精神科急症与处理24828课件.pptx

1、 精神科急诊精神科急诊 概述概述n研究精神病患者突然发病研究精神病患者突然发病n原有疾病出现急剧变化原有疾病出现急剧变化,症状或行为可能危及症状或行为可能危及自身或他人的安全自身或他人的安全n躯体情况处于危机状态躯体情况处于危机状态n遭遇重大灾难或生活事件量出现心理危机或存遭遇重大灾难或生活事件量出现心理危机或存在严重的自伤、自杀倾向在严重的自伤、自杀倾向n必须采取迅速有效的紧急治疗措施必须采取迅速有效的紧急治疗措施,防止病情防止病情恶化恶化,解除患者痛苦解除患者痛苦,挽救患者生命的临床医学挽救患者生命的临床医学科学科学精神科急诊精神科急诊 概述概述n处理精神科急诊问题，不仅需要扎实处理精神科

2、急诊问题，不仅需要扎实的理论基础及临床功底，还需要掌握的理论基础及临床功底，还需要掌握精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科医生提出了更高的要求。精神科医生提出了更高的要求。精神科急诊精神科急诊 工作步骤工作步骤n五步：五步：接诊接诊 评估评估 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 安排安排 评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查精神检查 l 精神检查灵活、重点突出、注意观察精神检查灵活、重点突出、注意观察 重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往重点：既往

3、精神病史；人格特点；首发或复发；既往及及 急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则初步治疗（紧急处置）初步治疗（紧急处置）初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等，包括：束）等，包括：药物治疗药物治疗 危机干预危机干预 其它其它 营养支持，营养支持，等等常见紧急状态常见紧急状态一、谵妄状态一、谵妄状态 n典型表现典型表现 意识障碍（昼轻夜重）意识障碍（昼轻夜重）精神运动性兴奋精神运动性兴奋 感知觉障碍感知觉障碍 n发病原因发病原因 躯体疾病、各种

4、感染、中毒及急性脑器质性疾病躯体疾病、各种感染、中毒及急性脑器质性疾病 精神活性物质戒断精神活性物质戒断 急性躁狂患者如发展到严重阶段也可见短时的意识障碍（谵妄性躁急性躁狂患者如发展到严重阶段也可见短时的意识障碍（谵妄性躁狂）狂）n 处理处理n病因治疗病因治疗n支持治疗和对症治疗支持治疗和对症治疗n控制兴奋躁动控制兴奋躁动 常见紧急状态常见紧急状态二、自杀自伤二、自杀自伤n 19741974年美国年美国NIMHNIMH将自杀行为分为将自杀行为分为n 自杀企图、自杀未遂、自杀死亡自杀企图、自杀未遂、自杀死亡 n 我国约为每年我国约为每年8.58.5人人/10/10万人万人n 精神病是主要的原因精

5、神病是主要的原因n 国外最多见的于自杀有关的精神障碍为国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和抑郁症、物质滥用和人格障碍人格障碍(50%(50%70%70%的的边缘性人格障碍边缘性人格障碍患者有过冲动性的自患者有过冲动性的自伤、自杀行为；伤、自杀行为；8 810%10%的患者自杀成功）的患者自杀成功）二、自杀自伤二、自杀自伤 精神分裂症精神分裂症 精神病性症状支配：精神病性症状支配：命令性幻听命令性幻听、被害妄想、影响妄想、被害妄想、影响妄想 精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁 抑郁症及抑郁状态抑郁症及抑郁状态 抑郁症：自杀是此病患者的最严重最危险的症状抑郁症：自杀是此病患者的最严重

6、最危险的症状 心境恶劣心境恶劣 药源性抑郁药源性抑郁 抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态 物质滥用物质滥用 人格障碍、癔症人格障碍、癔症边缘性人格障碍边缘性人格障碍 二、自杀自伤二、自杀自伤三三、急性幻觉妄想状态、急性幻觉妄想状态三三、急性幻觉妄想状态、急性幻觉妄想状态三三、急性幻觉妄想状态、急性幻觉妄想状态四四、兴奋状态、兴奋状态表现表现:四四、兴奋状态、兴奋状态处理处理1 1、控制兴奋、控制兴奋苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物抗精神病药物抗精神病药物无抽搐电休克（无抽搐电休克（MECTMECT）治疗）治疗2 2、对症及支持治疗、对症及支持治疗五五、木僵状态、木

7、僵状态五五、木僵状态、木僵状态n 紧张性木僵：见于精神分裂症紧张型。患者意识清紧张性木僵：见于精神分裂症紧张型。患者意识清晰，事后能回忆。晰，事后能回忆。n 心因性木僵：在急速而强烈的精神创伤后产生的应心因性木僵：在急速而强烈的精神创伤后产生的应激状态。伴有自主神经功能失调的症状，如心跳加激状态。伴有自主神经功能失调的症状，如心跳加快、面色苍白、出汗等。有时有轻度的意识障碍，快、面色苍白、出汗等。有时有轻度的意识障碍，木僵消失后不能完全回忆。木僵消失后不能完全回忆。n 抑郁性木僵：急性或严重抑郁引起。患者缺乏任何抑郁性木僵：急性或严重抑郁引起。患者缺乏任何行动和要求，肌张力多正常。情感活动和内

8、心体验行动和要求，肌张力多正常。情感活动和内心体验相互协调。相互协调。n 器质性木僵：见于严重的急性脑器质性疾病。除不器质性木僵：见于严重的急性脑器质性疾病。除不语、不动、呼之不应、推之不动外，常有肌张力增语、不动、呼之不应、推之不动外，常有肌张力增高、病理反射和大小便失禁，以及不同程度的意识高、病理反射和大小便失禁，以及不同程度的意识障碍和智能障碍。障碍和智能障碍。五五、木僵状态、木僵状态 五五、木僵状态、木僵状态六六、缄默状态、缄默状态表现及处理：表现及处理：七七、惊恐状态、惊恐状态THANK YOUSUCCESS10/21/202223可编辑 药物所致运动障碍药物所致运动障碍 药物所致运

9、动障碍药物所致运动障碍 药物所致运动障碍药物所致运动障碍n 噎食早期噎食早期 病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。引力和腹内压促使咽部食物排出。n 窒息早期窒息早期 食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；吐不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人侧卧位，头低或置病人侧卧位，头低4545角，用手拍击胸背；或将病角，用手拍击胸背；或将病

10、人双脚朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往人双脚朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。下推，人为提高腹内压。n 窒息状态窒息状态 若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环状软骨下方状软骨下方12cm12cm处刺入气管，做暂时初步处理，同时处刺入

11、气管，做暂时初步处理，同时作好气管切开准备。作好气管切开准备。药物所致运动障碍药物所致运动障碍 药物所致运动障碍药物所致运动障碍表现及处理：表现及处理：表现为舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，表现为舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，或舞蹈性手足徐动症样运动。或舞蹈性手足徐动症样运动。n 三环类、三环类、SSRISSRI、单胺氧化酶抑制剂较多见、单胺氧化酶抑制剂较多见n 5-HT5-HT功能亢进所引起的一组症状和体征表现为功能亢进所引起的一组症状和体征表现为J J精精神状态改变、神经肌肉功能异常、职务神经功能神状态改变、神经肌肉功能异常、职务神经功能亢进三联征亢进三联征,

12、包括激越、焦虑、包括激越、焦虑、轻躁狂轻躁狂、意识模糊意识模糊、昏睡、昏睡、大汗大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、吐、心动过速心动过速、共济失调共济失调、反射亢进、肌肉强直、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛肌阵挛、震颤、震颤、寒战寒战、静坐不能静坐不能、牙关紧闭等。、牙关紧闭等。药物所致运动障碍药物所致运动障碍n 必须停用必须停用5-HT5-HT能药物，同时停用可能影响中枢系能药物，同时停用可能影响中枢系统的药物。统的药物。n 一般在一般在24H24H缓解缓解n 对症支持；病情严重者还需要复苏术（降温，机对症支持；病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，抗惊厥药

13、，抗高血压药）。械通气，抗惊厥药，抗高血压药）。n 5-HT5-HT1A1A受体阻滞剂（美西麦角：受体阻滞剂（美西麦角：2-6mg2-6mg，最高剂，最高剂量量6mg/d6mg/d；赛庚啶：起始剂量；赛庚啶：起始剂量4-8mg4-8mg，以后每，以后每2-42-4小小时时4mg 4mg，总量为，总量为0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d；氯丙嗪、奥氮平）；氯丙嗪、奥氮平）药物所致运动障碍药物所致运动障碍n抗精神病药物、三环类抗抑郁药、抗精神病药物、三环类抗抑郁药、SSRISSRI虽然不虽然不会成瘾，但如果长期应用后骤停或撤药过快也会成瘾，但如果长期应用后骤停或撤药过快也可发生撤药反应。可发

14、生撤药反应。n氯氮平药理机制复杂，抗胆碱能作用较强，出氯氮平药理机制复杂，抗胆碱能作用较强，出现撤药反应的机率极高，且撤药反应症状繁多现撤药反应的机率极高，且撤药反应症状繁多而严重。而严重。药物所致运动障碍药物所致运动障碍n 临床表现临床表现n 躯体症状，几乎所有的患者均存在不同程度的躯体症躯体症状，几乎所有的患者均存在不同程度的躯体症状。状。n 根据出现频率的高低依次为：根据出现频率的高低依次为：失眠失眠、厌食、厌食、坐立不安坐立不安、行为紊乱行为紊乱、心率加快心率加快、脸红、脸红、出汗出汗、恶心、呕吐恶心、呕吐、头、头痛、腹泻。痛、腹泻。n 个别出现个别出现震颤震颤、癫痫发作癫痫发作、高血

15、压高血压等。等。n 个案报道还有缄默、关节痛、频繁呃逆、排尿困难、个案报道还有缄默、关节痛、频繁呃逆、排尿困难、流感样症状、流感样症状、四肢及颈部肌张力异常四肢及颈部肌张力异常、运动障碍运动障碍、醉醉酒步态和不能行走酒步态和不能行走等。等。n 精神病性症状：出现率为精神病性症状：出现率为8080，大多为消失的精大多为消失的精神症状重现。病情恶化，有的还出现新的精神症神症状重现。病情恶化，有的还出现新的精神症状，故有状，故有“超敏性精神病超敏性精神病”之称。之称。n 意识障碍：出现率为意识障碍：出现率为1010 表现为表现为定向障碍定向障碍，言语零乱言语零乱，片断的幻觉、妄想片断的幻觉、妄想，行

16、为紊乱行为紊乱，并有，并有昼轻夜重昼轻夜重的特点，大多呈的特点，大多呈谵妄状谵妄状态态。n 情感症状约占情感症状约占2 23 3，表现兴奋话多，情绪易激，表现兴奋话多，情绪易激惹、冲动、焦虑、抑郁等。惹、冲动、焦虑、抑郁等。n氯氮平撤药反应的发生时间大多在第氯氮平撤药反应的发生时间大多在第1212天，天，最长最长5 5天天，个别患者迟服几小时便感到烦躁不，个别患者迟服几小时便感到烦躁不安，有研究报道突然停药几小时就出现胆碱能安，有研究报道突然停药几小时就出现胆碱能反跳症状。这与氯氮平的药代动力学反跳症状。这与氯氮平的药代动力学(T1/2(T1/2约约为为9h)9h)一致。一致。n高峰期在高峰期

17、在第第1 1周周，继之逐渐减弱，可自然恢复，继之逐渐减弱，可自然恢复，有有自限性自限性。n一般在停药一般在停药2 2周周内消失，较少超过内消失，较少超过3 3周，但原来周，但原来精神病性症状的重现大多需要治疗才能控制。精神病性症状的重现大多需要治疗才能控制。n 氯氮平的撤药反应发生频率高，症状多样而严重，氯氮平的撤药反应发生频率高，症状多样而严重，我们应尽可能避免撤药反应的发生。我们应尽可能避免撤药反应的发生。n 在临床工作中如需要换药应逐渐减量，并尽早加在临床工作中如需要换药应逐渐减量，并尽早加用另一种抗精神病药，同时可合用用另一种抗精神病药，同时可合用抗胆碱药抗胆碱药；n 如撤除长期使用的

18、氯氮平时，应缓慢减量（如撤除长期使用的氯氮平时，应缓慢减量（25-25-50 50 mg/weekmg/week）至至1212.525mg525mgd d后方可停药；医嘱患者后方可停药；医嘱患者及其家属不能擅自减药和停用氯氮平，还应告诉撤及其家属不能擅自减药和停用氯氮平，还应告诉撤药反应不是成瘾或依赖。药反应不是成瘾或依赖。n 处理：一旦出现撤药反应，对于轻者可按既定的处理：一旦出现撤药反应，对于轻者可按既定的治疗方案用药，重者则必须重新使用氯氮平，并治疗方案用药，重者则必须重新使用氯氮平，并加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物，加强支持性治疗。，加强支持性治疗。n 继续使用氯氮平则在继续使用氯氮

19、平则在1 13 3周后症状逐渐消失，尤周后症状逐渐消失，尤其是停药后的谵妄，在续用小剂量氯氮平后迅速其是停药后的谵妄，在续用小剂量氯氮平后迅速缓解。缓解。急性精神药物中毒的处理急性精神药物中毒的处理n立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用n尽快抢救，分秒必争。对惊厥、休克、呼吸抑尽快抢救，分秒必争。对惊厥、休克、呼吸抑制、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救制、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。生命。n尽快使用较为有效的解毒剂尽快使用较为有效的解毒剂n边抢救，边诊断边抢救，边诊断n 促进毒物排泄促进毒物排泄n 催吐：适用于症状较轻，且无昏迷、惊

20、厥的患者催吐：适用于症状较轻，且无昏迷、惊厥的患者n 洗胃：温盐水洗胃：温盐水(38)38)n 导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁2020-30g30g；或活性炭或活性炭4-4-5g5g加水加水250250-300ml300ml经胃管灌入。经胃管灌入。n 利尿：无尿时液体应限制在利尿：无尿时液体应限制在800ml800ml以内以内n 解毒剂：纳洛酮，解毒剂：纳洛酮，0.4-0.8mg,I.V0.4-0.8mg,I.V。BZ BZ中毒：氟马西尼中毒：氟马西尼0.1-0.2mg,I.V0.1-0.2mg,I.V TCA TCA、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯

21、的明。、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。n 维持生命体征维持生命体征:最主要的是保持正常的呼吸，心率最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保持水、电解质和酸碱平衡，注意和血压，同时要保持水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。血钾的变化。n意识障碍意识障碍 昏迷时纳络酮静推或静脉滴注昏迷时纳络酮静推或静脉滴注n休克休克:多巴胺，间羟胺，多巴胺，间羟胺，NENEn心律失常心律失常n心搏骤停心搏骤停n脑水肿脑水肿n抽搐：安定静推或氯硝安定抽搐：安定静推或氯硝安定14mg14mg肌肉注射肌肉注射n低钾低钾n预防反跳预防反跳提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal