缺血性卒中诊治三重奏及ciss分型进展教学课件.ppt

1、Chinese Ischemic Stroke Subclassification高死亡率高死亡率高致残率高致残率高患病率高患病率 中国卒中死亡居世界第二位中国卒中死亡居世界第二位 发病率发病率120120180/10180/10万人万人 每年新发病例大于每年新发病例大于200万万 每年死于卒中约每年死于卒中约150150万人万人 死亡率死亡率 8080130/10130/10万人万人 每每12秒有一个中国人发生卒中秒有一个中国人发生卒中 每每21秒有一个中国人死于卒中秒有一个中国人死于卒中 近近1010年来，我国脑卒中的发病率和患病率成年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总

2、和。为发达国家死亡人数的总和。WHO-MONICAWHO-MONICA1/100,000)1/100,000)0200400ITA-FRISWE-GOTGER-RDMGER-HACDEN-GLOGER-KMSPOL-WARSWE-NSWYUG-NOSRUS-MOIFIN-TULCHN-BEIRUS-MOCFIN-NKALTU-KAUFIN-KUORUS-NOI中国脑卒中发生率中国脑卒中发生率27%6WHO-MONICAWHO-MONICA (%)27%27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWD

3、EN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI因卒中去世的前任以色列总理-沙龙沙龙入院后倍受世人关注因卒中而去世的伟大革命导师列宁列宁共发生4次卒中19221922年，列宁第一次发生卒中，年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年他的右侧肢体偏瘫；同年1212月，月，列宁再一次发生卒中，这次卒中列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作；次年三月，终止了他社会工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动能力和夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；语言能力；192

4、41924年年1 1月月2121日，列宁日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。命导师的生命引向终点。大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明经典TOAST(1993年)临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明TOAST-五型颅内动脉颅内动脉颅外动脉颅外

5、动脉高危高危中危中危病因不明病因不明多个病因多个病因小动脉小动脉闭塞闭塞其他病因其他病因南伦敦改良南伦敦改良TOAST-TOAST-八型八型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化SSS-TOAST心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能无确定病因无确定病因难分类病因难分类病因肯定肯定可能可能很可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄狭窄 50%50%或或50%50%但有易损斑块但有易损斑块直径50%50%系

6、统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉系统性动脉粥样硬化粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成粥粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性心源性小小动动脉疾病脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明亚型亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素粥样硬化血栓形成粥

7、样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明没有严格标准没有严格标准直径直径2.050%50%SSS-TOASTSSS-TOAST相应大动脉狭窄相应大动脉狭窄50%50%（肯定）（肯定）50%50%50%或或50%50%50%作为亚型作为亚型1993年年2005年年2007年年2007年年18TOASTTOAST梗死灶累及皮层梗死灶累及皮层SSS-TOASTSSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOASTCCS-TOAST同上同上韩国韩国

8、-TOAST-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性样硬化性梗死中的重要性19931993年年20052005年年20072007年年20072007年年19TOASTTOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求临床表现双重要求SSS-TOASTSSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到扩展到2cm2cmCCS-TOASTCCS-TOAST韩国韩国-TOAST-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的支动脉梗死，直径不

9、是一定的19931993年年20052005年年20072007年年20072007年年同上同上20n病因分型诊断中辅助检查很重要n动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视n大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死n腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径21n背景n尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点n但上述分型都：n对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷n无大动脉粥样硬化的发病机制分型n而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深入n目的：n以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，

10、结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS22n2008年9-11月n叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见n2009年1月n修改稿第一稿n2009年4月n修改稿第二稿n2010年3月20日n修改稿第三稿n分型依据n梗死灶影像n辅助检查23n血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）n心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）n血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）n斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）n脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）n必要时

11、特殊诊断方法n血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 24CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISSCISS第一稿第一稿CISS中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支动脉远端闭塞其他病因 病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主动脉弓颅

12、内外大动脉肯定穿支动脉CISSCISS第二稿第二稿CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿检查欠缺穿支动脉疾病穿支动脉疾病颅内外大动脉颅内外大动脉粥样硬化粥样硬化主动脉弓粥样主动脉弓粥样硬化硬化心源性卒中心源性卒中CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿n背景：n经典TOAST和韩版TOAST都没有提到nSSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性nCISSn因为其病理是粥样硬化，

13、因此，归类到大动脉粥样硬化30n诊断标准n急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶n无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）n无心源性卒中证据n不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等n有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）31n诊断标准n无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭

14、窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病n如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中n排除其他可能的病因32颅颅内外大内外大动动脉脉AT颅内外大动脉粥样硬化CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿n诊断标准n急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶n无相应颅内外大动脉粥样硬化证据n不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等n有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）

15、n如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性36二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿n背景n既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是由小动脉玻璃样变所致n但是，n穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更合适，强调

16、穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致n因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再细分39纤维玻璃样变纤维玻璃样变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支粥样硬化纤维玻璃样变纤维玻璃样变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支粥样硬化临床操作上难以将两者区分还有可能是其他穿支病理n诊断标准n与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小n载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除

17、狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。n排除了其他病因42穿支动脉疾病穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病如果做了如果做了HR-MRIHR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化基底节基底节“腔梗样腔梗样”梗死不一定都是小血管病变梗死不一定都是小血管病变小“腔梗”未必都是小血管病变大动脉病变大梗死大动脉病变大梗死大动脉病变小梗死大动脉病变小梗死小动脉病变小梗死小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死小动脉病变大梗死n诊断标准n有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。49

18、CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿检查欠缺n背景：采用了韩版n诊断标准n多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关n无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。n检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。51CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿检查欠完整机制机制

19、大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中斑块延伸或斑块延伸或血栓形成血栓形成机制：机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支54载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄载体动脉粥样狭窄/斑块斑块n多发、皮层或区域性梗死灶n或MES（+）58椎动脉狭窄椎动脉狭窄多发皮层梗死灶多发皮层梗死灶动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层或多发、皮层或区域性梗

20、死区域性梗死MESMES（+）50%KS Wong,Gao S,Annals of Neurology 2002;52:74-81 3030例例MCAMCA狭窄梗死狭窄梗死1616例交界区梗死例交界区梗死TCD-MES6250%MES动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降交界区梗死交界区梗死动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制多发、皮层或多

21、发、皮层或区域性梗死区域性梗死MESMES（+）交界区梗死交界区梗死穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄载体动脉粥样狭窄/斑块斑块机制：混合机制机制：混合机制（动脉到动脉栓塞（动脉到动脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）病因病因AT-AT-颅内外大动脉颅内外大动脉发病机制：混合机制发病机制：混合机制（载体动脉斑块堵塞穿支（载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）68发病机制：混合机制发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降 危险因素、病因和发病机制危险因素、病因和发病机制缺血性卒中缺血性

22、卒中患者患者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？小动脉疾病小动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病举例说明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中病因病因心源性卒中病因病因动脉夹层（其他）病因病因大动脉粥样硬化性缺血性卒中缺血性卒中患者患者高血

23、压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险因素和病因 是两个不同的概念不算！不算！我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？病因学诊断中没有病因学诊断中没有栓塞性梗死脑栓塞或或心源性心源性栓塞栓塞动脉源性动脉源性栓塞栓塞病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其他病因其他病因心源性卒中心源性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化其他病因其他病因低灌注梗死心源性心源性低灌注低灌注动脉源性动脉源性低灌注低灌注病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾

24、病烟雾病-其他病因其他病因心源性卒中心源性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化其他病因其他病因我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？不是！不是！是什么？低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机制缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀不首选抗血小

25、板治疗不首选抗血小板治疗缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀不首选抗凝不首选抗凝即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL100mg/dl缺血性卒中高血压、高血脂大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化控制危险因素：降压、他汀不首选抗凝不首选抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL80mg/dl低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林缺血性卒中高血压、高血脂其他病因其他病因（烟雾

26、病）（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗2010-9-30DWI2010-9-30DWIDWI右侧放射冠及基底节区呈高信号 MRI T1 T2右侧颞、顶叶片状长T1长T2信号影 MRI FLAIRFLAIR右侧颞、顶叶可见片状低信号影，脑室周围、半卵圆中心高信号影MRAMRA左侧椎、颈内、大脑前、中、后及右侧大脑中动脉未见明确显影。脑内血管明显减少，右侧大脑前动脉A1段、椎动脉、及颈内动脉可见多发局限性狭窄，左侧颈外动脉由分支供应脑内，所显动脉走行僵直，远端分支明显减少。个人观点供参考，欢迎讨论！