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类型结核性脑膜炎专业知识讲座培训课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:3878438
  • 上传时间:2022-10-21
  • 格式:PPT
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    关 键  词:
    结核 脑膜炎 专业知识 讲座 培训 课件
    资源描述:

    1、结核性脑膜炎专业知结核性脑膜炎专业知识讲座识讲座病例特点(一)青年男性,急性起病。既往无结核病史及接触史,否认冶游史。主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著(最高达38.5),精神差,消瘦,无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。入院查体:T 38,神清,语利,双瞳等大等园,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力、腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异常。Kernig征阴性。结核性脑膜炎专业知识讲座2病例特点(二)辅助检查血常规(3次):正常血沉:4mm/hPPD试验(+)血病原体检测:军团菌抗体(-),HSV-1(-),EBV(-),

    2、COXb(-)。CSF病原体检测:HSV-1(-),EBV(-),COXb(-),囊虫酶标(一次阴性,一次阳性),革兰氏、抗酸、墨汁染色(2次阴性),TB-Ab(),ADA 7.8/10.1U/L(正常8-10)。结核性脑膜炎专业知识讲座3病例特点(三)日期压力mmH2O细胞总数(/Ul)白细胞(/Ul)中性(%)单核(%)蛋白(mg/dl)糖(mmol/l)氯化物(mmol/l)3,1228511003862802.21153,1512010506205020822.21123,22657504803163712.6122CSF检查:腹部B超:正常胸片:未见异常头CT:未见异常(3,12);

    3、MRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化(3,30)。结核性脑膜炎专业知识讲座4定位诊断脑膜患者主诉头痛、呕吐颈抵抗2横指CSF:压力高,细胞及蛋白高,糖及氯化物低MRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化结核性脑膜炎专业知识讲座5定性诊断(一)结核性脑膜炎 青年男性,急性起病,发热并脑膜刺激症状,无神经系统巨灶性定位体征,故首先考虑感染所致的脑膜炎。病因诊断:患者发热午后著,消瘦明显,脑脊液WBC升高,单核居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD试验阳性,抗痨治疗后头痛减轻,体温有所下降,用药后CSF压力减低,细胞数减少,蛋

    4、白下降,糖及氯化物基本恢复正常,比较符合结核性脑膜炎的诊断。结核性脑膜炎专业知识讲座6定性诊断(二)不支持点:患者既往无结核病史及结核病接触史,无其他部位结核病的证据,胸片正常,CSF未检测到未检测到结核菌,ADA(腺苷脱氨酶)阴性,血及CSF结核抗体阴性,ESR正常。结核性脑膜炎专业知识讲座7鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别:化脓性脑膜炎:起病急,来势凶猛,CSF外观混浊,细胞数多在1000/ul以上,分类以中性粒细胞为主,蛋白显著增多,涂片可见化脓菌。病毒性脑膜炎:脑脊液无色透明,细胞数0-200/ul,以单核细胞为主,蛋白正常或轻度升高,糖及氯化物正常,病毒抗体可以阳性。隐球菌性

    5、脑膜炎:起病较为缓慢,大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史,脑脊液改变与结脑相似,墨汁染色可见隐球菌。结核性脑膜炎专业知识讲座8中枢神经系统结核(一)概述:结核病的发病率在美国为9/10万人,在亚洲及非洲为110-165/10万人。CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型,近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多,通常为儿童。结核性脑膜炎专业知识讲座9分类:1、颅内-结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变(结核瘤,结核脓肿)2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎中枢神经系统结核(二)结核性脑膜炎专业知识讲座10CNS结

    6、核的病理机制 CNS结核分为两个阶段:1、CNS内形成小的结核灶(原发感染菌血症期),病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类型的CNS结核形成。病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时,脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。中枢神经系统结核(三)结核性脑膜炎专业知识讲座11结核性脑膜炎 病理:在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见,预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应,此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较

    7、严重,在Willis环附近的血管壁炎性改变,管腔狭窄或血栓形成闭塞,可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。中枢神经系统结核(四)结核性脑膜炎专业知识讲座12结核性脑膜炎临床特征:绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹,展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。中枢神经系统结核(五)结核性脑膜

    8、炎专业知识讲座13 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现:临床:发热、头痛(2周以上),呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF:WBC升高(20/ul,淋巴细胞大于60%),蛋白增加(大于100mg/dl),糖低(低于血糖的60%),墨汁染色及病理检查阴性。影像:基底池或外侧裂渗出物,脑积水,基底节梗塞,脑沟强化,结核瘤形成。其他部位结核证据中枢神经系统结核(六)结核性脑膜炎专业知识讲座14结核性脑膜炎的CSF改变:主要为淋巴细胞反应(60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多,但几天到数周后被淋巴细胞代替。蛋白升高(0.8-4.0g/L)。糖逐渐降低,通常低于血糖的50%,18-45mg/dl。肯

    9、定诊断依赖于CSF发现结核菌(涂片染色或细菌培养)。若脑脊液量多并仔细检查,90%的离心标本可检测到结核菌,脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性(20-70%)。中枢神经系统结核(七)结核性脑膜炎专业知识讲座15 其他早期诊断CNS结核的方法:ELISA法检测TB抗体结果有差异。乳胶凝集实验快速检测TB抗原,简单特异。PPD试验阳性时有帮助,有假阴性,50-70%患者阴性,抗痨治疗期变为阳性。PCR是诊断结核最好的方法,具有高度敏感性及特异性。增加CSF涂片染色检出TB的方法 10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟,重复检测。中枢神经系统结核(八)结核性脑膜炎专业知识讲座16结核性

    10、脑病 结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征性表现是弥漫性脑功能障碍(抽搐、昏迷,无脑膜刺激征及局灶性体征)。CSF大多正常或蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。中枢神经系统结核(十)结核性脑膜炎专业知识讲座18颅内结核瘤 结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿,直径2-8厘米。病灶边界清楚,周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。在发展中国家主要为成人及儿童,在发达国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。儿童幕下

    11、结核瘤多见,表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。中枢神经系统结核(十一)结核性脑膜炎专业知识讲座19 CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块,明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦旁。CT上的靶征(中央钙化周围有一强化的环)被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。MRI特征为非干酪样(长T1、T2信号,均一强化)、干酪样伴有实质性中心(长或等T1、T2信号,环形强化)、干酪样伴有液性中心(病灶中央长T1、T2信号,外周为短T2信号,环形增强)。中枢神经系统结核(十二)颅内结核瘤结核性脑膜炎专业知识讲座20颅内结核性脓肿 在发展中国家,CN

    12、S结核的患者发生脓肿者为4-7.5%。组织病理诊断标准:镜下有化脓的证据,并有脓肿壁,分离到结核菌。与结核瘤相比,脓肿通常为实性,较大,进展较快。CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿,体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部分性癫痫,局灶性神经功能缺失及颅内高压。中枢神经系统结核(十三)结核性脑膜炎专业知识讲座21Pott 脊柱及Pott截瘫 结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能由于肉芽肿组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致,也有可能存在脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱的任何时期甚

    13、至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受累者分别为约65%,20%,10%,5%。中枢神经系统结核(十四)结核性脑膜炎专业知识讲座22 年轻人多见,男性多于女性。有局部疼痛史,受累脊椎压痛、脊柱变形。许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。Pott 脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。用于Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影,CT、MRI、CT导引的针活检。Pott 截瘫的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药相结合。术后抗痨1年。Pott 脊柱及Pott截瘫中枢神经系统结核(十五)结核性脑膜炎专业知识讲座23非骨性脊髓结核 通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结核瘤多见,髓

    14、内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期间,非骨性结核瘤可以增大。MRI 有助于病变检测。中枢神经系统结核(十六)结核性脑膜炎专业知识讲座24结核性脊膜炎 急性期表现为发热、头痛及放射性根痛,伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节段,表现为进行性脊髓受压症状,类似脊髓肿瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。中枢神经系统结核(十七)结核性脑膜炎专业知识讲座25结核性蛛网膜炎 是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性

    15、。临床上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊髓造影,造影剂流动差,多灶性不规则充盈缺陷。CSF呈慢性脊膜炎表现,糖正常。这些患者抗痨治疗至少1年。中枢神经系统结核(十八)结核性脑膜炎专业知识讲座26CNS结核的治疗 目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一致意见。抗痨药物向CSF的渗透:绝大多数抗痨药物均可进入CSF。脑膜炎症时,这些药物在CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷米封很容易进入CSF,CSF浓度可达到血清浓度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平,CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过

    16、BBB进入脑脊液。中枢神经系统结核(十九)结核性脑膜炎专业知识讲座27治疗方案:1、异烟肼(10-20mg/kg/d,可达300mg)+利福平(10-20mg/kg/d,可达600mg)+吡嗪酰胺(15-30mg/kg/d,可达2g/d)。疗效不满意可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗至少6个月,部分患者达1年。2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺(2月);后续治疗-异烟肼+利福平(7月)。中枢神经系统结核(二十)结核性脑膜炎专业知识讲座28激素的应用:目前主张使用,其理由是迅速改善症状,并改善临床预后。强的松推荐用量:成人60mg/d;儿童1-3mg/kg/d。第2、3周减量50

    17、%,再过4周左右逐渐停药(共7周)。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。中枢神经系统结核(二十一)结核性脑膜炎专业知识讲座29结核性脑膜炎用激素的指征 意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力300mmH2O、脊髓梗阻(CSF蛋白400mg/dl)、存在结核瘤、颅底渗出。中枢神经系统结核(二十二)外科治疗:脑积水时早期分流术;结核瘤伴有中线移位及高颅压者手术切除。结核性脑膜炎专业知识讲座30 预后及并发症:决定预后的因素是治疗开始的时机。一期死亡率及致残率均低,三期50%患者死亡,20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙化,通常于发病后2-3年。中枢神经系统结核(二十三)结核性脑膜炎的分期:一期无肯定的神经症状;二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经麻痹,或无神经功能障碍;三期严重的意识障碍,抽搐,局灶性神经功能障碍。结核性脑膜炎专业知识讲座31 结核性脑膜炎预后差的因素:最重要的是三期(死亡率50-70%),其他包括年龄大、营养不良、粟粒性肺结核、脑积水、局灶性神经功能缺失、CSF糖低、CSF蛋白显著升高。中枢神经系统结核(二十三)结核性脑膜炎专业知识讲座32

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