枢神经系统疾病 脓肿、创伤、脑膜炎、中风、SAH 内分泌疾病 Addison病、甲减 手术后 急性间歇性卟啉症 药物性 SSRI、苯丙胺相关药、长春新碱、环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭

4、NSAIDS：通过降低肾脏的前列腺素低血容量性低钠血症（一）低血容量性低钠血症（二）正常容量或高容量性低钠血症（一）正常容量或高容量性低钠血症（二）病理生理病理生理 低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。失钠又常伴有失水，不管低钠血症的病因为何，有效血容量均缩减，从而引起非渗透压性ADH释放，以图增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的降低，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早期，当血Na+下降到135mmol/L时，ADH释放则被抑制。正常时细胞内渗透压保

5、持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细胞外水流血细胞内，使细胞肿胀，以致细胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀，可导致低钠血症最严重的临床表现。血容量缩减如果得不到纠正，则可使血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，可导致肾前性氮质血症。临床表现 低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率。血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状；钠在125130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。脑水肿临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在48h

6、内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现。实验室检查 血生化及电解质测定 血浆渗透压测定 尿渗透压测定 血BNP测定 点尿钠浓度测定 血尿酸水平渗透压 血浆渗透压（血浆渗透压（Posm)Posm=2(Na+K)+血糖+血尿素氮正常=2(140)+5+5=290(275-290 mM)尿渗透压（尿渗透压（UOSM）:正常正常:400-500 mM 最大稀释 50-1

7、00 mM(USG 1.002-1.003)最大浓缩 900-1200 mM(USG 1.030-1.040)浓缩尿浓缩尿:500 mM(至少!),USG 1.017UOSM POSM is not enough to R/O Diabetes Insipidus诊 断 确定是否为真正的低钠血症 血浆渗透压（Posm）正常范围 280-295mOsm/kg 如果 295 mOsm/kg高血糖或甘露醇的使用（高渗性低钠血症）如果在280-295 mOsm/kg之间:假性低钠血症：高脂血症或高蛋白血症 如果280 mOsm/kg评价容量状态 血浆渗透压 280 mOsm/kg 高容量性:充血性心力

8、衰竭、肝硬化、肾病综合症、急慢性肾功能衰竭 正常容量性：SIADH、甲减、精神性多饮、肾病综合症不适当利尿、嗜啤酒狂、手术后、钠摄入不足、极低蛋白饮食等 低容量性 胃肠消化液丢失、皮肤出汗、利尿剂使用、脑盐耗综合症、体腔转移丢失、盐皮质激素不足（Addison病）低钠血症的诊断思路 低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随疾病而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：去除病因；纠正低钠血症；对症处理；治疗合并症。治 疗低钠血症的纠正速度 24小时内升高小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高小时内血钠升高18 mmol/L治 疗

9、 急性低钠血症急性低钠血症=脑水肿、脑疝脑水肿、脑疝 方法:去除病因去除病因 症状轻到中度:无需进一步干预治疗；严重症状:高渗盐水输注(3%)3%NaCl 检测输液速度-避免中枢脑桥脱髓鞘病变 检测血钠水平 q2h 24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18 mmol/LVerbalis,Joseph G.,Stephen R.Goldsmith,Arthur Greenberg,Robert W.Schrier,and Richard H.Sterns.Hyponatremia Treatment Guidelines 2019:Expert Panel Recommend

10、ations.The American Journal of Medicine 120(2019):S1-S21.治 疗 慢性低钠血症慢性低钠血症=脑适应 重要是控制低钠血症的纠正速度 脑适应性、细胞内溶质外溢 血钠纠正过快，大脑容易受损伤由于脑细胞不能重新摄取溶质，细胞萎缩“中枢脑桥髓鞘溶解”/“渗透性脱髓鞘作用”大脑局限在颅内，构音困难、吞咽困难、癫痫、神智改变、四肢轻瘫、低血压 1-3天内纠正低钠血症 24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高/=4mEq/L:Conivaptan 40mg/day:24 hours Conivaptan 80mg/day:10 hours

11、 PBO:no increase within 4 day infusion Change in serum Na from baseline to end of treatment Conivaptan 40mg/day:6.3 mEq/L Conivaptan 80mg/day:9.4 mEq/L PBO:0.8 mEq/L Patients with increase in Na/=6mEq/L or Na/=135 mEq/L Conivaptan 40mg/day:69%(6.3)Conivaptan 80mg/day:88.5%(23)PBO:20.7%(6)Change in s

12、erum Na from Baseline to 6-9days post treatment:Conivaptan 40mg/day:8.1mEq/L(n=13)Conivaptan 80mg/day:4.7 mEq/L(n=26)PBO:5.2 mEq/L(n=17)Assessment of the Efficacy and Safety of Intravenous Conivaptan in Euvolemic and Hypervolemic HyponatremianDiscontinuation was mainly due to Infusion site reactions

13、nOther ADRs:hypotension,postural hypotension,pyrexia,hyperkalemia,infusion site thrombosisProspective,multi-center,randomized centrally,double-blind,placebo controlledConducted 2 trials to assess reproducibility(SALT-1&SALT-2)Tolvaptan 15mg tab 1 tab PO Daily x 30 days OR PBOImportant Patient Popula

14、tion Criteria:Inclusion Etiologies:CHF,cirrhosis or SIADH Exclusion Criteria:Other etiologies Hypovolemic hyponatremia Other cardiac diseases(post-MI,SVT,SBP90)Serum Na 120 mmol/L w/neurological impairment Poor prognosis not tolerating fluid shifts:short-term survivalTolvaptan,a Selective Oral Vasop

15、ressin V2-Receptor Antagonist,for HyponatremiaNew England Journal of Medicine 355(2019):2099-112Similar Baseline Characteristics across study groups(except height in SALT-2),Mean baseline Na:128 mEq/LCo-Administration/Co-intervention:Fluid restriction was not mandatory;treatment with other agents we

16、re not allowed(demeclocycline,lithium,urea)Dose adjustments were made at the discretion of the investigator at Day 4 Drug was administered until day 30,final assessments done at day 37nValues were statistically significantnIncreases in Na were greater in Tolvaptan group than PBO in both trials and i

17、n both stratifications at Day 4 and much more at Day 30nIncreases were more rapid(by day 4)and greater(marked hyponatremia)New England Journal of Medicine 355(2019):2099-112.Tolvaptan patients reached normal Na levels on day 4 and 30 more than PBO Day 4:SALT-1(40%vs 13%)SALT-2(55%vs11%)Day 30:SALT-1

18、(53%vs 25%)SALT-2(58%vs25%)Less“marked”hyponatremia Day 4:SALT-1(13%vs 49%)SALT-2(10%vs 40%)Day 30:SALT-1(7%vs 35%)SALT-2(15%vs 32%)not sigSF-12 scores Showed difference in“mental component summary”in“marked hyponatremia”patients,but not overall Vitality,social functioning,calmness,sadness No differ

19、ence in physical component summaryOTHER:Day 37 analysis:Na concentrations showed no difference between each armTolvaptan(Samsca)Tolvaptan,a Selective Oral Vasopressin V2-Receptor Antagonist,for Hyponatremia.New England Journal of Medicine 355(2019):2099-112.ADR Most common:Thirst(14%;5%);Dry mouth(1

20、3%;4%)Incidence:Tolvaptan:171 patients PBO:176,not all ADRs were deemed to be related to study drugweakness,nausea,constipation,peripheral edema,ascites,diarrhea,fatigue,vomiting Tolvaptan:8 patients withdrew due to ADR Rash,dysguesia,nocturia,urinary frequency,exanthema,muscle weakness,hypernatremi

21、a PBO:8 patients withdrew due to ADR Rash,ARF,increased SCr,decreased Na,aggravated hyponatremia,vomitingCompleted Follow-up 7-days&30-days:Tolvaptan:N=171(76%)PBO:N=154(69%)Study Withdrawal:Total:N=123 Tolvaptan:54(24%)PBO:69(31%)Tolvaptan(Samsca)Tolvaptan,a Selective Oral Vasopressin V2-Receptor Antagonist,for Hyponatremia.Schrier,Robert G.,Peter Gross,Mihai Gheorghiade,Tomas Berl,Joseph G.Verbalis,Frank Czerwiec,and Cesare Orlandi.Tolvaptan,a Selective Oral Vasopressin V2-Receptor Antagonist,for Hyponatremia.New England Journal of Medicine 355(2019):2099-112.Conivaptan VS Tolvaptan