《pe诊治讲稿》课件.ppt

1、定定 西西 市市 人人 民民 医医 院院 肺栓塞发病率高肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高肺栓塞误诊率高 肺栓塞病死率高肺栓塞病死率高 漏诊和误诊 肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为假阳性率为63%，诊断的正确诊断的正确率仅为率仅为9%。肺栓塞相关名词肺栓塞相关名词v 肺栓塞肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病，包是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。v 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（P

2、TE):是指来源于是指来源于静脉静脉系统或系统或右心右心血栓堵塞血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。v 肺动脉血栓形成肺动脉血栓形成:指肺动脉病变基础上（如肺血管炎等）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎等）原原位血栓形成位血栓形成，多见于，多见于肺小动脉肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。临床不易与肺栓塞相鉴别。肺栓塞相关名词肺栓塞相关名词v深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等在深静脉管腔内形成凝血块。v静脉血栓栓塞症（VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统

3、称为VTE.肺栓塞相关名词肺栓塞相关名词u肺梗死（PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。易患因素易患因素u85肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉。u静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。u绝大多数的肺栓塞都可能存在静脉血栓形成的易患因素。DVT 的常见位置的常见位置股静脉股静脉股深静脉股深静脉腘静脉腘静脉小腿肌肉内静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉左髂静脉胫后静脉胫后静脉D

4、VT的的继发危险因素继发危险因素创伤创伤/骨折骨折 髋部骨折（髋部骨折（50%-75%50%-75%）；脊髓损伤（）；脊髓损伤（50%-100%50%-100%）外科手术后外科手术后 疝修补术（疝修补术（5%5%）、腹部大手术（）、腹部大手术（15%-30%15%-30%）、）、冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（3%-9%3%-9%）、脑卒中（）、脑卒中（30%-60%30%-60%）中心静脉置管中心静脉置管吸烟吸烟妊娠妊娠/产褥期产褥期血液粘滞度增高血液粘滞度增高 DVTDVT形成继发性危险因素形成继发性危险因素u充血性心力衰竭u因各种原因的制动u长期卧床u急性心肌梗死u恶性肿瘤u肿瘤静脉内化疗u长途

5、航空或乘车旅行u口服避孕药u植入人工假体u高龄u肥胖肺栓塞流行病学肺栓塞流行病学u肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压。u未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30,但经过充分治疗后,病死率可降至28。VTE:常见的血管疾病常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率实际上等于卒中的发生率3单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/10万万高达高达 145/10万万1.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch I

6、ntern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.VTE:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1

7、069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PE非致死性非致死性PE肺血管阻力肺血管阻力肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负荷右心室后负荷 右心室扩张右心室扩张 右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全 右室壁张力右室壁张力 心室间隔左移心室间隔左移 左心室顺应性左心室顺应性 左心室前负荷左心室前负荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠状血流冠状血流 心排血量心排血量 低血压低血压/低灌注低灌注 肺栓塞引起肺栓塞引起血流动力学紊乱血流动力学紊乱(心功能心功能)的病理生理学的病理生理学病理生理学病理生理学肺栓塞对肺栓

8、塞对呼吸功能呼吸功能的影响的影响 u通气通气/灌注（灌注（V/Q）失调）失调u分流u严重的肺动脉高压可使肺内动、静脉吻合支开放，导致肺内右向左分流u右房压剧增致卵圆孔未闭u混合静脉血氧饱和度降低病理生理学病理生理学肺栓塞对肺栓塞对呼吸功能呼吸功能的影响的影响u肺泡死腔量增加。u气管痉挛-气道阻力增加u肺水肿-降低肺顺应性u代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。病理生理学病理生理学临床表现临床表现1 肺栓塞临床表现多样，无特异性。临床症状轻肺栓塞临床表现多样，无特异性。临床症状轻重主要决定于重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态肺功能的基础

9、状态，轻者，轻者23个肺段，可个肺段，可无症无症状状；重者；重者1516个肺段，可发生个肺段，可发生休克或猝死休克或猝死。临床表现临床表现2u呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占，约占84%90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的。呼吸困难多突然发生，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，程度不等。呼吸困难基础上突然加重，程度不等。u咯血：约占咯血：约占10%30%，常提示合并肺梗死常提示合并肺梗死，多在梗死后多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。日后可变成暗红色。临床表现临床表现3u胸痛：约占胸痛：约占40%70%

10、，与呼吸有关，吸气时加重。，与呼吸有关，吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。较大栓子也。较大栓子也可引起胸骨后剧烈的挤压痛，向肩部和胸部放射，酷可引起胸骨后剧烈的挤压痛，向肩部和胸部放射，酷似心绞痛发作。似心绞痛发作。临床表现临床表现4u晕厥晕厥：约占：约占13%，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血多伴有低血压、右心衰竭，严重者导致肺血流

11、中断，发生猝死压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。u其它：其它：37%患者有咳嗽，多为患者有咳嗽，多为干咳干咳，或有少量白痰，少，或有少量白痰，少数患者伴有数患者伴有喘息喘息发作。也有的患者伴发腹痛。发作。也有的患者伴发腹痛。u典型的胸痛、咯血、呼吸困难者仅占肺栓塞的典型的胸痛、咯血、呼吸困难者仅占肺栓塞的28%。化验化验u少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白，CK、CK-MB)升高，属重症患者，提示预后不良。心电图1u18导联心电图u动态观察u心电图无特异性改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。心电图2u窦速窦速uT波倒置和波倒置和ST段下降段下降uS1QT型型u1-4倒置倒置

12、u电轴右偏电轴右偏u 完全性或不完全性右束支传导阻滞完全性或不完全性右束支传导阻滞u右室肥厚右室肥厚溶栓后溶栓后例例1溶栓前溶栓前发病前发病前发病时发病时患者男42岁，突发晕厥，冠造正常例2例2 溶栓后2小时晕厥前晕厥前例3 女 49岁疑诊冠心病晕厥后晕厥后晕厥后次日晕厥后次日晕厥后第三日晕厥后第三日动脉血气分析动脉血气分析u肺血管床堵塞肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症即可出现低氧血症（PaO280mmHg）u大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧动脉氧差（差（P(A-a)O2）增大增大u但部分患者但部分患者PaO2和和PaCO2正常正常uPaOPaO

13、2 2正常不能除外肺栓塞正常不能除外肺栓塞u 急性肺栓塞患者急性肺栓塞患者76%有低氧血症，有低氧血症，93%有低碳有低碳酸血症，酸血症，86%95%P(A-a)O2增大，后二者正增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征常可能是诊断肺栓塞的反指征 D-二聚体二聚体u敏感性高敏感性高，D-D-二聚体含量二聚体含量异常增高异常增高对诊断肺栓对诊断肺栓塞的敏感性在塞的敏感性在90%90%以上。以上。u特异性差特异性差，老年、术后、心肌梗死、脓毒病或，老年、术后、心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病几乎所有的其他全身疾病D-D-二聚体也增加。二聚体也增加。u小于小于500500ng/mlng/ml

14、强烈提示无肺栓塞，有排除诊断强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。的价值。胸部胸部X线检查线检查1u区域性肺纹理的稀疏、纤细，肺透光度增加。区域性肺纹理的稀疏、纤细，肺透光度增加。u未受累部分可呈现纹理相应增多。未受累部分可呈现纹理相应增多。u肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。u如果发生肺梗死，可有如果发生肺梗死，可有三角形三角形阴影，基底接近胸阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影现纤维条索影。胸部胸部X线检查线检查2u胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。

15、u累及范围较大可出现肺动脉高压征象肺动脉累及范围较大可出现肺动脉高压征象肺动脉段膨突，右下肺动脉增宽段膨突，右下肺动脉增宽1.5cm。u右心房室增大。右心房室增大。u上述胸部放射线征象不是特异性的，上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片线胸片也可完全正常，因此，也可完全正常，因此，正常的正常的X线胸片不能除线胸片不能除外肺栓塞的可能。外肺栓塞的可能。左上叶纹理稀疏 超声心动图超声心动图u间接征象：间接征象：右室扩张右室扩张，右肺动脉内径增加，左室，右肺动脉内径增加，左室径变小，径变小，室间隔左移室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增及矛盾运动以及肺动脉压增高等。高等。u直接征象：直接征象：肺动脉

16、主干及其分支内发现栓子肺动脉主干及其分支内发现栓子。当。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。肺通气肺通气/灌注显像灌注显像1u单纯肺灌注显像对诊断肺栓塞已相当敏感。u肺灌注显像的特异性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，多种原因也可引起肺灌注缺损，导致假阳性结果。肺通气肺通气/灌注显像灌注显像2u肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%95%。u如果肺通气和灌注显像均正常

17、可排出症状性肺栓塞。u如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变，可诊断肺栓塞u如肺通气和灌注显像均异常，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性疾病（包括肺梗死），如需进一步明确诊断时，可行增强CT或肺动脉造影检查。肺灌注肺灌注 肺灌注 肺通气呈典型不匹配提示肺栓塞 增强CTu增强CT，可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。u直接征象：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。u间接征象：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。主肺动脉主肺动脉右房右房右房右房右房右房右室右室右室右室左室左室左房左房左室左室玛赛格征象玛赛格征象值得注意！u增强CT和肺通气灌注检查均为确诊

18、肺栓塞的有效手段，但两者均有假阴性和假阳性的不足。u绝大多数患者应用两个检查之一就可明确诊断肺动脉造影u肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。u肺动脉造影常见的征象有：u肺动脉及其分支充盈缺损u栓子堵塞造成的肺动脉截断现象u肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强u栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样u肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞 肺栓塞临床分型肺栓塞临床分型按病情分按病情分u大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。u非大面积肺栓塞：不符合大面积肺栓塞标准。u次大面积肺栓塞：

19、非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动减弱或出现右心功能不全的表现。肺栓塞临床分型按时间分u急性肺栓塞急性肺栓塞1个月以内个月以内u亚急性肺栓塞亚急性肺栓塞 3个月以内个月以内u慢性肺栓塞慢性肺栓塞 3个月以上个月以上 诊断与鉴别诊断1 首要的是提高肺栓塞的诊断意识，我国肺栓塞并不少见，在临床诊断与鉴别诊断中应给予足够的重视。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2u肺栓塞的临床表现不一，需与其鉴别的疾病也不相同。u以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病。u以肺动脉高压和心脏病为主者，则易误诊为其他心脏疾病。u临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠心病、肺炎、心衰（左心）、心肌病、原发性肺高压、胸膜炎，哮喘、夹

20、层动脉瘤等。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断3u急性肺栓塞可以出现类似冠心病特别是急性肺栓塞可以出现类似冠心病特别是类似心肌梗死的症状和类似心肌梗死的症状和ECGECG表现，表现，易误诊易误诊为冠心病或心肌梗死。为冠心病或心肌梗死。u急性肺栓塞常见类似急性肺栓塞常见类似NSTEMINSTEMI的心电图，的心电图，如如V V1-41-4 T T波倒置等。甚至出现波倒置等。甚至出现STST段抬高的段抬高的类似类似STEMISTEMI的的ECGECG表现。表现。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断4 以下线索可提示肺栓塞以下线索可提示肺栓塞u既往存在既往存在DVTDVT病史或病史或DVTDVT的易患因素。的易患

21、因素。u症状多以突发性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随症状多以突发性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸加重。呼吸加重。u低氧、低碳酸血症。低氧、低碳酸血症。u出现某些出现某些用冠心病不好解释用冠心病不好解释的情况：的情况：u年轻患者特别女性，无冠心病易患因素。年轻患者特别女性，无冠心病易患因素。u规范抗心肌缺血症状改善不明显。规范抗心肌缺血症状改善不明显。u晕厥患者出现窦速。晕厥患者出现窦速。uECGECG类似前壁心梗，但未出现室壁运动异常，左心功能无异常类似前壁心梗，但未出现室壁运动异常，左心功能无异常。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断5u急性肺栓塞多为劳力性呼吸困难，冠心病多

22、为劳力性急性肺栓塞多为劳力性呼吸困难，冠心病多为劳力性胸痛。胸痛。u要仔细识别要仔细识别ECGECG，并动态比较细微变化。，并动态比较细微变化。u常可发现急性肺栓塞特征性改变如：常可发现急性肺栓塞特征性改变如：导联出现导联出现S S波，波，导联出现导联出现Q Q波，呈波，呈S SQ Q 、不完右、窦速、电轴、不完右、窦速、电轴右偏等。右偏等。u超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压。超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压。高危因素心电图/胸片症状和体征动脉血气下肢DVT检查超声心动图D二聚体诊断PE肺通气/灌注 8080mmHgmmHg，尿量尿量5050ml/hml/h。u如出现呼吸衰竭且严重低氧血症

23、可短时如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时机械通气治疗。机械通气治疗。溶栓治疗优点溶栓治疗优点u加速血栓溶解加速血栓溶解u改善肺组织灌注改善肺组织灌注u降低肺动脉压，逆转右心衰竭降低肺动脉压，逆转右心衰竭u降低病死率降低病死率溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证u高危患者（大面积肺栓塞）。高危患者（大面积肺栓塞）。u 中危患者（次大面积肺栓塞）（溶栓或抗凝意见中危患者（次大面积肺栓塞）（溶栓或抗凝意见不一致）。有以下情况还应积极溶栓：不一致）。有以下情况还应积极溶栓：v增强增强CTCT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓v既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞既往存在栓

24、塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞v发病时间短，右心负荷明显增加者发病时间短，右心负荷明显增加者溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2 2周周以以内，开始越早，疗效越好。内，开始越早，疗效越好。u少部分患者发病少部分患者发病3 34 4周，病情重，如考虑血栓周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。溶栓药物溶栓药物常用药物：常用药物：u尿激酶尿激酶 u重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)rt-PA)。溶栓治疗方案溶栓治疗方案中华医学会推荐的肺栓塞溶栓治疗方

25、案：尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时。（lb=0.454Kg）也可2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重，2小时持续静脉滴注。v rt-PA 50100mg/2h，持续外周静脉滴注。溶栓治疗方案溶栓治疗方案美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案：v尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时。vrt-PA 100mg/2h，持续外周静脉滴注。溶栓治疗的绝对禁忌证溶栓治疗的绝对禁忌证u近期活动性胃肠道大出血近期活动性胃肠道大出血u两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外两个月内的脑血

26、管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术科手术u活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证u未控制的高血压（收缩压未控制的高血压（收缩压180180mmHgmmHg，舒张压舒张压110110mmHgmmHg）u出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；u近期（近期（1010天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩穿刺、器官活检或分娩u近期大的创伤近期大的创伤u感染性心内膜炎、妊娠感染性心内膜炎、妊娠u出血性视网膜病、心包炎出血性视网

27、膜病、心包炎u动脉瘤、左房血栓、咯血动脉瘤、左房血栓、咯血u潜在的出血性疾病。潜在的出血性疾病。溶栓治疗并发证溶栓治疗并发证u溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为为5%5%7%7%，致死性出血约为，致死性出血约为1%1%。u溶栓药其他副作用还可能有低血压、恶心、溶栓药其他副作用还可能有低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。呕吐、肌痛、头痛等。溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓前准备溶栓前准备u高度怀疑高度怀疑PEPE即可开始即可开始低分子量肝素低分子量肝素抗凝治疗。抗凝治疗。u溶栓溶栓前一定要前一定要确诊确诊PEPE，除非情况紧急而无条件，除非情况紧急而无条件确诊，

28、但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。同意后可谨慎溶栓。u外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。u确诊确诊PEPE利用增强利用增强CTCT和和/或肺灌注检查。或肺灌注检查。u既要避免漏诊既要避免漏诊PEPE，又要避免过度诊断，又要避免过度诊断。u加强鉴别诊断加强鉴别诊断溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓前准备溶栓前准备u进行常规化验：心肌酶、进行常规化验：心肌酶、TnTTnT、肝肾功能、电解质、血、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（常规、血型、凝血功能（APTTAPTT）、动脉血气。）、动脉血气。u备血备

29、血u家属谈话家属谈话u观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等u溶栓前溶栓前1818导联心电图导联心电图u仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等创伤、胃肠出血等u溶栓药物选择溶栓药物选择u溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓过程中溶栓过程中u着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。血管穿刺部位）及生命体征变化。u溶栓前后动态观察心电图的变化。溶栓前后动态观察

30、心电图的变化。u溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓后溶栓后u注意出血情况。注意出血情况。u溶栓结束后溶栓结束后4 46 6小时测定小时测定APTTAPTT，如，如APTTAPTT在基础在基础值值1.51.52 2倍以内，即给予低分子量肝素。倍以内，即给予低分子量肝素。u判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻和远期效果。溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓后溶栓后判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻和远期效果。u判断溶栓即刻效果：判断溶栓即刻效果：u患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、患者症状缓解、血压恢复、脉压增大

31、、心率减慢、呼吸频率减慢。呼吸频率减慢。u心电图右室负荷减轻，心电图右室负荷减轻，S1S1变浅，右束支阻滞消失，变浅，右束支阻滞消失，右胸导联右胸导联T T波深倒。波深倒。u动脉血氧分压改善。动脉血氧分压改善。u远期效果可以通过增强远期效果可以通过增强CTCT、肺灌注和超声心动、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。图明确溶栓和抗凝效果。溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓后溶栓后u急性肺栓塞患者要求绝对卧床急性肺栓塞患者要求绝对卧床，直到，直到INRINR达到达到目标值（目标值（2-32-3）后才可逐步活动。）后才可逐步活动。u保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避

32、免挤揉下肢，特别是特别是DVTDVT患肢。患肢。溶栓方案实施溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗 肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性u仔细权衡获益与风险仔细权衡获益与风险u既往无出血性疾病既往无出血性疾病u家属谈话家属谈话u慎重溶栓慎重溶栓u溶栓时密切观察出血情况溶栓时密切观察出血情况溶溶栓栓前前溶溶栓栓后后抗凝治疗抗凝治疗 1u抗凝治疗可提高生存率，降低肺栓塞复发率。抗凝治疗可提高生存率，降低肺栓塞复发率。u高危患者溶栓后高危患者溶栓后序贯抗凝序贯抗凝治疗。治疗。u中低危患者抗凝治疗是中低危患者抗凝治疗是基本基本的治疗措施。的治疗措施。u常用的抗凝药物有肝素（包括普

33、通肝素和低分子常用的抗凝药物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和华法林。量肝素）和华法林。抗凝治疗抗凝治疗 2 抗凝方案：溶栓抗凝方案：溶栓 肝素肝素 华法林华法林两种方案：两种方案：v普通肝素普通肝素继予继予低分子量肝素加华法林（少数患者）。低分子量肝素加华法林（少数患者）。v大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者v大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者v低分子量肝素加华法林低分子量肝素加华法林(大多数患者）大多数患者）。抗凝治疗抗凝治疗 3v普通肝素静脉滴注，首剂负荷量为普通肝素静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（

34、一般300030005000U)5000U)，继之，继之70070010001000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测维持。用普通肝素治疗需要监测APTTAPTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍。倍。v亦可应用低分子量肝素，不需监测。亦可应用低分子量肝素，不需监测。抗凝治疗抗凝治疗 4u如果静脉用普通肝素，一般如果静脉用普通肝素，一般3 35 5天左右，天左右，继以继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。低分子量肝素皮下注射合并华法林。u低分子量肝素需与华法林低分子量肝素需与华法林重叠重叠使用，直到使用，直到INRINR达到达到2.02.

35、03.03.0再停用低分子量肝素。再停用低分子量肝素。抗凝治疗抗凝治疗 5v华法林，华法林，初期应与肝素重叠使用初期应与肝素重叠使用，初始剂量一，初始剂量一般为般为3 3mg,mg,以后根据以后根据INRINR调整调整,长期服用者长期服用者INRINR宜宜维持在维持在2 23 3之间。至少持续之间。至少持续6 6个月，静脉血栓个月，静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝。形成危险因素长期存在者应长期抗凝。抗凝治疗时间抗凝治疗时间v 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要一般至少需要3 36 6个月。个月。v 如果急性肺栓塞发展成如果急性肺栓塞发展成慢

36、性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压者者应长期抗凝治疗。应长期抗凝治疗。v 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间。成的危险因素类型决定抗凝时间。手术和介入治疗手术和介入治疗u肺动脉血栓摘除术：大块肺栓塞伴有休克、肾功能衰竭肺动脉血栓摘除术：大块肺栓塞伴有休克、肾功能衰竭等，内科治疗失败或不宜内科治疗者，可行肺动脉血栓等，内科治疗失败或不宜内科治疗者，可行肺动脉血栓摘除术，摘除术，但死亡率较高但死亡率较高。u经导

37、管肺动脉血栓碎裂术经导管肺动脉血栓碎裂术：多用于急性肺栓塞伴低血压，：多用于急性肺栓塞伴低血压，且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治疗无效的患者。主要且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治疗无效的患者。主要方法包括旋转导管碎裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶方法包括旋转导管碎裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。栓治疗。中心型肺栓塞中心型肺栓塞机化肺血栓机化肺血栓机化肺动脉血栓机化肺动脉血栓腔静脉滤器植入术腔静脉滤器植入术 最主要的适应证有：最主要的适应证有：u肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。肾静脉肾静脉滤器滤器谢谢大家谢谢大家谢谢大家谢谢大家