继发性高血压的诊断思路课件.ppt

1、继发性高血压的诊断思路继发性高血压的诊断思路1继发性高血压的诊断思路1Diagram高血压高血压原发原发or继发继发Y相关因素？相关因素？D i a g r a m高血压原发o r 继发Y 相关因素？?那些情况应考虑继发性高血压的可能那些情况应考虑继发性高血压的可能?继发性高血压的不同类型继发性高血压的不同类型?实验室检查的意义实验室检查的意义?怀疑继发性高血压时检查项目和流程怀疑继发性高血压时检查项目和流程3?那些情况应考虑继发性高血压的可能?继发性高血压的不同类型?以下情况应警惕继发性高血压的可能：以下情况应警惕继发性高血压的可能：?发病年龄小于发病年龄小于3030岁；或大于岁；或大于55

2、55岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者?无家族史无家族史?高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；降压效果差，不易控制。级以上）；降压效果差，不易控制。?血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；低血钾；?夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；?阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；?下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20mmHg20mmHg

3、以上、股以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；动脉等搏动减弱或不能触及；?夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者4以下情况应警惕继发性高血压的可能：?发病年龄小于3 0 岁；或大大约有大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称的高血压有其发病原因，这一般称之之 为为“继继 发发 性性 高高 血血 压压”（secondaryhypertension）。）。5大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”继发性高血压常见的原因继发性高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症3.肾血管性疾病肾血管性疾病4.睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（sle

4、ep apnea）、肥胖）、肥胖5.药物导致或与药物相关药物导致或与药物相关6.长期应用皮质激素或柯兴氏病长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病10.Page 肾肾6继发性高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增各种病因高血压的诊断频率（各种病因高血压的诊断频率（%）作者、报告年份作者、报告年份Gifford1969 Berglun等等1976Rudnich等等1977 Danielson等等1981 Siuclair等等例数例数N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血

5、压89%94%94%95.3%92.1%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肾血管疾病肾血管疾病主动脉缩窄主动脉缩窄5 4 5 2.4 5.64 1 0.2 1.0 0.71 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮柯兴综合征柯兴综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤口服避孕药口服避孕药0.5 0.1 0.2 0.2？0.1 0.30.2 0.1 0.10.2 0.10.2 0.8 1.07各种病因高血压的诊断频率（%）作者、报告年份G i f f o r d 1各种继发性高血压及其特点各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：血压或双肾大小明显不对称；血压或双肾大小明显不对称；

6、上腹部或肾区听到杂音。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者脉粥样硬化狭窄，此类患者 15%25%伴有肾动伴有肾动脉狭窄。脉狭窄。用用ACEI肾功迅速恶化。肾功迅速恶化。8各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：血压或郑德裕，中国循环杂志，郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）819郑德裕，中国循环杂志，2 0 0 6,2 1（2）8 1 9原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增

7、生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺素活性低，应做肾上腺 CT或或MRI。但也有原醛。但也有原醛无低血钾或无高血压者无低血钾或无高血压者。10原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤?肾上腺髓质肿瘤，肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、心动过速、腹痛腹泻等腹痛腹泻等,部分患者部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。?约1/2为持续性高血压,1/2为阵发性或持续性高血压阵发性加重

8、,常伴眼底病变并舒张压(DBP)130 mmHg,表现为急进型高血压?诊断主要依靠血、尿诊断主要依靠血、尿CA测定测定,超过正常值超过正常值2倍以上才有意倍以上才有意义。常需反复测定义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱胱,留留24 h尿测尿测CA。苦杏仁酸。苦杏仁酸VMA是是CA代谢产物，敏感代谢产物，敏感性低于性低于CA.11嗜铬细胞瘤?肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考?主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢，表现为上肢血压甚

9、高而下肢低。低。?其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、例如甘草、NSAIDS、抗癌药物、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。或毒品均可导致高血压。12?主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7库欣综合征库欣综合征?诊断诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压造成向心性肥胖、高血压(占占80%)、糖耐量

10、异常或糖尿病糖耐量异常或糖尿病(1/10患者合并患者合并)、多血质、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占占70%)、肾、肾结石等结石等,少数人有血钾偏低。少数人有血钾偏低。?早期柯兴氏征常无上述表现。早期柯兴氏征常无上述表现。?定性诊断定性诊断:(1)24 h尿皮质醇尿皮质醇(F):高于正常高于正常23倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。倍才有意义。若正常则可以排除库欣综合征。(2)血血F(上午上午812时时):有无昼夜节律。有无昼夜节律。13库欣综合征?诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇例例1.肥胖与高血压肥胖与高血压14例1.肥胖与高血

11、压1 4肾上腺外的嗜铬细胞瘤肾上腺外的嗜铬细胞瘤患者患者 女女 40岁，无高血压家族史，近来常有发岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时作性血压升高。平时 BP130/90mmHg，无其它体，无其它体征，血征，血 生化检生化检 查均在查均在 正常范正常范 围围，测，测 24hr 尿，尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部有嗜铬细胞瘤的可能，腹部 CT见腹后壁有一肿物见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用（如图），而肾上腺正常。

12、用 和和阻滞剂可控制阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。图）。15肾上腺外的嗜铬细胞瘤患者女4 0 岁，无高血压家族史，近来常有发腹部腹部CT显示腹后壁有一肿物显示腹后壁有一肿物16腹部C T 显示腹后壁有一肿物1 6同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位前后位后前位17同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位前后位后前位1 7手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤18手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤1 8如何筛查继发性高血压？如何筛查继发性高血压？19如何筛查继发性高血压？1 9继发性高血压相

13、关病史继发性高血压相关病史?家族史家族史发病的时间发病的时间血压的水平血压的水平高血压的类型（持续高血压的类型（持续/阵发）阵发）发生高血压的时间发生高血压的时间夜尿增多夜尿增多/周期性麻痹周期性麻痹20?多汗、心悸、面色苍白史多汗、心悸、面色苍白史肾脏病史肾脏病史贫血贫血药物治疗反应药物治疗反应甘草制剂、类固醇激素及甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史避孕药服用史月经月经/发育史发育史?继发性高血压相关病史?家族史发病的时间血压的水平高血压继发性高血压相关体格检查继发性高血压相关体格检查?立卧位血压立卧位血压四肢脉搏、血压四肢脉搏、血压体形、面容、面色体形、面容、面色及末梢温度及末梢温度?血管

14、杂音血管杂音心率及心脏杂音心率及心脏杂音腱反射腱反射第二性征第二性征?皮肤、毛发、毛细皮肤、毛发、毛细血管血管?眼底检查眼底检查面面/下肢浮肿下肢浮肿21继发性高血压相关体格检查?立卧位血压四肢脉搏、血压体形、继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查?血常规、尿常规血常规、尿常规?电解质、肝功、肾功电解质、肝功、肾功?眼底眼底?双肾双肾B B超超?心电图、心脏彩超心电图、心脏彩超22继发性高血压的筛查?血常规、尿常规?电解质、肝功、肾功?眼底强强 调调?血压难以控制者均应行血压难以控制者均应行 RASS检查检查+肾上腺肾上腺CT：?注意有无注意有无NSAIDS/避孕药避孕药/甘草甘草/皮质激素，皮

15、质激素，FK506等用药史；等用药史；?注意有无睡眠呼吸暂停。注意有无睡眠呼吸暂停。?建议查甲功；肥胖者应查皮质醇；建议查甲功；肥胖者应查皮质醇；?建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺23强调?血压难以控制者均应行R A S S 检查+肾上腺C T：?注意有影响影响RAS系统的药物和激素系统的药物和激素许多药物可以影响许多药物可以影响RASRAS系统调节系统调节,在测定血浆肾素在测定血浆肾素和血管紧张素和血管紧张素以及血浆醛固酮之前，应该停用以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：以下药物：?停用停用6 6周周:安体舒通（拮抗醛固酮作用安体舒通（拮抗醛固酮作用

16、)雌二醇雌二醇(拟盐皮质激素样作用拟盐皮质激素样作用)24影响R A S 系统的药物和激素许多药物可以影响R A S 系统调节,?停用停用 2 2 周周:噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成引起低钾而影响醛固酮合成)吲哚美辛吲哚美辛,赛庚啶赛庚啶(阻断血清素阻断血清素,干扰干扰ACTH)ACTH)?停用停用 1 1 周周:ACEIACEI及钙拮抗剂及钙拮抗剂(减少醛固酮合成减少醛固酮合成,升高血钾升高血钾)拟交感神经药拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性减少血浆肾素活性)25?停用2 周:噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成)原醛的筛查范围应扩大到难治性

17、高血压原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压?传统观点认为传统观点认为,只有在高血压患者出现自发性低钾只有在高血压患者出现自发性低钾血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症的诊断固酮增多症的诊断,因而认为原发性醛固酮增多症因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者中的发病率还不足在血压患者中的发病率还不足 0.5%。?目前认为目前认为,原醛症的发病率远远高于其发现率。大原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研究结果显示量研究结果显示,原醛症在高血压患者中的发生率原醛症在高血压患者中的发生率高达高达10%18%,且在血钾正常的高血压患者中且在血钾正常的高

18、血压患者中也可高达也可高达9.5%。?新近多项研究显示新近多项研究显示,大部分原发性醛固酮增多症患大部分原发性醛固酮增多症患者者,特别是早期患者并无低钾血症特别是早期患者并无低钾血症,因而采用传统的因而采用传统的筛查范围筛查范围,这部分人群将会漏诊这部分人群将会漏诊,从而导致了原发性从而导致了原发性醛固酮增多症的检出率大大降低。醛固酮增多症的检出率大大降低。26原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压?传统观点认为,只有在高血?肾素血管紧张素正常值肾素血管紧张素正常值卧位卧位立位立位肾素肾素ng（ml/h)0.05-0.79 0.93-6.56 AngII pg/ml 28.2-52.2 55.3-

19、115.3醛固酮醛固酮 pg/ml 59-174 65-296醛固酮肾素比值（醛固酮肾素比值（ARR）计算方法）计算方法醛固酮醛固酮/肾素肾素=ng/dl ng/(ml/h）或或=pg/ml ng（ml/h)1027?肾素血管紧张素正常值卧位立位肾素n g（ml/h)0.0AAR30 可疑可疑50 诊断特异性诊断特异性 90%，如同时醛固酮，如同时醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),诊断特异性为诊断特异性为98%假阳性假阳性:、受体阻滞剂受体阻滞剂假阴性：假阴性：ACEI、ARB、CCB、利尿剂、利尿剂螺内酯、阿米洛利：停螺内酯、阿米洛利：停 4周周、受体阻滞剂、

20、受体阻滞剂、受体阻滞剂受体阻滞剂 停停2周周28A A R 3 0 可疑5 0 诊断特异性9 0%，如同时醛固酮1?研究显示研究显示,受体阻滞剂、受体阻滞剂、甲基多巴和可乐定可导甲基多巴和可乐定可导致致ARR 的假阳性结果。的假阳性结果。?血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素和血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)类、二氢吡啶类钙通道拮抗剂类、二氢吡啶类钙通道拮抗剂和利尿剂等可导致假阴性结果。和利尿剂等可导致假阴性结果。29?研究显示,受体阻滞剂、甲基多巴和可乐定可导致A R R 的?高血压患者高血压患者PRA/PAC比值大于比值大于30(ng/dl:ng/m

21、l/hr)为可疑为可疑,大于大于50时可诊断为原发性醛固时可诊断为原发性醛固酮增多症。酮增多症。?南京第一医院由于单位不同，直接比值大于南京第一医院由于单位不同，直接比值大于 300为可疑，大于为可疑，大于500可诊断。可诊断。30?高血压患者P R A /P A C 比值大于3 0 (n g/d l:原醛的主要种类原醛的主要种类?肾上腺醛固酮瘤肾上腺醛固酮瘤 65%65%85%85%(aldosterone-producing adenoma,APA)?特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 15%15%40%40%(idopathic hyperaldosteronism,IHA)31原醛的

22、主要种类?肾上腺醛固酮瘤6 5%8 5%(a l d o s t肾上腺醛固酮瘤（肾上腺醛固酮瘤（APA）和）和特发性醛固酮特发性醛固酮增多症增多症（IHA）的鉴别诊断）的鉴别诊断立卧位试验：原理：正常人血浆醛固酮（立卧位试验：原理：正常人血浆醛固酮（Ald）受）受ACTH昼夜节律调节。立位昼夜节律调节。立位(4小时小时)，刺激，刺激RASs，Ang 增加，增加，Ald上升。上升。?APA：基础：基础Ald明显增高，立位后降低明显增高，立位后降低(偶有升高偶有升高)?IHA：基础：基础Ald轻度增高，立位后明显增高轻度增高，立位后明显增高?(基础值基础值33%，升幅超过正常人，升幅超过正常人)?原因：对原因：对Ang 敏感性增强敏感性增强32肾上腺醛固酮瘤（A P A）和特发性醛固酮增多症（I H A）的鉴别继发性高血压的诊断思路课件