科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛培训课件.ppt

1、科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛（优选）科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛（优选）科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛患者术前最关心什么？手术效果手术效果康复程度康复程度手术疼痛手术疼痛治疗专业度治疗专业度Warfield CA,et al.Anesthesiology 1995;83:1090-1094目前术后镇痛不足现象普遍不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)82%患者在手术后2周存在术后疼痛其中86%为中到极重度疼痛Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40骨科术后疼痛特点和镇痛需求疼痛强度大，8-10分局部炎症反

2、应强烈，可加重疼痛术需进行早期功能锻炼，希望能控制运动性疼痛强效镇痛能有效对抗炎症反应促进早期功能锻炼，控制运动性疼痛2阿片类药物能否完全满足骨科术后镇痛目标呢？术后应用阿片类药物药引发不良反应Wheeler M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注阿片类不良反应延长患者住院时间Adapted from Wheeler M et al.The Journal of Pain.2002;3:16

3、0.尿潴留恶心呕吐芬太尼二氢吗啡酮哌替定吗啡舒芬太尼丁丙诺啡11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%患者不良反应发生率(%)阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率阿片类相关不良反应所增加花费(美元)骨科阿片类相关不良反应延长住院时间(h)骨科Oderda GM,et al.Ann Pharmacother.2007 Mar;41(3):400-406阿片类不良反应延长患者住院时间增加医疗费用N=40,368P0.05）H.Powell et.al.Comparison of intramuscular

4、ketorolac and morphine in pain control.after laparotomy.Anaesthesia.1990,4:538-542.一项一项RCT研究，入选研究，入选80患者例，比较肌注患者例，比较肌注30mg酮咯酸与酮咯酸与10mg吗啡镇痛疗效吗啡镇痛疗效2022-10-2114快速起效，作用持久起效时间(min)作用维持时间(h)强阿片类吗啡数分钟23芬太尼10.51杜冷丁1023弱阿片类强痛定1036曲马多91123NSAIDs酮咯酸16与阿片类药物比较麻醉药品临床使用与规范化培训促进早期功能锻炼，控制运动性疼痛强力镇痛：30mgIM与10mg吗啡相当治

5、疗方案、剂量、途径及用药时间个体化2008(1):78-81British Journal of Anaesthesia 88(2):227-33(2002)Warfield CA,et al.P组：生理盐水+吗啡（2mg）Hp(+)者应采取清除Hp治疗Wheeler M,et al.成年人（18-50岁），n=39，RCTMoreland LW et al.VAS量表得分（P0.酮咯酸是NSAIDs镇痛效果最强的药物2、有出血倾向、止血不完全麻醉药品临床使用与规范化培训显著增加术后关节活动范围酮咯酸用于小儿骨折手术安全性高其中86%为中到极重度疼痛J Am Geriatr Soc.酮咯酸是N

6、SAIDs镇痛效果最强的药物相对效力（与阿司匹林比较）2022-10-2116酮咯酸在骨科应用1.中小手术后单独止痛2.大手术后联合阿片类镇痛，节俭阿片3.PCA停用后，残留痛之短期/临时镇痛4.抗炎建议：临床连续使用不超过5天。科多科多：创伤疼痛治疗优选药物：创伤疼痛治疗优选药物骨科用药中，骨科用药中，酮咯酸等酮咯酸等NSAID在止在止痛治疗方面非常重要痛治疗方面非常重要在外周受伤在外周受伤部位，部位，酮咯酸等酮咯酸等NSAIDs通过抑制环氧化酶通过抑制环氧化酶合成酶而产生镇痛效果，亦可通过作用于合成酶而产生镇痛效果，亦可通过作用于中枢神经系统而发挥作用中枢神经系统而发挥作用布朗布朗 主编，

7、王学谦主编，王学谦 主译，创伤骨科学，主译，创伤骨科学，2007，p147术后镇痛新模式、新理念 骨科常见疼痛的处理专家建议指出术后镇痛原则为 多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛 发挥镇痛协同或相加 作用 降低单一用药的剂量 和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗 治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化 最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛 个体化镇痛邱贵兴等,中华骨科杂志.2008(1):78-81酮咯酸用于治疗轻中度疼痛单独治疗中重度疼痛协同治疗中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28

8、(1):78-81 3麻醉药品临床使用与规范化培训诊断VAS治疗重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受需用镇痛药物严重干扰睡眠，伴自住神经紊乱或被动体位7-10强阿片类：吗啡、芬太尼+酮咯酸多模式镇痛1.酮咯酸与阿片类协同作用，增强镇痛效果2.减少阿片类剂量及不良反应（恶心、呕吐、便秘等）3.减少术后炎症反应中度疼痛疼痛明显需用镇痛药物干扰睡眠4-6弱阿片类：可待因、曲马多+酮咯酸轻度疼痛疼痛可忍受睡眠无干扰1-3酮咯酸单独用药1.酮咯酸有解热镇痛与抗炎作用2.对胆绞痛、肾绞痛、头痛、牙痛、肌肉痛和关节痛均有效3.对炎症性疼痛疗效最佳20酮咯酸等酮咯酸等NSAIDsNSAIDs是风湿性疾病治疗中最有用武器

9、之一是风湿性疾病治疗中最有用武器之一 NSAIDs that would be most useful for those interested in treating rheumatic disease NSAIDs是风湿性疾病治疗中是风湿性疾病治疗中最有用武器最有用武器之一之一1 11.Arthritis&Rheumatism 2008;pp 1058-1073治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用NSAIDs。2美国疼痛学会2.Simon LS,et al.(2002)Clinical Guideline No.2.American Pain Society.美国风湿病协会美国

10、风湿病协会酮咯酸用于小儿骨折手术安全性高 回顾性研究，回顾性研究，n=52n=52未用酮咯酸未用酮咯酸 n=221n=221，酮咯酸，酮咯酸(n=169)(n=169)，0.5-1mg/kg(0.5-1mg/kg(负荷量，最大负荷量，最大30mg),30mg),维持量维持量0.5mg/kg/6h0.5mg/kg/6h肱骨肱骨髁骨髁骨前臂前臂股骨股骨胫骨胫骨踝踝两组之间不良反应无差异；且酮咯酸对延迟愈合无影响。两组之间不良反应无差异；且酮咯酸对延迟愈合无影响。J Pediatr Orthop 2010;30:655658)酮咯酸、吗啡、罗哌卡因关节内给药用于关节镜下前交叉韧带再造术 成年人（成年

11、人（18-5018-50岁），岁），n=39n=39，RCTRCT RMRM组：组：n=13n=13；0.25%0.25%罗哌卡因罗哌卡因+0.2mg/ml+0.2mg/ml吗啡吗啡 RMKRMK组：组：n=12n=12；0.25%0.25%罗哌卡因罗哌卡因+0.2mg/ml+0.2mg/ml吗啡吗啡+1mg/ml+1mg/ml酮咯酸酮咯酸 P P组：生理盐水组：生理盐水+吗啡（吗啡（2mg2mg）4 4，1616，24h24h三组镇痛效果无差异三组镇痛效果无差异Anesth Analg 2005;101:5738RMKRMK组满意度更佳组满意度更佳三组吗啡用量23 20 mg8 8mg46

12、21mg酮咯酸、吗啡、罗哌卡因关节内给药用于关节镜下前交叉韧带再造术结论：酮咯酸、吗啡、罗哌卡因联用关节腔内给药疼痛控制效果优于吗啡联合罗哌卡因；且可明显减少吗啡用药剂量。Anesth Analg 2005;101:5738酮咯酸止痛持续时间优于丙帕他莫IV酮咯酸治疗髋/膝关节置换术后疼痛Anesth.Analg.,Jun 2001;92:1569-15752022-10-2125酮咯酸降低吗啡用量60%，减少吗啡副作用吗啡用量n=1003，P=0.00001Cepeda,M.S.et al.Comparison of morphine,ketorolac,and their combinat

13、ion for postoperative pain:results from a large,randomized,double-blind trial.Anesthesiology.2005.103(6):1225-1232mg吗啡副作用发生率%2022-10-2126磷酯酶磷酯酶A2A2环氧合酶环氧合酶(COX)(COX)前列腺素前列腺素炎症、疼痛、发热炎症、疼痛、发热科多消炎、镇痛、退热药理机制科多消炎、镇痛、退热药理机制2 2、3 3细胞膜磷脂细胞膜磷脂科多科多等等NSAIDsNSAIDs花生四烯酸花生四烯酸2.药理学药理学江明性主编江明性主编,人民卫生出版社人民卫生出版社,2000

14、,20003.Inflammopharmacol(2009)17:275342消炎、镇痛、退热消炎、镇痛、退热科多推荐用法阿片类相关不良反应延长住院时间(h)邱贵兴等,中华骨科杂志.酮咯酸止痛持续时间优于丙帕他莫麻醉药品临床使用与规范化培训和丙璜舒联用能降低酮咯酸清除率，并明显增加了酮咯酸血浆浓度水平，禁与丙璜舒联合应用突然中断使用可出现戒断综合征n=221，酮咯酸(n=169)，0.Simon LS,et al.在上市后报告中，在双氯芬酸治疗任何阶段都有可能发生药物诱导的肝毒性。严重干扰睡眠，伴自住神经紊乱或被动体位疼痛强度大，8-10分酮咯酸等NSAIDs是风湿性疾病治疗中最有用武器之一患

15、者不良反应发生率(%)双氯芬酸引起的血栓发生率与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布）相似使用双氯芬酸治疗时可能会出现一项或多项肝功能测试指标升高，几乎所有转氨酶升高都会在患者有症状前出现。骨科用药中，酮咯酸等NSAID在止痛治疗方面非常重要在外周受伤部位，酮咯酸等NSAIDs通过抑制环氧化酶合成酶而产生镇痛效果，亦可通过作用于中枢神经系统而发挥作用治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用NSAIDs。骨科常见疼痛的处理专家建议指出术后镇痛原则为成年人（18-50岁），n=39，RCTPCA停用后，残留痛之短期/临时镇痛Arthritis&Rheumatism 2008;pp

16、1058-1073和ACEI抑制剂联用有增加肾功能损伤可能性药物相互反应231和丙璜舒联用能降低酮咯酸清除率，并明显增加了酮咯酸血浆浓度水平，禁与丙璜舒联合应用与神经系统药物（氟西汀、替沃噻吨、阿普唑仑）联用，有产生幻觉可能性科多TM产品说明书禁忌症1、活动性消化性溃疡、胃肠道出血或穿孔2、有NSAIDs过敏史，禁与其他NSAIDs并用3、禁与杜冷丁、异丙嗪或安泰乐于注射器内混合科多产品说明书1、肾功能损伤2、有出血倾向、止血不完全3、临产、分娩妇女4、重度心力衰竭绝对禁忌症相对禁忌症酮咯酸用于成人安全性好酮咯酸与酮洛芬、双氯芬酸在增加术后出血、胃肠道出血、急性肾衰、过敏等不良反应发生率总计1

17、.38%；且三药之间无统计学差异British Journal of Anaesthesia 88(2):227-33(2002)欧洲欧洲8 8个国家，个国家，4545家医院，多中心研究。家医院，多中心研究。1818岁以上成年人大型术后镇痛，岁以上成年人大型术后镇痛，N=11302N=11302英国国家处方中心提示英国国家处方中心提示:双氯芬酸和昔布类双氯芬酸和昔布类CV风险相似风险相似6http:/www.npc.co.uk/ebt/merec/pain/musculo/resources/merec_monthly_no02.pdf双氯芬酸引起的血栓发生率与选择性双氯芬酸引起的血栓发生率与

18、选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂（如塞来如塞来昔布、罗非昔布昔布、罗非昔布）相似相似FDA 2009年年9月警告月警告:双氯芬酸可导致严重肝脏功能衰竭双氯芬酸可导致严重肝脏功能衰竭 使用双氯芬酸治疗时可能会出现一项或多项肝功能测试指标升高，几乎所有转氨酶升高都会在患者有症状前出现。在上市后报告中，在双氯芬酸治疗任何阶段都有可能发生药物诱导的肝毒性。FDA 2009年年12月警告月警告:双氯芬酸可导致严重肝脏功能衰竭双氯芬酸可导致严重肝脏功能衰竭在上市后研究报告中发现使用双氯芬酸患者在第一个月或其他时间出在上市后研究报告中发现使用双氯芬酸患者在第一个月或其他时间出现药物性肝毒性现药物性肝毒

19、性,发现若干例肝脏坏死、爆发性黄疸性肝炎和肝功能衰发现若干例肝脏坏死、爆发性黄疸性肝炎和肝功能衰竭竭,其中一部分病例导致死亡或肝脏移植手术其中一部分病例导致死亡或肝脏移植手术.两类患者推荐加用胃黏膜保护剂美国老年病学会需NSAIDs治疗的老年患者，应使用NSAIDs+胃粘膜保护剂。1胃肠道高风险患者，应使用NSAIDs+胃粘膜保护剂。2-3美国风湿病学会欧洲风湿病防治联盟1.AGS Panel on Persisons Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc.2002;50suppl:S205-S224.2.Arthritis Rheum.2000 Sep

20、;43(9):1905-15.3.Joumal of Pain and Symptom Management.Vol.23 No.4S April 2002.eularthe european league against rheumatism中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81肌肉or静脉注射米索前列醇Anesth Analg 2005;101:5738麻醉药品临床使用与规范化培训在上市后报告中，在双氯芬酸治疗任何阶段都有可能发生药物诱导的肝毒性。显著增加术后关节活动范围治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用NSAIDs。2mg/ml吗啡+1mg/m

21、l酮咯酸严重干扰睡眠，伴自住神经紊乱或被动体位麻醉药品临床使用与规范化管理培训突然中断使用可出现戒断综合征英国国家处方中心提示:双氯芬酸和昔布类CV风险相似6且酮咯酸对延迟愈合无影响。2007 Mar;41(3):400-406科多：创伤疼痛治疗优选药物n=1003，P=0.FDA 2009年9月警告:双氯芬酸可导致严重肝脏功能衰竭1、活动性消化性溃疡、胃肠道出血或穿孔4，16，24h三组镇痛效果无差异科多消炎、镇痛、退热药理机制2、3科多科多满足骨科术后镇痛需求满足骨科术后镇痛需求起效快，持续镇痛起效快，持续镇痛68h68h强力消炎镇痛，镇痛疗效媲美吗啡强力消炎镇痛，镇痛疗效媲美吗啡抑制术后炎性反应抑制术后炎性反应有效降低术后运动性疼痛有效降低术后运动性疼痛显著增加术后关节活动范围显著增加术后关节活动范围与阿片协同镇痛，增加镇痛疗效与阿片协同镇痛，增加镇痛疗效降低阿片类用量及副作用降低阿片类用量及副作用儿童可用儿童可用