精神科急症与处理课件.ppt

1、第一页，编辑于星期四：点 十六分。精神科急症与处理精神科急症与处理精神科急症与处理第一页，编辑精神科急诊精神科急诊 概述概述n研究精神病患者突然发病研究精神病患者突然发病n原有疾病出现急剧变化原有疾病出现急剧变化,症状或行为可能危及自症状或行为可能危及自身或他人的安全身或他人的安全n躯体情况处于危机状态躯体情况处于危机状态n遭遇重大灾难或生活事件量出现心理危机或存遭遇重大灾难或生活事件量出现心理危机或存在严重的自伤、自杀倾向在严重的自伤、自杀倾向n必须采取迅速有效的紧急治疗措施必须采取迅速有效的紧急治疗措施,防止病情恶防止病情恶化化,解除患者痛苦解除患者痛苦,挽救患者生命的临床医学科挽救患者生

2、命的临床医学科学学第二页，编辑于星期四：点 十六分。精神科急诊 概述 研究精神病患者突精神科急诊精神科急诊 概述概述n处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理论基础及临床功底，还需要掌握精神科专论基础及临床功底，还需要掌握精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科医生提科特殊的处理方式，这就对精神科医生提出了更高的要求。出了更高的要求。第三页，编辑于星期四：点 十六分。精神科急诊 概述处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理论基础精神科急诊精神科急诊 工作步骤工作步骤n五步：五步：接诊接诊 评估评估 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 安排安排 第四页，编辑于星期四

3、：点 十六分。精神科急诊 工作步骤五步：第四页，编辑于星期四：点评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则快快速；速；恰恰如如其其分；分；病病史、史、躯躯体体检检查、查、实实验验室室检检查、查、精精神神检检查查 n 精精神神检检查查灵灵活、活、重重点点突突出、出、注注意意观观察察 重重点：点：既既往往精精神神病病史；史；人人格格特特点；点；首首发发或或复复发；发；既既往往及及 急急诊诊前前用用药；药；起起病病缓缓急；急；有有无无意意识识障障碍；碍；有有无无酒酒药药依依赖；赖；有有无无精精神神病病性性症症状；状；有有无无自自知知力；力；暴暴力力肇肇事事肇肇祸、祸、自自杀杀自自伤伤风风险险度；度；有

4、有无无心心理理社社会会因因素素及及在在发发病病中中的的作作用用等；等；n 诊诊断、断、鉴鉴别别诊诊断断主主要要症症状状和和综综合合征；征；（或或初初步步疾疾病病学）学）先先对对症，症，观观察察后后能能诊诊断断者者再再疾疾病病学学诊诊断；断；第五页，编辑于星期四：点 十六分。评估、诊断和处理原则评估快速；恰如其分；病史、躯体检查、评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则初初步步治治疗疗（紧紧急急处处置）置）初初步步诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断之之后；后；少少数数在在检检查查中中（前）前）即即初初步步处处理理（约约束）束）等，等，包包括：括：药药物物治治疗疗 危危机机干干预预 其其它它 营营养养支

5、支持，持，等等纠纠正正水、水、电电解解质质紊紊乱乱n安安排排急急诊诊入入院：院：如如有有暴暴力力攻攻击击行行为为和和肇肇事事肇肇祸、祸、自自伤伤自自杀杀危危险险者。者。其其他他依依据据患患者者的的躯躯体体条条件、件、家家属属照照顾顾能能力、力、合合作作程程度、度、经经济济等等安安排排回回家、家、门门诊、诊、转转诊诊治治疗。疗。n注注意意事事项：项：确确保保自自身身他他人人安安全；全；处处理理好好法法律律问问题题（安安全全保保密密性性原原则则不不能能凌凌驾驾于于自自伤伤或或伤伤害害他他人人威威胁胁之之上）上）；器器质质性性疾疾病病尤尤要要积积极极处处置置（包包括括协协助）助）；交交待待好好病病情

6、情等。等。第六页，编辑于星期四：点 十六分。评估、诊断和处理原则治疗初步治疗（紧急处置）第六页，编常见紧急状态常见紧急状态一、谵妄状态一、谵妄状态 n典型表现典型表现 意识障碍（昼轻夜重）意识障碍（昼轻夜重）精神运动性兴奋精神运动性兴奋 感知觉障碍感知觉障碍 n发病原因发病原因 躯体疾病、各种感染、中毒及急性脑器质性疾病躯体疾病、各种感染、中毒及急性脑器质性疾病 精神活性物质戒断精神活性物质戒断 急性躁狂患者如发展到严重阶段也可见短时的意识障碍（谵妄性躁狂）急性躁狂患者如发展到严重阶段也可见短时的意识障碍（谵妄性躁狂）n 处理处理n病因治疗病因治疗n支持治疗和对症治疗支持治疗和对症治疗n控制兴

7、奋躁动控制兴奋躁动 第七页，编辑于星期四：点 十六分。常见紧急状态 一、谵妄状态 第七页，编辑于星期四：点常见紧急状态常见紧急状态二、自杀自伤二、自杀自伤n 19741974年美国年美国NIMHNIMH将自杀行为分为将自杀行为分为n 自杀企图、自杀未遂、自杀死亡自杀企图、自杀未遂、自杀死亡 n 我国约为每年我国约为每年8.58.5人人/10/10万人万人n 精神病是主要的原因精神病是主要的原因n 国外最多见的于自杀有关的精神障碍为国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和人格障抑郁症、物质滥用和人格障碍碍(50%(50%70%70%的的边缘性人格障碍边缘性人格障碍患者有过冲动性的自伤

8、、自杀患者有过冲动性的自伤、自杀行为；行为；8 810%10%的患者自杀成功）的患者自杀成功）第八页，编辑于星期四：点 十六分。常见紧急状态二、自杀自伤第八页，编辑于星期四：点 十六分。二、自杀自伤二、自杀自伤n精神分裂症精神分裂症 精神病性症状支配：精神病性症状支配：命令性幻听命令性幻听、被害妄想、影响妄想、被害妄想、影响妄想 精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁n抑郁症及抑郁状态抑郁症及抑郁状态 抑郁症：自杀是此病患者的最严重最危险的症状抑郁症：自杀是此病患者的最严重最危险的症状 心境恶劣心境恶劣n药源性抑郁药源性抑郁 抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态 n物

9、质滥用物质滥用n人格障碍、癔症人格障碍、癔症边缘性人格障碍边缘性人格障碍 第九页，编辑于星期四：点 十六分。二、自杀自伤精神分裂症第九页，编辑于星期四：点 二、自杀自伤二、自杀自伤第十页，编辑于星期四：点 十六分。自伤的处理 二、自杀自伤第十页，编辑于星期四：点 三三、急性幻觉妄想状态、急性幻觉妄想状态第十一页，编辑于星期四：点 十六分。常见症状，以幻听和幻视最多见 三、急性幻觉妄想状态三三、急性幻觉妄想状态、急性幻觉妄想状态第十二页，编辑于星期四：点 十六分。酒中毒性幻觉症 三、急性幻觉妄想状态第十二页，编辑三三、急性幻觉妄想状态、急性幻觉妄想状态第十三页，编辑于星期四：点 十六分。急诊原因

10、多是因为妄想所致的行为异常 三、急性幻觉妄想四四、兴奋状态、兴奋状态表现表现:第十四页，编辑于星期四：点 十六分。四、兴奋状态指整个精神活动增强，它涉及知觉、思维、情感和意志四四、兴奋状态、兴奋状态处理处理1、控制兴奋、控制兴奋苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物抗精神病药物抗精神病药物无抽搐电休克（无抽搐电休克（MECT）治疗）治疗2、对症及支持治疗、对症及支持治疗第十五页，编辑于星期四：点 十六分。四、兴奋状态处理第十五页，编辑于星期四：点 十六分。五五、木僵状态、木僵状态第十六页，编辑于星期四：点 十六分。是僵状态时患者的动作、语言明显减少、迟钝 五、木僵状五五、木僵状态、木僵状态 紧张性木僵：

11、见于精神分裂症紧张型。患者意识清晰，紧张性木僵：见于精神分裂症紧张型。患者意识清晰，事后能回忆。事后能回忆。心因性木僵：在急速而强烈的精神创伤后产生的应激状心因性木僵：在急速而强烈的精神创伤后产生的应激状态。伴有自主神经功能失调的症状，如心跳加快、面色态。伴有自主神经功能失调的症状，如心跳加快、面色苍白、出汗等。有时有轻度的意识障碍，木僵消失后不苍白、出汗等。有时有轻度的意识障碍，木僵消失后不能完全回忆。能完全回忆。抑郁性木僵：急性或严重抑郁引起。患者缺乏任何行动抑郁性木僵：急性或严重抑郁引起。患者缺乏任何行动和要求，肌张力多正常。情感活动和内心体验相互协调。和要求，肌张力多正常。情感活动和内

12、心体验相互协调。器质性木僵：见于严重的急性脑器质性疾病。除不语、器质性木僵：见于严重的急性脑器质性疾病。除不语、不动、呼之不应、推之不动外，常有肌张力增高、病不动、呼之不应、推之不动外，常有肌张力增高、病理反射和大小便失禁，以及不同程度的意识障碍和智理反射和大小便失禁，以及不同程度的意识障碍和智能障碍。能障碍。第十七页，编辑于星期四：点 十六分。五、木僵状态紧张性木僵：见于精神分裂症紧张型。患者意识清晰，五五、木僵状态、木僵状态第十八页，编辑于星期四：点 十六分。处理 五、木僵状态第十八页，编辑于星期四：点 十六 五五、木僵状态、木僵状态第十九页，编辑于星期四：点 十六分。处理 五、木僵状态第

13、十九页，编辑于星期四：点 十六六六、缄默状态、缄默状态表现及处理：表现及处理：第二十页，编辑于星期四：点 十六分。六、缄默状态是患者在意识清晰状态下出现缄默不语。七七、惊恐状态、惊恐状态第二十一页，编辑于星期四：点 十六分。患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到第二十二页，编辑于星期四：点 十六分。惊恐发作处理第二十二页，编辑于星期四：点 十六分。药物所致运动障碍药物所致运动障碍第二十三页，编辑于星期四：点 十六分。药物所致运动障碍 一、急性肌张力障碍第二十三页，编辑 药物所致运动障碍药物所致运动障碍第二十四页，编辑于星期四：点 十六分。二、静坐不能 药物所致运动障碍第二

14、十四页，编辑于星期 药物所致运动障碍药物所致运动障碍第二十五页，编辑于星期四：点 十六分。三、药源性帕金森综合征 药物所致运动障碍第二十五页，n 噎食早期噎食早期 病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。和腹内压促使咽部食物排出。n 窒息早期窒息早期 食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人侧卧位食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引

15、吐；或置病人侧卧位，头低，头低4545角，用手拍击胸背；或将病人双脚朝上提起，头朝角，用手拍击胸背；或将病人双脚朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。下，还可以用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。n 窒息状态窒息状态 若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗

16、针头迅速在环状软骨下方状软骨下方12cm12cm处刺入气管，做暂时初步处理，同时作好气处刺入气管，做暂时初步处理，同时作好气管切开准备。管切开准备。药物所致运动障碍药物所致运动障碍第二十六页，编辑于星期四：点 十六分。噎食早期 病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食第二十七页，编辑于星期四：点 十六分。第二十七页，编辑于星期四：点 十六分。药物所致运动障碍药物所致运动障碍表现及处理：表现及处理：表现为舌、表现为舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，或舞蹈性手足徐唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，或舞蹈性手足徐动症样运动。动症样运动。第二十八页，编辑于星期四：点 十六分。

17、药物所致运动障碍五、迟发性运动障碍是一种由抗精神病药物诱发n 三环类、三环类、SSRISSRI、单胺氧化酶抑制剂较多见、单胺氧化酶抑制剂较多见n 5-HT5-HT功能亢进所引起的一组症状和体征表现为功能亢进所引起的一组症状和体征表现为J J精精神状态改变、神经肌肉功能异常、职务神经功能亢神状态改变、神经肌肉功能异常、职务神经功能亢进三联征进三联征,包括激越、焦虑、包括激越、焦虑、轻躁狂轻躁狂、意识模糊意识模糊、昏、昏睡、睡、大汗大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速心动过速、共济失调共济失调、反射亢进、肌肉强直、反射亢进、肌肉强直、肌阵肌阵挛挛、震颤

18、、震颤、寒战寒战、静坐不能静坐不能、牙关紧闭等。、牙关紧闭等。药物所致运动障碍药物所致运动障碍第二十九页，编辑于星期四：点 十六分。六、5-H T 综合征 药物所致运动障碍第二十九页，编辑于星n 必须停用必须停用5-HT5-HT能药物，同时停用可能影响中枢系统能药物，同时停用可能影响中枢系统的药物。的药物。n 一般在一般在24H24H缓解缓解n 对症支持；病情严重者还需要复苏术（降温，机械对症支持；病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，抗惊厥药，抗高血压药）。通气，抗惊厥药，抗高血压药）。n 5-HT5-HT1A1A受体阻滞剂（美西麦角：受体阻滞剂（美西麦角：2-6mg2-6mg，最高剂量，

19、最高剂量6mg/d6mg/d；赛庚啶：起始剂量；赛庚啶：起始剂量4-8mg4-8mg，以后每，以后每2-42-4小时小时4mg 4mg，总量为，总量为0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d；氯丙嗪、奥氮平）；氯丙嗪、奥氮平）第三十页，编辑于星期四：点 十六分。处理：六、5-H T 综合征第三十页，编辑于星期四：点 十六分。药物所致运动障碍药物所致运动障碍第三十一页，编辑于星期四：点 十六分。七、恶性综合征（n e u r o l e p t i c ma l i g n a nn抗精神病药物、三环类抗抑郁药、抗精神病药物、三环类抗抑郁药、SSRI虽然不虽然不会成瘾，但如果长期应用后骤停或撤药

20、过快也会成瘾，但如果长期应用后骤停或撤药过快也可发生撤药反应。可发生撤药反应。n氯氮平药理机制复杂，抗胆碱能作用较强，出氯氮平药理机制复杂，抗胆碱能作用较强，出现撤药反应的机率极高，且撤药反应症状繁多现撤药反应的机率极高，且撤药反应症状繁多而严重。而严重。药物所致运动障碍药物所致运动障碍第三十二页，编辑于星期四：点 十六分。八、撤药综合征 药物所致运动障碍第三十二页，编辑于星期n 临床表现临床表现n 躯体症状，几乎所有的患者均存在不同程度的躯体症状。躯体症状，几乎所有的患者均存在不同程度的躯体症状。n 根据出现频率的高低依次为：根据出现频率的高低依次为：失眠失眠、厌食、厌食、坐立不安坐立不安、

21、行行为紊乱为紊乱、心率加快心率加快、脸红、脸红、出汗出汗、恶心、呕吐恶心、呕吐、头痛、头痛、腹泻。腹泻。n 个别出现个别出现震颤震颤、癫痫发作癫痫发作、高血压高血压等。等。n 个案报道还有缄默、关节痛、频繁呃逆、排尿困难、流感个案报道还有缄默、关节痛、频繁呃逆、排尿困难、流感样症状、样症状、四肢及颈部肌张力异常四肢及颈部肌张力异常、运动障碍运动障碍、醉酒步态和醉酒步态和不能行走不能行走等。等。第三十三页，编辑于星期四：点 十六分。临床表现八、撤药综合征第三十三页，编辑于星期四：点 十六分。n 精神病性症状：出现率为精神病性症状：出现率为8080，大多为消失的精神症状大多为消失的精神症状重现。病

22、情恶化，有的还出现新的精神症状，故有重现。病情恶化，有的还出现新的精神症状，故有“超超敏性精神病敏性精神病”之称。之称。n 意识障碍：出现率为意识障碍：出现率为1010 表现为表现为定向障碍定向障碍，言语零乱言语零乱，片断的幻觉、妄想片断的幻觉、妄想，行行为紊乱为紊乱，并有，并有昼轻夜重昼轻夜重的特点，大多呈的特点，大多呈谵妄状态谵妄状态。n 情感症状约占情感症状约占2 23 3，表现兴奋话多，情绪易激惹、，表现兴奋话多，情绪易激惹、冲动、焦虑、抑郁等。冲动、焦虑、抑郁等。第三十四页，编辑于星期四：点 十六分。精神病性症状：出现率为8 0，大多为消失的精神症状重现。病情n氯氮平撤药反应的发生时

23、间大多在第氯氮平撤药反应的发生时间大多在第1212天，天，最长最长5 5天天，个别患者迟服几小时便感到烦躁不安，个别患者迟服几小时便感到烦躁不安，有研究报道突然停药几小时就出现胆碱能反跳有研究报道突然停药几小时就出现胆碱能反跳症状。这与氯氮平的药代动力学症状。这与氯氮平的药代动力学(T1/2(T1/2约为约为9h)9h)一致。一致。n高峰期在高峰期在第第1 1周周，继之逐渐减弱，可自然恢复，继之逐渐减弱，可自然恢复，有有自限性自限性。n一般在停药一般在停药2 2周周内消失，较少超过内消失，较少超过3 3周，但原来周，但原来精神病性症状的重现大多需要治疗才能控制。精神病性症状的重现大多需要治疗才

24、能控制。第三十五页，编辑于星期四：点 十六分。氯氮平撤药反应的发生时间大多在第1 2 天，最长5 天，个别患者n 氯氮平的撤药反应发生频率高，症状多样而严重，氯氮平的撤药反应发生频率高，症状多样而严重，我们应尽可能避免撤药反应的发生。我们应尽可能避免撤药反应的发生。n 在临床工作中如需要换药应逐渐减量，并尽早加用另在临床工作中如需要换药应逐渐减量，并尽早加用另一种抗精神病药，同时可合用一种抗精神病药，同时可合用抗胆碱药抗胆碱药；n 如撤除长期使用的氯氮平时，应缓慢减量（如撤除长期使用的氯氮平时，应缓慢减量（25-25-50 50 mg/weekmg/week）至至1212.525mg525mg

25、d d后方可停药；医嘱患者及后方可停药；医嘱患者及其家属不能擅自减药和停用氯氮平，还应告诉撤药反应其家属不能擅自减药和停用氯氮平，还应告诉撤药反应不是成瘾或依赖。不是成瘾或依赖。第三十六页，编辑于星期四：点 十六分。氯氮平的撤药反应发生频率高，症状多样而严重，我们应尽可能避免n 处理：一旦出现撤药反应，对于轻者可按既定的治疗处理：一旦出现撤药反应，对于轻者可按既定的治疗方案用药，重者则必须重新使用氯氮平，并方案用药，重者则必须重新使用氯氮平，并加用抗胆加用抗胆碱能药物碱能药物，加强支持性治疗。，加强支持性治疗。n 继续使用氯氮平则在继续使用氯氮平则在1 13 3周后症状逐渐消失，尤其是停周后症

26、状逐渐消失，尤其是停药后的谵妄，在续用小剂量氯氮平后迅速缓解。药后的谵妄，在续用小剂量氯氮平后迅速缓解。第三十七页，编辑于星期四：点 十六分。处理：一旦出现撤药反应，对于轻者可按既定的治疗方案用药，重者急性精神药物中毒的处理急性精神药物中毒的处理n立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用n尽快抢救，分秒必争。对惊厥、休克、呼吸抑制尽快抢救，分秒必争。对惊厥、休克、呼吸抑制、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。n尽快使用较为有效的解毒剂尽快使用较为有效的解毒剂n边抢救，边诊断边抢救，边诊断第三十八页，编辑于星

27、期四：点 十六分。急性精神药物中毒的处理治疗原则第三十八页，编辑于星期四：点 n 促进毒物排泄促进毒物排泄n 催吐：适用于症状较轻，且无昏迷、惊厥的患者催吐：适用于症状较轻，且无昏迷、惊厥的患者n 洗胃：温盐水洗胃：温盐水(38)38)n 导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁2020-30g30g；或活性；或活性炭炭4-4-5g5g加水加水250250-300ml300ml经胃管灌入。经胃管灌入。n 利尿：无尿时液体应限制在利尿：无尿时液体应限制在800ml800ml以内以内n 解毒剂：纳洛酮，解毒剂：纳洛酮，0.4-0.8mg,I.V0.4-0.8mg,I

28、.V。BZ BZ中毒：氟马西尼中毒：氟马西尼0.1-0.2mg,I.V0.1-0.2mg,I.V TCA TCA、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。n 维持生命体征维持生命体征:最主要的是保持正常的呼吸，心率和血最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保持水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变压，同时要保持水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。化。第三十九页，编辑于星期四：点 十六分。抢救措施第三十九页，编辑于星期四：点 十六分。n意识障碍意识障碍 昏迷时纳络酮静推或静脉滴注昏迷时纳络酮静推或静脉滴注n休克休克:多巴胺，间羟胺，多巴胺，间羟胺，NEN

29、En心律失常心律失常n心搏骤停心搏骤停n 脑水肿脑水肿n抽搐：安定静推或氯硝安定抽搐：安定静推或氯硝安定14mg14mg肌肉注射肌肉注射n低钾低钾n预防反跳预防反跳第四十页，编辑于星期四：点 十六分。对症治疗第四十页，编辑于星期四：点 十六分。第四十一页，编辑于星期四：点 十六分。谢谢大家！第四十一页，编辑于星期四：点 十六分。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第四十二页，编辑于星期四：点 十六分。人有了知识，就会具备各种分析能力，第四十二页，编辑于星期四：